Rokuroniem indukovaný anafylaktický šok v těhotenství úspěšně léčený podáním sugammadexu

Overview

Svalová relaxancia jsou nejčastějšími léčivy způsobujícími alergické reakce v perioperačním období. Vzhledem k intravenóznímu podání léčiv během celkové anestezie mohou být tyto reakce potenciálně život ohrožující. V kazuistice popisujeme případ rokuroniem indukovaného anafylaktického šoku u 26leté ženy s podezřením na mimoděložní těhotenství úspěšně léčeného podáním sugammadexu.

Klíčová slova:

těhotenství – sugammadex – anafylaktický šok – rokuronium

Úvod

Svalová relaxancia, jako jedna ze složek doplňované anestezie, neodmyslitelně patří do každodenní praxe anesteziologa. Jedním z možných nežádoucích účinků svalových relaxancií je anafylaktická nebo anafylaktoidní reakce, jakožto závažná a potenciálně život ohrožující reakce.

Vzhledem k četnosti užití svalových relaxancií by mělo zůstat na mysli, že svalová relaxancia jsou léčiva, která způsobují perioperační anafylaxi s nejvyšší frekvencí, která se odhaduje na 1 : 6 500 podání [1]. Anafylaxe v perioperačním období má několik specifických rysů. Jelikož se téměř většina léčiv v anestezii podává intravenózně, anafylaxe má tendence k rychlému vzniku a těžkému průběhu [2]. Vzhledem k současnému podání více léčiv je často obtížné identifikovat spouštěč [3].

Téměř 90 % případů anafylaxe vzniká při úvodu do anestezie. V současné době roste četnost anafylaktických reakcí po podání rokuronia [4]. Bylo prokázáno, že pouze 20 % pacientů s anafylaxí vyvolanou rokuroniem vykazovalo kožní projevy [5]. Proto je klíčové myslet na možnou anafylaktickou reakci vyvolanou rokuroniem u pacienta, u kterého se po podání rokuronia objeví oběhová nestabilita i přes absenci kožních projevů. V literatuře byly publikovány případy úspěšného použití sugammadexu pro léčbu anafylaxe vyvolanou rokuroniem u běžné populace [2, 3], ale dosud nebyl publikován případ úspěšného použití rokuronia při léčbě anafylaxe vyvolané rokuroniem u těhotné ženy.

V kazuistice popisujeme případ těhotné ženy s anafylaktickým šokem indukovaným podáním rokuronia, u kterého po podání sugammadexu došlo k vymizení příznaků a plného zotavení pacientky bez dalších komplikací.

Od pacientky byl získán informovaný souhlas se zveřejněním kazuistiky.

Kazuistika

26letá pacientka (80 kg, BMI 34), primigravida, přijata jako suspektní graviditas extrauterina. Pacientka trpěla bolestmi břicha, poslední menstruaci měla před 7 týdny, doma provedený těhotenský test byl pozitivní.

Pacientka se trvale s ničím neléčí, bez trvalé medikace, jakékoliv alergie včetně potravinových a lékových neguje. V anamnéze před 5 lety laparoskopická apendektomie, která proběhla bez komplikací. Výkon proveden v celkové anestezii s použitím propofolu, sufentanilu, midazolamu a sevofluranu, jako myorelaxans použito rokuronium.

Na ultrazvukovém vyšetření byla zachycena tubární gravidita a hemoperitoneum, proto byl indikován urgentní operační výkon. Předanestetické zhodnocení dýchacích cest neodhalilo žádné známky obtížné intubace (Mallampati skóre 1). Bez premedikace odjíždí pacientka na operační sál. Vstupní předanestetické hodnoty neodhalily žádné významné abnormality. Po preoxygenaci proveden úvod do celkové anestezie intravenózním podáním 10 ug sufentanilu a 150 mg propofolu. Pacientka volně prodýchávána obličejovou maskou. Následně intravenózně podáno 50 mg rokuronia, zapnuta relaxometrie. Během 20 sekund, ještě před nástupem plné relaxace, nelze pacientka prodechout obličejovou maskou. Přistoupeno k okamžité orotracheální intubaci s nálezem Cormack‑Lehane skóre 1.

I přes úspěšnou orotracheální intubaci nelze pacientku adekvátně prodechnout, klesá SpO₂, stoupá tepová frekvence, klesá systémový tlak krve. Poslechově pískoty v celém rozsahu plic. Vzhledem k bronchospasmu a oběhovému selhání po podání rokuronia je vysloveno podezření na anafylaktickou reakci.

Pacientka byla ventilována 100% O₂, intravenózně bylo podáno 200 mg hydrokortisonu a 240 mg aminofylinu, bez jakéhokoliv efektu. Antihistaminikum již podáno nebylo. Následně podáno 100 ug adrenalinu intravenózně s pouze přechodným efektem, kdy po 1 až 2 minutách opět došlo k rozvoji těžkého bronchospasmu. Během 5 minut bylo podáno přetlakem 500 ml Ringerova roztoku. Navzdory zahájení kontinuální infuze noradrenalinu v dávce 0,21 ug/kg/min bylo maximálně dosaženo středního arteriálního tlaku 50 mmHg, bronchospasmus přetrvával, SpO₂ nestoupala nad 75 %.

