Infarkt myokardu u starších pacientů

Akutní infarkt myokardu je závažné onemocnění bezprostředně ohrožující život. Pro nemocné staršího věku platí, že kromě srdečního selhání v úvodu hospitalizace je právě biologický věk jedním z nejnepříznivějších faktorů mortality a že na možnostech a komplexnosti léčby závisí i další osud pacienta včetně jeho případné doživotní invalidizace. Autoři diskutují rozdíly mezi populacemi starších a mladších nemocných s akutním infarktem myokardu s ohledem na rizikové faktory i volbu terapeutického postupu a uvádějí praktické zkušenosti ze svého pracoviště.

Klíčová slova:
akutní infarkt myokardu, starší pacienti, koronární jednotka, srdeční selhání

Úvod

Infarkt myokardu (IM) je jednou z forem akutní ischemické choroby srdeční (ICHS) a přes veškeré pokroky moderní medicíny je právě ischemické onemocnění srdce stále nejčastější příčinou úmrtí v souhrnné populaci [1].

V posledních letech je obecně patrný klesající trend incidence onemocnění kardiovaskulárního systému a s ním spojených závažných akutních komplikací. V naší republice je tento pokles patrný od 90. let minulého století [2]. Budeme-li se dále věnovat jen IM, můžeme vysledovat jak snížení incidence (v roce 1995 bylo na 100 000 obyvatel hospitalizováno 256 nemocných s touto diagnózou a v roce 2001 a 2002 průměrně jen 223 pacientů), tak pokles délky hospitalizace (v roce 1995 12,6 dní, ve srovnání s rokem 2002, kdy průměrný počet dní strávených na nemocničním lůžku do dimise byl 7,8 dne) a v neposlední řadě i snížení úmrtnosti (hospitalizační letalita byla v roce 2002 nejnižší za posledních 10 let a sice 10,3 pacientů na 100 hospitalizovaných) [3]. Hospitalizační mortalita se v naší republice liší podle jednotlivých regionů i podle toho, zda jsou do konečných čísel zahrnuty jen hospitalizace na odděleních nemocničního typu nebo i hospitalizace na lůžkách oddělení následné a sociální péče (například v Moravskoslezském kraji byla mortalita pacientů s ICHS v roce 2002 17,9 % a kraji Královéhradeckém v témže roce 31,4 % - zde jsou však zahrnuti i zemřelí na odděleních následné a sociální péče) [4,5].

Akutní IM vzniká nejčastěji (ve více než 95 % případů) na podkladě akutní obliterace koronární tepny postižené chronickým aterosklerotickým procesem při tzv. destabilizaci aterosklerotického plátu [1]. Na uzávěru tepny se podílejí i přirozené hemostatické vlastnosti krve se vznikem trombu nad prasklou fibrózní čepičkou plátu (trombotická obliterace). Podle teorií známých z poslední doby, kdy je koronární ateroskleróza mapována pomocí moderních zobrazovacích metod (intravaskulární ultrazvuk, virtuální histologie), se zdá, že dokonce i proces postupného narůstání plátu má podobný mechanizmus a že k rozvoji infarktového ložiska dochází až tehdy, je-li obturován celý lumen tepny [6]. S dalšími příčinami vzniku IM, ať už také na podkladě aterosklerózy (distální embolizace aterosklerotických hmot do tepenné periferie), na podkladě uzávěru odstupu pravé nebo levé koronární tepny při aortální disekci, na základě protrahovaného vazospazmu či snížení průtokové rezervy tepny při postižení její stěny vaskulitidou, se setkáváme poměrně vzácně.

Je tedy nasnadě, že incidence IM, stejně jako aterosklerózy, vzrůstá s věkem, kdy se zvyšuje množství a prohlubuje závažnost rizikových faktorů aterosklerózy, které se nejen sčítají, ale často i násobí. Nejvyšší incidence akutního infarktu myokardu v České republice je ve věkovém rozmezí u mužů i u žen mezi 70-79 lety (graf 1). Horší je i prognóza starších pacientů (graf 2) (opět údaje týkající se naší republiky), a to nejen kvůli difuznějšímu rozsahu a tíži aterosklerotického postižení, ale i vinou přidružených komorbidit, které po překonání akutní fáze prodlužují rekonvalescenci pacienta. I při zprůchodnění postižené tepny je další vývoj stavu pacienta výrazně ovlivněn právě přidruženými komorbiditami.

