Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi

Za pět let od vydání doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) a následně i Evropskou společností pro hypertenzi (ESH) došlo k posunu názorů na některé aspekty týkající se diagnostiky a léčby arteriální hypertenze, což je důvodem pro vydání doporučení nových [1,2].

I. Prevalence, klasifikace a diagnostika hypertenze

Arteriální hypertenze představuje ve vyspělých zemích závažný zdravotní problém. Spolu s kouřením, diabetes mellitus (DM), dyslipidemií a obezitou (zejména abdominální) je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních (KV) komplikací – cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších projevů aterosklerózy [1–3].

Prevalence hypertenze v ČR

Prevalence hypertenze v ČR ve věku 25–64 let se pohybuje okolo 40 % se zřetelným nárůstem ve vyšších věkových skupinách (v dekádě od 55 do 64 let má hyper­tenzi 72 % mužů a 65 % žen), přičemž asi tři čtvrtiny hypertoniků o své nemoci vědí. Úspěšná kontrola hyper­tenze, tj. dosažení cílového krevního tlaku (TK), se daří zhruba u 30 % hypertoniků. Tyto údaje vycházejí ze screeningového vyšetření rozsáhlého náhodně vybraného vzorku obecné populace v letech 2006–2009 [4].

Definice hypertenze

Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mm Hg naměřené minimálně při 2 různých návštěvách. Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku je uvedena v tab. 1. Protože TK je kontinuálním rizikovým faktorem, jsou i v rozmezí normotenze hodnoty TK dále stratifikovány na optimální, normální a vysoký normální TK.

Podle výše TK rozlišujeme hypertenzi 1. stupně (mírnou hypertenzi) s hodnotami TK 140–159/90–99 mm Hg, hyper­tenzi 2. stupně (středně závažnou hypertenzi) s hodnotami TK 160–179/100–109 mm Hg a hypertenzi 3. stupně (závažnou hypertenzi) s hodnotami TK ≥ 180/110 mm Hg (tab. 1).

Hypertenzi dále klasifikujeme podle toho, která hodnota TK je zvýšena, a to na systolicko-diastolickou, izolo­vanou systolickou, která je zvláště častá u starších nemocných, a izolovanou diastolickou.

Porovnáním hodnot TK měřeného v ordinaci a mimo zdravotnické zařízení odlišíme od trvalé hypertenze hypertenzi bílého pláště (White-Coat Hypertension – WCH) a maskovanou hypertenzi (MH), viz dále oddíl VII. Hyper­tenze ve specifických situacích.

Etiopatogenetická klasifikace

Etiopatogenetická klasifikace rozlišuje primární (esenciální) hypertenzi (EH), u níž existuje řada patogenetických mechanizmů a není zjistitelná jedna vyvolávající příčina, a dále sekundární hypertenzi, u níž je zvýšení TK důsledkem jiného onemocnění (tab. 2). EH představuje asi 90 % hypertenzní populace, kdežto sekundární hypertenzi představuje přibližně 10 %. Výskyt sekundární hypertenze je podstatně vyšší u těžké hypertenze a v dětském věku. Odlišení sekundární formy od EH je důležité pro možnosti specifické léčby, která může vést u potenciálně odstranitelných příčin k vymizení hypertenze, pokud je intervenováno časně (např. primární hyperaldosteronizmus, feochromocytom, koarktace aorty aj). Na možnost sekundární hypertenze pomýšlíme také u rezistence na léčbu nebo při přítomnosti klinických a laboratorních markerů naznačujících možnost sekundární příčiny hyper­tenze. Za nejčastější formy sekundární hypertenze je považován primární hyperaldosteronizmus a renální hypertenze. Pokud existuje podezření na sekundární etiologii hypertenze, nemocný má být vyšetřen na specializovaném pracovišti (příloha 2).

Podle vývojových stadií byla hypertenze dříve tříděna na stadium I (prosté zvýšení TK bez orgánových změn), stadium II, u nějž jsou vedle vyššího TK již přítomny známky subklinického orgánového poškození (viz dále), avšak bez výraznější poruchy funkce a stadium III, které představuje hypertenzi s orgánovými změnami spojenými s poruchou funkce a/nebo manifestním kardiovaskulárním nebo renálním onemocněním. Tato jednoduchá klasifikace již dnes není v mezinárodním měřítku uznávána, především proto, že KV onemocnění mají příčinu v mnoha faktorech a jen výjimečně můžeme takové onemocnění přičíst jen hypertenzi: např. pokud nemocný s mírnou hypertenzí (průměrný TK 142/88 mm Hg), který je zároveň těžký kuřák s výraznou dyslipidemií, prodělá infarkt myokardu, museli bychom jeho TK klasifikovat jako hypertenzi III. stadia, přestože kouření a dyslipidemie měly patrně větší vliv na vznik onemocnění. Tato klasifikace je však stále používána v České republice pro předepisování lázeňské léčby a pro posudková hlediska.

