#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Rešerše zajímavých článků ze zahraniční literatury


Authors: Eva Tůmová
Authors‘ workplace: III. interní klinika – endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
Published in: AtheroRev 2021; 6(3): 173-175
Category: From International Literature

Jaké jsou důvody odmítání terapie statiny v primární prevenci?

De Witt CM, Ponce CB, Bry H et al. Patient-Reported Reasons for Not Using Primary Prevention Statin Therapy. J Clin Med 2020; 9(10): 3337. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.3390/jcm9103337>.

Téměř polovina pacientů, kteří splňují ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) kritéria k zahájení hypolipidemické léčby statiny, zůstává neléčena. Autoři této analýzy se pokusili zjistit, jaké jsou důvody z pohledu samotných pacientů, proč navrhovanou terapii v rámci primárně preventivní péče odmítli. Pokusit se definovat příčiny nonadherence k terapii je jednou z cest k poklesu incidence preventabilní KV-morbidity.

Do průzkumu bylo zařazeno celkem 71 pacientů indikovaných k léčbě statinem, kteří doporučenou léčbu odmítli. Autoři této analýzy zjišťovali znalosti pacientů v oblasti KV-zdraví a benefitů léčby statiny, jejich důvody k odmítání terapie, důvěru ve svého lékaře a celkový zájem o zdravotní péči v oblasti KVO. 69 % účastníků průzkumu (49) mělo středoškolské vzdělání, 58 % (41) osob uvedlo, že si nejsou vědomi doporučení užívat hypolipidemickou terapii a 69 % (49) neznalo pozitivní efekty statinů na zdraví. Téměř všichni (99 %, 70 účastníků) uvedli, že se o své kardiovaskulární zdraví zajímají, 86 % (61) deklarovalo vysokou důvěru ve svého ošetřujícího lékaře a 72 % (51) bylo ochotno dodržovat jeho doporučení.

Navzdory tomu, že téměř všichni pacienti uvedli vysokou míru zájmu o své kardiovaskulární zdraví, o benefitu statinů mělo povědomí jen malé množství osob a ještě méně z pacientů indikovaných k hypolipidemické léčbě o tomto faktu bylo obeznámeno. Z průzkumu jasně vyplývá nutnost naše pacienty lépe edukovat v oblasti jejich kardiovaskulárního zdraví a důvodu indikace hypolipidemické terapie včetně jejího efektu. V posledních letech máme k dispozici stále více důkazů o pozitivním vlivu a bezpečnosti léčby statiny, přičemž významnou roli v kardiovaskulárně preventivní péči hraje čas a čím déle jsme schopni udržet nízkou hladinu LDL-C, tím více klesá riziko KV-příhod. Proto je nezbytné rizikové pacienty vyhledávat v co nejnižších věkových kategoriích a zahájit léčbu včas a adekvátně intenzivně dle individuální kumulace rizikových faktorů. Nedílnou součástí léčby zůstává edukace pacientů s cílem vytvoření alespoň povrchního povědomí o dopadech včasné a dlouhodobé léčby na jejich kardiovaskulární zdraví. Poté bude jistě adherence k trvalé léčbě výrazně lepší.

Význam stanovení nonHDL-C u pacientů se stabilní anginou pectoris léčených intenzivní hypolipidemickou terapií

Kanda D, Miyata M, Ikeda Y et al. The Priority of Non-HDL-C Assessment to Predict New Lesions among Stable Angina Patients with Strong Statins. J Atheroscler Thromb 2021. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.5551/jat.62908>.

Autoři této japonské studie se rozhodli porovnat prediktivní hodnotu koncentrací LDL-cholesterolu (LDL-C) a dalších parametrů lipidového metabolizmu (apoB a nonHDL-cholesterol) na rozvoj nových aterosklerotických lézí s následnou ischemií myokardu. Prozkoumali celkem 537 pacientů se stabilní anginou pectoris (AP), kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI) a byla jim indikována hypolipidemická léčba statinem (atorvastatin v minimální dávce 10 mg denně, rosuvastatin v minimální dávce 2,5 mg denně, pitavastatin v minimální dávce 2 mg denně).