U pacientů s akutním IM starších 75 let je mortalita za hospitalizace kolem 20 %. Vyloučíme-li nemocné se špatnou vstupní prognózou při závažném akutním srdečním selhání (Killip 3), klesá na cca 6 % [7]. Obecnými faktory špatné prognózy jsou kromě věku (zejména nad 85 let) a akutního srdečního selhání i ejekční frakce LK pod 35 %, renální insuficience, předchozí anamnéza perkutánní koronární intervence a diabetes mellitus [8].

I to je důvod, proč jsme se ve svém sledování věnovali právě starším pacientům. Přestože podle epidemiologické definice začíná stáří již ve věku 60 let (počáteční stáří 60-74 let, pokročilé stáří 75-89 let, krajní stáří nad 90 let) [9], většina velkých klinických studií sledujících starší pacienty zahrnuje až nemocné nad 65 let. Stejně tak jsme se i my ve svém sledování věnovali nemocným starším 65 let.

Významným nepříznivým faktorem pro další vývoj onemocnění je i to, že starší pacienti přicházejí do zdravotnického zařízení později než mladší pacienti a často s méně intenzivně vyjádřenou typickou symptomatologií. V popředí symptomů často stojí jen nově vzniklá dušnost nebo celková únava [10]. Podle některých publikovaných údajů je procento pacientů starších 75 let a přicházejících do nemocničního zařízení až po 6 hod od vzniku prvních obtíží velmi vysoké: blíží se 30 % [11]. Tak se významně prodlužuje čas od vzniku okluze tepny do obnovení průtoku. Tím se zvětšuje i velikost infarktového ložiska a zvyšuje pravděpodobnost rozvoje následných významných komplikací infarktu ať akutních (postižení chlopenního systému, ruptura volné stěny levé komory, kardiogenní šok), nebo chronických (rozvoj chronického srdečního selhání při systolické dysfunkci levé nebo pravé komory) [12].

Dalším významným rozdílem při srovnání mladých a starších pacientů je přítomnost různých rizikových faktorů, případně stejných rizikových faktorů, avšak vyjádřených s různou intenzitou. Mladí postižení (zejména do 45 let) mají statisticky nižší prevalenci arteriální hypertenze, diabetu mellitu i jinak manifestované aterosklerózy (CMP, ICHDK). Naopak převládá intenzivní nikotinizmus (u 92 % nemocných), výrazný civilizační stres (66 %), pozitivní rodinná anamnéza (50 %), vysoké hodnoty celkového cholesterolu, vyšší body mass index a naopak nízké hodnoty HDL (včetně familiární dispozice), prokoagulační stavy (včetně těch vyvolaných užíváním hormonální kontracepce) a excesivní abúzus alkoholu (až u 22 %) [13].

U starších pacientů je častěji, vzhledem k difuznějším aterosklerotickým změnám, angiograficky patrné postižení více věnčitých tepen v rozsáhlejších úsecích. Zatímco u 72 % mladých nemocných je postižena jen 1 koronární tepna, u pacientů starších 75 let se setkáváme se stejným postižením jen cca u 1/3 z nich [14].

Jak jsme již zmínili, je u pacientů staršího věku velice důležitá asociace onemocnění vyplývajících z generalizovaného aterosklerotického postižení, tedy asociace ICHS, ischemické choroby mozku a ICHDK.

Výsledky nedávných studií jsou shrnuty v dokumentu TASC (TransAtlantic inter-Society Consensus) [15], respektive v jeho revizi z roku 2005. Koronarografické vyšetření provedené u pacientů s ICHDK ve stadiu bez klaudikací odhalilo postižení koronárních tepen až v 90 % případů a u 28 % z nich bylo dokonce angiograficky odhaleno závažné onemocnění 3 tepen [16].

