Perorální antivirotika jako vysoce efektivní nástroj prevence hospitalizací kvůli COVID-19 − otázky a odpovědi pro praxi

Jaké je v současnosti místo antivirotické léčby v boji s pandemií COVID-19 a jak se liší její účinnost od monoklonálních protilátek?

Mezi odborníky stále panují diskuse, zda budoucnost léčby některých virových onemocnění tkví v antivirotikách, nebo v monoklonálních protilátkách. V tuto chvíli, pokud jde o COVID-19, rozhodně vedou antivirotika, protože bohužel na subvarianty omikronu, které v tuto chvíli kolují Českem, žádná monoklonální protilátka nepůsobí, zatímco antivirotika dokonce tři, jedno intravenózní a dvě perorální.

Rozdíl mezi antivirotiky a monoklonálními protilátkami spočívá v tom, že antivirotikum působí uvnitř buňky, když už se do ní virus dostane. Konkrétně nirmatrelvir/ritonavir inhibuje proteázu, což je princip, na kterém fungují například antivirotika proti HIV nebo viru hepatitidy B. Monoklonální protilátky zastaví virus ještě před tím, než se do buněk dostane. Ale co se týká účinnosti, jsou srovnatelné.

Které léčebné modality mohou momentálně předepsat i praktičtí lékaři?

Již delší dobu máme k dispozici molnupiravir a dále nirmatrelvir/ritonavir, které mohou od 1. ledna 2023 pacienti dostat na recept v každé lékárně a může je předepsat v podstatě každý lékař. Dříve si pro ně pacienti museli chodit do nemocniční lékárny, teď jsou k dispozici ve všech lékárnách, což je velký posun.

V případě nirmatrelviru/ritonaviru se pro větší efekt léčby kombinují dvě účinné látky. Jaký je ve zkratce mechanismus jejich působení?

Tím vlastním antivirotikem je nirmatrelvir – inhibitor proteázy, tedy enzymu, který virus potřebuje, aby rozštěpil velký protein a zformoval se do té podoby, ve které pak buňku opouští a napadá další buňky. Jedná se o geniální místo, kde výzkum útočí na viry. A aby se tato látka neodbourávala v těle příliš rychle, nastupuje ritonavir a zvyšuje plazmatickou koncentraci nirmatrelviru.

Je tato léčba účinná na všechny v současné době se vyskytující varianty koronaviru?

Ano, na všechny dosavadní varianty, ale i subvarianty omikronu, o kterých víme. Žádnou další variantu jsme zatím nezaznamenali a doufejme, že ani žádná další nepřijde. Dovolím si říct, že nirmatrelvir ritonavir snižuje riziko hospitalizace kvůli COVID-19 až o 90 %.

Kdybychom se podívali na data, která jsou už teď k dispozici, jakých výsledků tato léčba dosahuje u pacientů s očkováním a bez něj?

Mezi oběma skupinami je v účinnosti léčby jen malý rozdíl a sám bych se na ni tímto prizmatem nedíval. Pokud je pacient rizikový a třeba byl očkován jenom jednou dávkou před několika lety, nedostal posilující dávku, pak imunita proti nemoci postupně vyvane a dostává se téměř do stavu, jako kdyby očkován nebyl. Očkovaný pacient s posilující dávkou se viru ubrání a antivirotikum ani nebude potřebovat, protože symptomy, které bude mít, nebudou závažné. Ale pokud bude pacient neočkovaný nebo třeba imunosuprimovaný, přestože je očkovaný, imunitu proti viru moc dobrou nemá. Posuzoval bych to tedy spíše z hlediska rizikovosti pacienta. Očkování mu snižuje riziko, že skončí na JIP, ale existují výjimky.

Obavy z očkování v době pandemie byly často spojené s obavou ze snížení imunity vůči ostatním nemocem. Měly nějaké opodstatnění?

To bych řekl, že je nonsens. Očkování přidává imunitu proti COVID-19, s imunitou jako celkem nezahýbá a proti ničemu ji nesnižuje.

A podařilo se nakonec vytvořit i imunitu kolektivní?

Kolektivní imunita je sekundární, přidaná hodnota očkování. V době pandemie nám bylo předkládáno, že člověk myslí především sám na sebe, tedy očkování v první řadě chrání nás samotné. Tím, že dosáhneme určité proočkovanosti, která se liší podle bazálního reprodukčního čísla nemoci, před ní také chráníme ostatní. V případě COVID-19 je třeba dodat, že imunita po očkování časem vyvane. Bohužel u subvariant omikronu, které teď přicházejí, klesá rychleji, je tedy trochu iluzorní se domnívat, že si někdy vytvoříme funkční kolektivní imunitu. O té se můžeme hovořit například u spalniček, kde imunita proti nemoci po očkování nebo prodělání onemocnění vydrží dlouhou dobu. Nedávno, kdy opět proočkovanost poklesla, se přitom spalničky opět začaly šířit. Ani když se opět dostaneme nad určitou hodnotu proočkovanosti, se tedy nedá říci, že kolektivní imunita je trvalou jistotou. Téměř každý jsme se s COVID-19 setkali nebo jsme očkovaní, takže máme určitou kolektivní imunitu, ale ne takovou, aby se koronavirus přestal šířit.