Tito pacienti byli s odstupem 9 měsíců a nejdéle 2 let pozváni k angiografii koronárních tepen ke zhodnocení progrese aterosklerotických lézí. Záchyt nových aterosklerotických plátů byl zaznamenán u 31 účastníků studie po 9 měsících a u 90 pacientů do 2 let od PCI. Z mnoha sledovaných parametrů autoři zjistili významnou asociaci výskytu diabetu s rozvojem nových lézí koronárních tepen do 2 let od PCI (OR 1,71; 95% CI 1,06–2,83; p = 0,031), z laboratorních vyšetření byla nalezena spojitost pouze s koncentrací nonHDL-C – hladiny > 100 mg/dl (2,6 mmol/l) byly asociované s progresí aterosklerotických plátů jak po 9 měsících (OR 1,80; 95 % CI 1,10–3,00; p = 0,021), tak do 2 let od PCI (OR 1,85; 95 % CI 1,13–3,07; p = 0,016). Koncentrace LDL-C nebyla nijak spojena s rozvojem aterosklerotických lézí.

Z výsledků této analýzy vyplývá, že nonHDL-C v koncentracích > 100 mg/dl (2,6 mmol/l) je nezávislým rizikovým faktorem progrese aterosklerotických lézí koronárních tepen u pacientů se stabilní anginou pectoris léčených statinem. Navzdory limitacím této práce, jako je například malý vzorek pacientů, lze v klinické praxi s výhodou hodnotit reziduální riziko pacientů po intervenci koronárních tepen nejen s přihlédnutím k hladině LDL-C, ale lépe nonHDL-C. Při rozhodování o intenzitě terapie musíme samozřejmě brát v úvahu i další komorbidity, jak potvrdila i tato menší studie: diabetes mellitus je onemocnění, které coby ekvivalent KV-rizika řadí nemocné mezi vysoce až velmi vysoce KV-rizikové.

Léčba statiny chrání pacienty před rekurencí CMP embolizační etiologie z neznámého zdroje

Sagris D, Perlepe K, Leventis I et al. Statin treatment and outcomes after embolic stroke of undetermined source. Intern Emerg Med 2021; 16(5): 1261–1266. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11739–021–02743–7>.

Zatímco benefity hypolipidemické léčby statiny u pacientů po prodělání ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) jsou doložené mnoha intervenčními studiemi (např. SPARCL, Amarenco P et al. Stroke, 2009), efekt této léčby v případě CMP embolizační etiologie byl zaznamenán pouze v observačních studiích a post-hoc analýzách. Autoři této studie se pokusili zjistit asociaci poklesu LDL-C v průběhu hypolipidemické léčby s incidencí KV-příhod u pacientů, kteří prodělali CMP embolizační etiologie neznámého zdroje.

Této studie se zúčastnilo celkem 265 pacientů z aténského registru Athens Stroke Registry, kteří byli sledování celkem 10 let s cílem zjistit incidenci rekurence CMP, ale také velké KV-příhody (MACE) a úmrtí. Při propuštění z nemocnice po první epizodě CMP byl statin indikován 89 pacientům (33,7 %), v této skupině sledovaných autoři již po 4 letech fáze follow-up zaznamenali snížený výskyt další cévní mozkové příhody (3,58 vs 7,23/100 paciento-roků; HR 0,48; 95 % CI 0,26–0,90), MACE (4,98 vs 9,89/100 paciento-roků; HR 0,49; 95 % CI 0,29–0,85) i úmrtí (3,93 vs 8,21/100 paciento-roků; HR 0,50; 95 % CI 0,28–0,89) ve srovnání s ostatními nemocnými, kteří nebyli léčeni statinem, srovnatelné výsledky byly pozorovány i po multivariantní analýze.