Ve studii CHS (Cardiovascular Health Study) [17] byla nízká hodnota kotníkobrachiálního tlakového indexu (ABPI) v těsné korelaci s počtem pacientů postižených IM, syndromem anginy pectoris a městnavým srdečním selháním [18]. U pacientů v symptomatickém stadiu ICHDK bylo významné postižení karotického řečiště zjištěno až u 50 % vyšetřených [19].Analýzou 2 v současné době nejvíce citovaných studií (prospektivní studie autorů Aronowa a Ahna a studie CAPRIE – viz dokument TASC) bylo zjištěno, že jen asi 37 % pacientů starších 62 let nemělo v anamnéze ICHDK, ICHS ani cerebrovaskulární nemoc. 60 % z pacientů s ICHDK mělo v anamnéze ICHS nebo iktus. Pacienti, kteří měli v anamnéze ICHS nebo cerebrovaskulární postižení měli naopak ICHDK v různých stadiích ve 40 % případů. Statisticky 7 pacientů ze 300 s anamnézou ICHDK umírá na IM. Nejrizikovější k predikci kardiovaskulárního rizika a kardiovaskulární mortality je ABPI 0,6 a méně.

Ve věku nad 65 let se také vyrovnává procentuální zastoupení mužů a žen postižených infarktem; u ženské populace v tomto věku také skokově narůstá mortalita (graf 2).

Naše zkušenosti

Na koronární jednotce (KJ) II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze bylo v roce 2005 ošetřeno celkem 837 pacientů. Z toho bylo 171 nemocných starších 65 let hospitalizováno s prokázanou koronární příhodou (ať už jako minimální myokardiální léze nebo IM bez nebo s ST elevacemi).

Průměrný věk našich starších pacientů byl 74,8 let, nejstaršímu nemocnému bylo 93 roků. Lehce převládal počet nemocných mužů (89 mužů, 82 žen). Předchozí anamnézu ICHS mělo pouze 66 pacientů, ve 105 případech byl akutní koronární syndrom primomanifestací ICHS.

Průměrný počet hospitalizačních dnů na naší koronární jednotce byl 6,25. Část pacientů indikovaných pro perkutánně nerekonstruovatelný nález na koronárním řečišti (nejčastěji nemoc 3 tepen, komplikované, kalcifikované bifurkační léze) nebo pro kombinaci koronární nemoci a závažného postižení chlopenního aparátu (ať už ischemické nebo degenerativní) byla po diagnostice onemocnění nebo stabilizaci pacienta přeložena na Kliniku kardiovaskulární chirurgie VFN v rozmezí několika hodin. Průměrná délka hospitalizace na Klinice kardiovaskulární chirurgie VFN u pacientů překládaných z lůžka na lůžko byla 8,2 dne. Průměrná doba hospitalizace ve VFN byla tedy 7,2 dne.

Nejčastějším typem myokardiální nekrózy byl akutní IM s ST elevacemi na EKG (u 94 pacientů, tedy u 55 %), následován akutním infarktem bez ST elevací (52 pacientů) a jen malý počet nemocných [25] prodělal minimální myokardiální lézi (definovaná jako pozitivní hodnota Troponinu I nebo T, negativní CK, CK MB,CK MB mass, bez čerstvých změn na EKG) [20]. 2 pacienti měli normální koronarogram a jejich postižení myokardu vzniklo na podkladě protrahovaného vazospazmu koronární arterie (graf 3).

Nejčastější lokalizací postižení u IM s ST nebo bez ST elevací byla samostatně přední stěna

(s postižením ramus interventricularis ant. – 27 %), nicméně souhrnně dominovalo postižení spodní a zadní stěny, eventuálně i pravé komory srdeční (41 %) při postižení pravé věnčité tepny nebo ramus cirkumflexus u dominantního levotypu cévního zásobení myokardu.

36 pacientů mělo hemodynamicky významný nález na 2 věnčitých tepnách a 65 pacientů mělo postižené všechny 3 věnčité tepny (graf 4).