II. Měření krevního tlaku

Technika měření krevního tlaku

Technice měření TK je nutno věnovat velkou pozornost. Obecné principy měření TK jsou detailně uvedeny v praktickém doporučení ČSH [5] (viz též www.hypertension.cz). Měření se provádí v ordinaci (klinický TK) u sedícího pacienta po 5–10minutovém zklidnění na paži (při první návštěvě pacienta na obou pažích) s volně podloženým předloktím ve výši srdce. Podrobné detaily měření TK v ordinaci jsou uvedeny v praktickém doporučení ČSH [6] a stručně v tab. 3. Jako zlatý standard se užívá měření auskultační metodou s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do 33 cm obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem 33–41 cm manžeta šíře 15 cm a u paže s obvodem nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Diastolický krevní tlak odečítáme u všech jedinců, včetně těhotných žen a dětí, při vymizení ozev (V. fáze Korotkovových fenoménů). U hypertoniků a starších osob může být přítomna auskultační mezera neboli auskultační gap. Rtuťové sfygmomanometry se používají vzhledem k zákazu používání rtuti v řadě zemí stále méně, a proto lze při měření TK v ordinaci používat vali­dizované digitální auskultační tonometry bez rtuti. Kromě přístrojů určených čistě pro auskultační měření existují i hybridní (dvojsystémové) digitální tonometry [6]. Auskultační tonometr by měl být k dispozici v každé ordinaci, protože umožňuje měření s větší přesností. Digitální tonometry měřící na oscilometrickém principu jsou velmi rozšířené, používat by se měly pouze přístroje validizované podle mezinárodního protokolu (viz www.dableducational.org). Výsledek měření TK založeného na oscilometrickém principu je podstatně méně závislý na vyšetřující osobě. Aneroidní tonometry jsou považovány za náchylné k poškození a následně za méně přesné a proto je nutné jejich technické ověření alespoň 1krát za 6 měsíců metrologicky. Každý jednotlivý tonometr po­užívaný ve zdravotnickém zařízení má míti povinnou metrologickou kontrolu ve lhůtě do 2 roků.

Validizaci jednotlivých tonometrů pro profesionální a domácí měření lze zjistit na webových stránkách ČSH www.hypertension.cz nebo na stránkách www.dableducational.org. Při prvním kontaktu s pacientem měříme TK na obou pažích. Měření opakujeme 3krát a řídíme se průměrem z 2. a 3. měření (někdy je třeba i větší počet měření než se hodnoty TK ustálí). Při kontrolních vyšetřeních měříme TK vždy na stejné paži, na které byl při vstupním vyšetření naměřen vyšší TK. Měření TK vestoje (po 2 min vzpřímené polohy) je důležité v případě závratí či slabosti u starších nemocných a diabetiků s hypertenzí pro častější možnost ortostatické hypotenze. V případě digitálních tonometrů preferujeme přístroje s manžetou na paži. Manžeta přikládaná na prsty se pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze nehodí.

Ambulantní monitorování krevního tlaku

Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) po dobu 24 hod provádíme validizovanými přístroji v následujících situacích: nově zjištěná hypertenze, zvýšená variabilita TK, diskrepance mezi TK v domácím prostředí a ve zdravotnickém zařízení, rezistence hypertenze k léčbě, podezření na chybění nočního poklesu TK, podezření na epizody hypotenze (zejména u starších osob a diabetiků), zvýšení TK v těhotenství a podezření na preeklampsii. Nejdůležitějším parametrem pro hodnocení je 24hodinový průměr TK, který má nejlepší reprodukovatelnost. Nejčastěji se jako normální TK při AMTK udává 24hodinový průměr < 130/80 mm Hg, denní < 135/85 mm Hg a noční < 120/70 mm Hg [7]. Jedná se o zlatý standard měření TK mimo ordinaci. Součástí AMTK by mělo být i jeho vyhodnocení, které je však v praxi velmi často opomíjeno!

Vedle měření TK v ordinaci je pro zlepšení adherence a pro podrobnější informaci o TK a o úspěšnosti léčby doporučováno měření TK v domácích podmínkách. Nemocnému doporučujeme, aby si měřil TK vsedě v klidu, alespoň 2krát po sobě, a to ráno a večer vždy 7 dní před návštěvou lékaře (tab. 4). Za zvýšený považujeme průměr hodnot TK ≥ 135/85 mm Hg. Na některých pracovištích se začíná používat i telemonitoring domácího měření, jehož klinický význam zatím není jasný.