Terapie statinem u pacientů po CMP embolizační etiologie z neznámého zdroje byla nezávislým prediktorem rekurence CMP, ale také incidence MACE a úmrtí z jakékoli příčiny, přičemž pacienti propuštěni s indikací statinu měli výrazně nižší riziko veškerých výše jmenovaných příhod ve srovnání s nemocnými bez této terapie. Slabinou této studie je jistě fakt, že není nijak specifikována léčba a neznáme konkrétní molekuly statinu či koncentrace LDL-C v průběhu sledování a případnou spojitost změn hladiny LDL-C s výskytem primárních sledovaných cílů. Na druhou stranu je zcela zřejmý protektivní vliv léčby statiny, který je již potvrzen v případě mnoha jiných indikací, rekurence embolizační CMP se zdá být další z nich. Již ve studii JUPITER byl prokázán pozitivní vliv statinů na pokles rizika tromboembolické nemoci obecně, např. při léčbě rosuvastatinem toto riziko pokleslo o 50 %.

Rozdílné přístupy v sekundární KV-prevenci mezi pohlavími

Lee MT, Mahtta D, Ramsey DJ et al. Sex-Related Disparities in Cardiovascular Health Care Among Patients With Premature Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol 2021; 6(7): 782–790. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/jamacardio.2021.0683>.

Srovnání léčby v rámci sekundární KV-prevence při péči o muže a ženy s předčasnou aterosklerózou byla předmětem zájmu studijní skupiny z USA. Cílem bylo zjistit jednak rozdíly v indikaci antiagregační a hypolipidemické léčby, ale také adherenci k této terapii.

Autoři do průzkumu zařadili pacienty z registru Veterans with premature atherosclerosis, kteří prodělali KV-příhodu do 55 let věku (předčasná ateroskleróza), případně do 40 let věku (extrémně předčasná ateroskleróza) a navštívili ošetřujícího lékaře v časovém úseku od 1. 10. 2014 do 30. 9. 2015. Celkem bylo zhodnoceno 147 600 veteránů léčených s ischemickou chorobou srdeční, ischemickým postižením centrálního nervového systému nebo nemocí periferních tepen.

Předčasný výskyt aterosklerózy (ve věku < 55 let) referovali autoři u 10 413 žen a 137 187 mužů, zatímco extrémně předčasné postižení (< 40 let věku) u 1 340 žen a 8 145 mužů. Zastoupení žen v těchto dvou skupinách nemocných bylo 7,1 % mezi pacienty s předčasným rozvojem aterosklerózy a 14,1 % u extrémně předčasné aterosklerózy.

Když autoři porovnali léčbu mezi muži a ženami, zjistili poměrně zásadní rozdíly, přičemž obecně lze říct, že ženy byly ve všech směrech méně léčené než stejně nemocní muži. Ve skupině nemocných s předčasným výskytem isch­emické choroby srdeční užívaly ženy v menším procentu jak antiagregační léčbu (adjusted odds ratio [AOR] 0,47; 95% CI 0,45–0,50), tak jakoukoli terapii statinem (AOR 0,62; 95% CI 0,59–0,66) či vysoce intenzivní statinovou léčbu (AOR 0,63; 95% CI 0,59–0,66), pozorována byla i nižší adherence k léčbě statinem ve srovnání s muži (mean [SD] PDC 0,68 [0,34] vs 0,73 [0,31]; β-koefficient -0,02; 95% CI -0,03–0,01). Podobně i ženy s předčasným ischemickým postižením centrální nervové soustavy a nemocí periferních tepen léčbu výše zmíněnými preparáty užívaly v menším procentu ve srovnání se stejně nemocnými muži. Ve skupině pacientů s extrémně předčasnou aterosklerózou byla zjištění stejně překvapivá: ženy ve srovnání s muži užívaly méně antiagregační (AOR 0,61; 95% CI 0,53–0,70), statinové (AOR 0,51; 95% CI 0,44–0,58) i vysoce intenzivní statinové léčby (AOR 0,45; 95% CI 0,37–0,54). Mezi těmito pacienty již autoři nepozorovali žádné rozdíly v adherenci k terapii.