U 8 nemocných jsme koronarografické vyšetření neprováděli. Jednalo se o nemocné ve velmi vysokém věku (kolem 90 let), těžce polymorbidní (většinou s generalizovanými karcinomy či hematologickými malignitami) a příznivým klinickým průběhem s brzkou stabilizací stavu.

Našim nejčastějším terapeutickým přístupem byla primární perkutánní intervence a koronární angioplastika s implantací metalického nebo lékového stentu dle typu léze (91 nemocných tj. 54 %). Ve 3 případech jsme provedli direct-PCI s ošetřením infarktové tepny s tím, že pro nález nemoci 3 tepen podstoupí pacient ve 2. době kompletní chirurgickou revaskularizaci myokardu. Primárně jsme k CABG (coronary artery bypass graft) indikovali 37 nemocných, u 7 z nich si ještě nález na chlopenním systému vynutil náhradu aortální chlopně nebo plastiku či náhradu chlopně mitrální.

Ze souboru zemřelo za hospitalizace na naší KJ 11 pacientů (6,5 %). Další 3 pacienti indikovaní k chirurgické koronární revaskularizaci překladem z lůžka na lůžko (tedy 11 % z celkového počtu 28) zemřeli na naší kardiochirurgické klinice. Z pacientů, které jsme překládali na rajonní pracoviště (46 pacientů) jich zemřelo za hospitalizace právě na rajonním pracovišti 7 (tedy 15,2 %). Celková hospitalizační mortalita souboru (včetně rajonních zařízení a Kliniky kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN) byla 12,3 % - 21 pacientů (podrobněji tab. 1).

35 pacientů jsme po seznámení s koronarografickým nálezem léčili konzervativně, v tomto podsouboru jsou také 2 pacienti se zcela normálním nálezem na koronárním řečišti; akutní koronární syndrom u nich byl způsoben spazmem koronární tepny.

Žádného z pacientů jsme vzhledem k výbavě našeho pracoviště katetrizační laboratoří a ve shodě s výsledky četných studií neléčili systémovou trombolýzou.

Průměrná hodnota ejekční frakce levé komory při opuštění naší KJ byla 48,6 % (nejnižší 20 %, nejvyšší 6 7%), přičemž převládali nemocní s normální nebo jen hraniční hodnotou systolické funkce LK (souhrnně tab. 2).

Léčba

Akutní infarkt myokardu je závažné onemocnění, ohrožující bezprostředně život každého postiženého. Pro nemocné staršího věku však platí, že kromě srdečního selhání v úvodu hospitalizace je právě biologický věk jedním z nejnepříznivějších rizikových faktorů mortality [21] a že na možnostech a komplexnosti léčby závisí i další osud pacienta včetně jeho eventuální doživotní invalidizace.

Přesné údaje o postupu a načasování jednotlivých léčebných metod u starších pacientů s akutním infarktem v literatuře chybí a právě v této skupině postižených se dosud nejvíce uplatňuje individuální přístup. Přesto je několik základních doporučení, vyplývajících z mnoha v poslední době uveřejněných studií, která si závěrem dovolíme shrnout.

Základem léčby je včasné podání antiagregační a antikoagulační léčby ve standardních dávkách.

Oxygenoterapie by se měla použít vždy, nedosahuje-li hodnota kapilární saturace kyslíkem 94 % [22].

Řada studií již nesporně prokázala protektivní vliv betablokátorů u pacientů s ICHS včetně nemocných se srdečním selháním (CIBIS, CIBIS II, BEST, MERIT-HF, COPERNICUS atd.) [23-25].

Pozitivní vliv na snížení morbidity a mortality mají i ACE-inhibitory nebo blokátory angiotenzinových receptorů (studie HOPE, EUROPA, PEACE, EPHESUS, VALIANT atd.) [26-30]. Kombinace ACE inhibitorů a blokátorů angiotenzinových receptorů by měla respektovat přesná indikační kritéria, protože kombinační léčba výrazně zvyšuje incidenci nežádoucích účinků vyvolaných farmakoterapií [31].

Mortalitní data mají také inhibitory hydroxyl-methylglutaryl koenzym A reduktázy (statiny), jejichž podávání pacientům starších 65 resp. 75 let je stejně bezpečné a tito nemocní z něj profitují stejně, nebo dokonce více než mladí nemocní (studie 4S, PROSPER, HPS, MIRACL, PROVE-IT, TNT atd.) [32-35].