Stav byl vyhodnocen jako anafylaktický šok po podání rokuronia, proto bylo přistoupeno k intravenóznímu podání 600 mg sugammadexu intravenózně (7,5 mg/kg). Během 2 minut po podání sugammaxedu bronchospasmus postupně ustupuje, SpO₂ stoupá, tepová frekvence se snižuje, dochází k normalizaci krevního tlaku, proto bylo možné přistoupit k postupnému vysazení podpory oběhu noradrenalinem.

Vzhledem k neodkladnosti výkonu pokračováno v celkové anestezii intravenózním podáním 100 mg propofolu a 5 mg midazolamu, inhalačně podáván sevofluran s MAC 0,8. Pro svalovou relaxaci zvoleno cisatracurium.

Následně laparoskopicky provedena pravostranná salpingektomie v délce 40 minut. Po celou dobu trvání výkonu pacientka oběhově stabilní bez nutnosti podpory oběhu katecholaminy.

Po výkonu se pacientka plně zotavila z celkové anestezie včetně neuromuskulární blokády bez dalších komplikací, 30 minut po konci operace byla extubována a k další péči přijata na oddělení ARO.

Následující den byla přeložena na standardní oddělení, druhý pooperační den propuštěna domů. Následně absolvovala alergologické vyšetření, kde zjištěn pozitivní test aktivace bazofilů (BAT), který odhalil silnou pozitivní reakci na rokuronium.

Vzorek krve pro stanovení sérové tryptázy u této pacientky odebrán nebyl.

Diskuze

Pravděpodobnou příčinou alergických reakcí na rokuronium a další svalová relaxancia je jejich kvartérní amoniová skupina, která je považována za hlavní antigenní determinantu v reakcích způsobených IgE [2], kdy dochází k aktivaci bazofilů a žírných buněk [6]. Překvapivým zjištěním je, že při prvním kontaktu se svalovými relaxancii je hlášeno až 75 % všech alergických reakcí na myorelaxancia. Příčinou může být senzibilizace v každodenním životě, jelikož kvartérní amoniové skupiny vyskytující se v molekulách svalových relaxancií se také mohou vyskytovat v některých kosmetických přípravcích [3]. Zapojení bazofilů a žírných buněk podporuje zvýšená hladina sérové tryptázy a pozitivní výsledek BAT [6].

Po zvládnutí reakce je doporučeno odebrat vzorek krve pro stanovení sérové tryptázy v intervalu mezi 15 minutami a 3 hodinami od vzniku reakce [7]. Po proběhlé reakci je doporučeno alergologické vyšetření v odstupu několika týdnů od reakce. V literatuře jsou také popisovány anafylaktoidní reakce po podání rokuronia [2]. Tyto reakce nemají imunologický podklad. Nejsou závislé na IgE protilátkách, jsou způsobené přímou degranulací žírných buněk [8]. Tyto neimunologické formy mohou být diagnostikovány pouze na základě anamnézy, nelze je vyšetřit specifickým alergologickým vyšetřením [9].

Sugammadex je látka, která je schopna vázat molekuly rokuronia a vekuronia v plazmě a vytvářet s nimi neaktivní komplexy [10]. Použití sugammadexu při léčbě anafylaktické reakce po podání rokuronia, která byla refrakterní na konvenční léčbu je podloženo několika kazuistikami [2, 3]. Nepředpokládá se, že by sugammadex zastavil reakci aktivovaných žírných buněk a bazofilů. Pravděpodobnějším mechanismem je vyvázání volného rokuronia v plazmě, zejména pokud je sugammadex podaný krátce po podání rokuronia, čímž dojde k zabránění další aktivace anafylaktické kaskády dějů a zefektivnění konvenční terapie anafylaktické reakce [2].

Dávka sugammadexu pro anafylaxi způsobenou podáním rokuronia je otazná. Vzhledem k faktu, že sugammadex váže rokuronium v molekulárním poměru 1 : 1, je teoreticky zapotřebí 3,57 mg sugammadexu na jeden miligram rokuronia. Vzhledem k závislosti účinku na dávce je možné, že vyšší dávka by mohla být účinnější a účinek rychlejší [2]. V publikovaných kazuistikách se dávka sugammadexu pohybovala mezi 4–18 mg/kg [2, 3]. Kromě toho dalším důležitým bodem je načasování podání sugammadexu, protože oběhové selhání může oddálit distribuci sugammadexu a zpomalit tak jeho účinek [3].

Jako každé léčivo, tak i sugammadex může způsobit alergickou reakci. Proto ho nelze standardně doporučit jako první terapeutickou volbu pro anafylaktickou reakci vyvolanou rokuroniem [3].

Závěr

Svalová relaxancia jsou léčiva, která nejčastěji způsobují perioperační alergické reakce. Vzhledem k časté absenci všech typických projevů anafylaxe, zejména kožních příznaků, je rozpoznání často obtížné. V literatuře je publikováno několik kazuistik prezentujících úspěšné řešení refrakterního anafylaktického šoku po podání rokuronia sugammadexem.

V současné době nelze standardně doporučit podání sugammadexu jako lék první volby při alergické reakci na rokuronium. Lékem volby tak zůstává adrenalin, kortikosteroidy, antihistaminika, tekutinová a další symptomatická léčba. Je možné avšak zvážit podání sugammadexu v případě anafylaktické reakce na rokuronium při selhání konvenční léčby.