Na čem rychlost úbytku obranných látek závisí?

Zaprvé – jako u všech infekčních chorob – na organismu. Zdůrazňujeme důležitost očkování u starších lidí, protože faktorem je věk. Ze 42 tisíc lidí, kteří u nás na COVID-19 zemřeli, bylo více než 90 % ze skupiny starších 65 let. Druhým faktorem je primární imunodeficit a oslabení imunity léky. Týká se to pacientů po transplantacích na imunosupresivech nebo těch, kteří podstupují terapii kortikosteroidy, jež pomáhají například k potlačení projevů autoimunitních onemocnění.

Jaký je rozdíl mezi naší přirozenou imunitou, kterou získáme po setkání se s jakoukoliv nákazou, a tou vyvolanou očkováním?

Obecně je to u spousty onemocnění docela srovnatelné. V případě COVID-19 se tyto debaty, jestli je robustnější imunita po očkování, nebo po prodělaném onemocnění, vedly velmi dlouho. Imunita po prodělaném onemocnění se dá bohužel těžko měřit. Záleží nejenom na samotném organismu, ale také na tíži onemocnění nebo na tom, s jak velkou virovou náloží se dotyčný setkal. Je to tedy možné těžko standardizovat. Po prodělaném těžkém onemocnění COVID-19 u jedince s dobrou odolností je imunita tak robustní, že se dá srovnávat s tou po očkování. Ale u starších lidí nebo po jeho lehčím průběhu nevydrží tak dlouho jako po očkování. Abych tuto debatu uzavřel, ideální je takzvaná hybridní imunita, která vzniká po prodělaném onemocnění navíc k očkování.

Jak vypadá modelový pacient vhodný pro tuto léčbu?

V tomto případě mluvíme o kategorii takzvaného rizikového pacienta, s vysokým rizikem progrese do těžké formy COVID-19. To znamená, že skončí na kyslíku nebo na ventilátoru.

• Do této skupiny patří především všichni lidé starší 65 let, rizikem je tedy věk.
• Dále každý, jehož body mass index (BMI) přesahuje 35 kg/m².
• Potom každý, komu je víc než 55 let a trpí obezitou nebo vysokým krevním tlakem.
• Mezi rizikové se počítají rovněž lidé s chronickým onemocněním ledvin či jater a diabetici včetně těch, kteří jsou léčeni perorálními antidiabetiky
• Další kategorií jsou pacienti trpící primárním nebo sekundárním imunodeficitem. Zahrnuje to osoby po transplantacích, na terapii kortikosteroidy, na biologické léčbě a mohou být i očkovaní.
• Mezi rizikové pacienty dále patří lidé, kteří mají chronické plicní onemocnění – CHOPN, plicní fibrózu a tak dále.
• Zapomenout bychom neměli na skupinu těch, u nichž bych diagnostikován trombofilní stav, lupus, nedostatek antitrombinu, proteinu C nebo S a všechny známé choroby srážlivosti krve
• Pak jsou tu pacienti s neurologickým onemocněním, které kvůli poruše nervů nebo centrální hyperventilaci ovlivňuje jejich schopnost dýchat.
• Poslední kategorie zahrnuje všechny, u nichž lékař posoudí, že jsou z hlediska toho, že se u nich rozvine těžká forma COVID-19, rizikoví, to znamená, že budou potřebovat kyslík a musíme nasadit nějakou vyšší formu léčby nemoci. V tomto případě záleží na uvážení konkrétního lékaře.

Je třeba zdůraznit, že u nás je lék indikován u osob starších 18 let. Pacienti mladší 18 let, kteří splňují některé z uvedených kritérií, mohou léčbu dostat na uvážení lékaře.

Na které lékové interakce je třeba při antivirotické léčbě dávat pozor a jak postupovat v případě, kdy je u pacientů potřeba léčbu úplně zastavit nebo přerušit?

Je třeba rozlišit dvě základní věci: Na jedné straně existují léky, u kterých je podání nirmatrelviru/ritonaviru naprosto kontraindikované a lékař musí u pacienta zvolit jiné perorální antivirotikum. V tomto případě je na našem trhu dostupný molnupiravir. Abych uvedl příklad, týká se to antiarytmik amiodaronu nebo propafenonu, anxiolytika diazepamu nebo antipsychotika klozapinu.