Vlastní revaskularizace by měla být co nejdříve provedena u rizikové skupiny nemocných s akutním koronárním syndromem, kteří mají akcelerované obtíže v posledních 48 hod, stenokardie trvající déle než 20 min nebo u nemocných, kteří nereagují na aplikaci 3 dávek nitroglycerinu po 5 minutách, kteří mají rozvíjející se srdeční selhání, hypotenzi, tachykardii, bradykardii, raménkovou blokádu, komorovou tachyarytmii, dynamické změny ST segmentu na EKG, pokračující trend elevace kardiálních markerů. Zvláštní pozornost je nutno věnovat pacientům s cukrovkou. Podle řady studií je PCI efektivnějším revaskularizačním přístupem než systémová trombolýza. Převoz nemocného je indikován do zařízení disponujícího katetrizační laboratoří je indikován, není-li délka převozu delší než 2 hod (Air PAMI, STOP AMI, STAT atd.) [36,37].

Rutinní používání inhibitorů glykoproteinových receptorů IIb/IIIa před koronární intervencí a v jejím průběhu je zatím sporné a čeká se na výsledky dalších velkých sledování. Studie (PURSUIT, PRISM, PRISM-Plus, GUSTO IV-ACS, PARAGON A, B, TACTICS) [38-41] sice potvrzují pozitivní efekt na kombinovaný end point (riziko restenózy, recidiva IM, úmrtí) ale připouští i vyšší riziko krvácení (intrakraniální, hematurie, hemoptýza).

Nitráty a blokátory kalciových kanálů jsou doporučovány jen jako symptomatická antianginózní léčba nebo – v případě blokátorů kalciových kanálů– kombinační léčba arteriální hypertenze.

Obecně je ale vhodné u starších pacientů (zejména ve věkové skupině nad 75 let) postupovat co nejuvážlivěji. Ve studii SHOCK byla jak 30denní, tak i 6měsíční mortalita u intervenovaných pacientů s akutním koronárním syndromem a srdečním selháním starších 75 let vyšší než u pacientů léčených konzervativně (relativní riziko 1,4) [42].

V další péči je také nezbytná intervence i u jiných příčin, které ischemii myokardu zhoršují: arytmie, anémie, hypotyreóza, nekontrolovaná arteriální hypertenze i hypotenze a infekce [8].

Pro další zachování kvality života pacientů po akutním IM je také nutná intenzivní intervence rizikových faktorů, zejména arteriální hypertenze, diabetes mellitus, a správná léčba srdečního selhání včetně optimálních dávek betablokátorů, ACE-inhibitorů, diuretik a antagonistů aldosteronu do maxima tolerance. Při farmakoterapii starších nemocných je však důležité si uvědomit, že celková rezerva tkání organizmu je menší; již při nižších dávkách spatřujeme nežádoucí účinky jako bradykardii a poruchy atrioventrikulárního vedení, hypotenzi, progresi renální insuficience, elevaci jaterních testů nebo změny kognitivních funkcí [8]. Dalším rozdílem je také nižší kompliance těchto nemocných. V rozsáhle studii Bennera et al na 34 501 pacientech užívalo předepsanou léčbu (sledována byla léčba statiny, tedy jednoho léku 1krát denně) po 6 měsících od zahájení 60 % nemocných a jen 32 % ji užívalo i po 10 letech [43].

Minimálně stejně důležitá jako ve skupině mladých nemocných je změna životního stylu, zanechání kouření (dle některých údajů redukuje následnou mortalitu až ve 36 %) [44] a navíc léčba depresivních stavů, které se u těchto nemocných dostavují častěji než v mladších věkových skupinách [45].

MUDr. Ondřej Dostál
MUDr. Jan Bělohlávek
MUDr. Tomáš Kovárník
MUDr. Petr Kuchynka
prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.
II. interní klinika kardiologie a angiologie
1. LF UK a VFN, Praha
ondrejdostal@seznam.cz