Tato analýza překvapivě prokázala, že ženy postižené předčasnou aterosklerózou jsou v rámci sekundární prevence výrazně méně léčené ve srovnání se stejně nemocnými muži. Příčina nedostatečné léčby je zřejmě dvojí – jednak tkví v přístupu ošetřujícího lékaře a jistě by bylo velice zajímavé zjistit důvod (zda se jedná o bagatelizaci průběhu KVO u estrogeny chráněných žen, jakkoli vysoce rizikových). Druhý díl viny dle zjištění spočívá na bedrech žen samotných, které mají tendenci k horší komplianci s terapií. Pouze ženy, které prodělaly KV-příhodu ve velmi nízkém věku, užívaly léčbu dle doporučení, pokud ovšem byla indikována.

Přerušení terapie statiny u starších polymorbidnch pacientů zvyšuje riziko KV-morbidity

Rea F, Biffi A, Ronco R et al. Cardiovascular Outcomes and Mortality Associated With Discontinuing Statins in Older Patients Receiving Polypharmacy. JAMA Netw Open 2021; 4(6): e2113186. <http://dx.doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.13186>.

Polypragmazie u starších nemocných je problém, který řešíme v klinické praxi velmi často. Snaha o racionalizaci terapie může ovšem vést k ukončení smysluplné léčby, které i ve vysokém věku působí preventivně. Skupina italských vědců se rozhodla retrospektivně prozkoumat vliv vysazení staninu starším pacientům s mnoha komorbiditami, zatímco další terapie zůstane beze změny – tedy situaci, ke které mnoho lékařů běžně přistupuje.

Do průzkumu bylo v období od října 2013 do ledna 2015 zařazeno celkem 29 047 pacientů starších 65 let léčených statiny, antihypertenzivy, perorálními antidiabetiky a anti­agregancii, sledováni byli do června 2018. V průběhu tohoto období celkem 5 819 (20,0 %) pacientů z různých důvodů ukončilo léčbu statinem beze změny další léčby. Z tohoto souboru autoři srovnávali 4 010 pacientů (68,9 %) se stejným počtem nemocných, do jejichž chronické medikace nebylo nijak zasahováno. Šlo o srovnatelné skupiny pacientů, které se nelišily ve věku, pohlaví, ani počtu či druhu komorbidit.

Pacienti, jejichž hypolipidemická léčba statinem byla vysazena, měli prokazatelně vyšší riziko přijetí do nemocnice z důvodu srdečního selhání (HR 1,24; 95% CI 1,07–1,43) KV-příhody (HR 1,14; 95% CI 1,03–1,26), či jiného důvodu (HR 1,12; 95% CI 1,05–1,19), zvýšené bylo i riziko úmrtí z jakékoli příčiny (HR 1,15; 95% CI 1,02–1,30).

Jakkoli má tento výzkum jistě limitace dané především jeho observačním retrospektivním designem, výsledky jasně prokázaly, že ukončení hypolipidemické léčby statiny u starších pacientů s dalšími komorbiditami může mít neblahé důsledky, a to jak v primární, tak sekundární prevenci. Je jistě chvályhodné zamýšlet se nad přínosem terapie a pokusit se bránit polypragmazii, na druhou stranu jistě ne za cenu vysazení preventivní léčby, která má pro pacienty prokazatelné benefity. V dnešní době, kdy jsou dostupné kombinované preparáty, se můžeme pokusit ubírat cestou redukce užívaných tablet, ale ponechat pacientům zásadní preparáty snižující nejen KV-, ale i celkovou morbiditu. Na druhou stranu je jistě možné, že léčba statinem byla pacientovi ošetřujícím lékařem vysazena z důvodu výrazné polymorbidity s celkově sníženou očekávanou dobou dožití, což mohlo výsledky průzkumu také ovlivnit.

MUDr. Eva Tůmová, Ph.D. | eva.tumova@vfn.cz | www.vfn.cz
Doručeno do redakce | Doručené do redakcie | Received 2. 9. 2021

 

Labels
Angiology Diabetology Internal medicine Cardiology General practitioner for adults
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#