Pak je možné vymezit skupinu léků, které je po dobu antivirotické léčby, na pět dnů, potřeba vysadit. Konkrétně uvedu statiny. U nich stačí vysadit léčbu den předtím, ale pozor – existují léky, které mají delší biologický poločas, takže je nutné je vysadit třeba dva dny předem.

Nakonec bych zmínil ještě skupinu léčiv, u kterých je možno redukovat dávku léku a terapii ponechat. Konkrétně jde například o guanfacinu na ADHD nebo anxiolytika buspironu.

Ohledně dočasného vysazení nebo redukce dávky je každopádně dobré konzultovat SPC nebo klinického farmaceuta.

Jaká data ze studií máme k účinnosti a bezpečnosti nirmatrelviru/ritonaviru?

Bezpečnost vyznívá v porovnání s placebem velmi dobře. Mohou se objevit poruchy chuti, nauzea, gastrointestinální příznaky, ale počítají se v jednotkách procent.

Účinnost léčby je také výborná. Přípravek byl ve studiích porovnáván s placebem a oproti němu snížil riziko hospitalizace nebo úmrtí o 89 % – to je výrazně lepší výsledek než u jakéhokoliv jiného antivirotika.

Jak je to v praxi s indikací a kontraindikací této léčby?

Zopakujme, že se podává se těm, kteří mají vysoké riziko progrese do závažné formy COVID-19, kdy je k terapii třeba kyslík. Skupiny vhodných příjemců léčby jsme vyjmenovali. Zadruhé by měl být pacient starší 18 let a zatřetí musí mít COVID-19, který byl verifikován testem. Ne nutně PCR, stačí antigenní. Kandidát k léčbě musí mít příznaky nemoci, ale ty nesmějí trvat déle než 5 dní, protože tehdy je účinnost antivirotik nejvyšší, aby zabránila postupu do těžké formy COVID-19.

Aktuální klinický stav pacienta navíc nesmí vyžadovat hospitalizaci, tedy nepotřebuje kyslík. Mimochodem nirmatrelvir/ritonavir je možné nasadit i za hospitalizace, ale pacient musí být v nemocnici s nějakým jiným onemocněním a nakazit se v ní třeba nějakým nezodpovědným návštěvníkem nebo zdravotníkem. Prognóza musí být vyhodnocena jako příznivá, nesmí to být infaustní případ.

Antivirotickou terapii se nedoporučuje podávat během těhotenství a u žen ve fertilním věku, které neužívají antikoncepci. Není na to moc studií, proto se to raději nedoporučuje. Během kojení by měla být léčba přerušena. A žena by neměla kojit do 7 dnů po jejím ukončení.

Pozor na pacienty, kteří mají poruchu ledvinných funkcí. U těch, jejichž glomerulární filtrace je 30–60 ml/min/1,73 m², se dávka redukuje na poloviční.

O čem je třeba pacienty v souvislosti s preskripcí této léčby poučit?

Zaprvé je dobré, aby lékaři o možnosti léčby věděli a aby antivirotikum předepisovali v indikacích, o kterých jsme mluvili.

Jak jsme zmínili, tato terapie má i určité malé nežádoucí účinky, asi v 6 % případů se projevují poruchy chuti, dále se vyskytují gastrointestinální komplikace, konkrétně nauzeu nebo průjem asi v 1 % případů. To je dobré pacientovi říct. Samozřejmě jako na každý lék se i na nirmatrelvir/ritonavir může vyvinout alergická reakce. V tom případě je třeba nepokračovat v jeho užívání, léčbu přerušit a poradit se s lékařem.

Další důležitou instrukcí je co dělat v případě, že si pacient zapomene vzít dávku. Pokud neuplynulo více než 8 hodin, může ji užít opožděně. Pokud je časový skluz delší než 8 hodin, počká na další dávku, kterou měl užít ráno nebo večer. Už z důvodu metabolismu a farmakokinetiky léku by se neměla užít dvojnásobná dávka.

A pak je samozřejmě možné, že lék i přes vysoké procento své účinnosti nezabere. Pro tyto případy je dobré mít doma pulzní oxymetr, měřit si saturaci kyslíku. Pokud se pacient nezlepší a je dušný, neměl by moc dlouho čekat a je třeba co nejrychleji konzultovat lékaře. Ani nirmatrelvir/ritonavir totiž není „všespásná pilulka“.

Zaujal vás tento rozhovor? V nezkrácené verzi si jej můžete poslechnout také jako podcast.