Nově se v některých centrech uplatňuje metoda automatického měření TK v ordinaci bez přítomnosti zdravotníka [8], která poskytuje významně nižší hodnoty oproti klinickému i domácímu TK. Význam, prognostická data a reprodukovatelnost tohoto přístupu k měření TK nejsou zatím zcela jasné.

Hodnoty TK používané k definici hypertenze při různých typech měření jsou shrnuty v tab. 5.

III. Úvodní vyšetření a další sledování nemocného s arteriální hypertenzí

Po stanovení diagnózy hypertenze na podkladě opakovaných měření TK provádíme u nemocného nejprve screeningová vyšetření, která jsou povinná u všech hyper­toniků, a doplňujeme je podle diagnostické úvahy o další vyšetření (tab. 6). Tato vyšetření nám umožní zásadní diferenciálně diagnostickou orientaci o druhu a tíži hypertenze. Hypertonici s podezřením na sekundární hypertenzi (tab. 2) by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti (příloha 2) s možností podrobnějších laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod [9]. Je velmi žádoucí také analyzovat aktuální medikaci, neboť řada léků může také zvyšovat TK (tab. 7) [9,10].

Pravidelné klinické kontroly u stabilizovaných hypertoniků stačí provádět jednou za 3 měsíce. U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů, na počátku léčby a při změně antihypertenziva kontrolujeme nemocné častěji (za 4–6 týdnů). Naopak u stabilizovaných pacientů s nízkým celkovým KV rizikem lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami u lékaře až na 6 měsíců. Pokud se nedaří kombinační medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot TK, měl by praktický lékař zvážit odeslání nemocného k odborníkovi pro hypertenzi/do centra pro hypertenzi. Změna terapie může být důvodem pro častější laboratorní kontroly. Echokardiografii doporučujeme provádět přednostně u pacientů s těžkou hypertenzí, hypertenzí špatně reagující na léčbu, při její kombinaci s ICHS, u nemocných s dušností a při EKG známkách hypertrofie levé komory [11].

IV. Prognóza arteriální hypertenze a stanovení celkového kardiovaskulárního rizika

Prognóza nemocného s hypertenzí závisí na výši TK, na přítomnosti dalších rizikových faktorů aterosklerózy, subklinického orgánového poškození (tj. poškození cílových orgánů) a přidružených onemocnění (tab. 8).

Při určování celkového KV rizika postupujeme podle barevných nomogramů (tab. 9 a tab. 10) vycházejících z projektu SCORE, který provádí odhad rizika fatálních KV příhod. Nomogramy vycházejí z mortalitních dat získaných v rámci České republiky a hodnot základních rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění (KVO) získaných u reprezentativního vzorku české populace. Odhad KV rizika vychází z věku, pohlaví, kuřáckých zvyklostí, hodnot systolického tlaku krve (STK) a celkového cholesterolu nebo poměru celkového a HDL-cholesterolu (HDL-C), který se používá pouze u osob se sníženou koncentrací HDL-C (u mužů < 1,0 mmol/l; u žen < 1,2 mmol/l). Tento odhad podle nomogramů provádíme u asym­ptomatických jedinců, tj. v rámci primární prevence. Za vysoké riziko je považována hodnota ≥ 5 %, tj. pravděpodobnost úmrtí na KVO v následujících 10 letech ≥ 5 %. Osoby s již prokázaným KVO nebo závažným renálním onemocněním mají velmi vysoké (≥ 10 %) riziko úmrtí na KVO v následujících 10 letech. Do kategorie velmi vysokého rizika patří rovněž všichni diabetici (1. nebo 2. typu) s prokázaným orgánovým poškozením nebo se závažnými rizikovými faktory. Většinu ostatních diabetiků (s výjimkou mladých diabetiků 1. typu bez závažných rizikových faktorů) a osob se středně závažným chronickým renálním onemocněním považujeme automaticky za osoby s vysokým KV rizikem (≥ 5 %) [3]. Ostatní situace, při nichž je riziko úmrtí na KV příhody vyšší než hodnoty odečtené z barevných nomogramů, jsou uvedeny pod tab. 9 a tab. 10.

Stratifikaci podle systému SCORE je třeba považovat za minimální požadavek při zhodnocení nemocného s hypertenzí, neboť riziko hypertonika může být vyšší, než jaké je dáno základními rizikovými faktory. Pokud je to možné, doporučujeme pátrat po přítomnosti subklinického orgánového poškození; z hlediska nákladů a přínosu pro pacienta je nejvýhodnější vyšetření stanoveni albuminurie.

V. Obecné principy léčby

Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba je součástí léčby všech nemocných s hypertenzí (tab. 11) a její principy mají být vysvětleny každému jedinci, u něhož naměříme TK ≥ 140/90 mm Hg.

Farmakologická léčba

Příznivý vliv antihypertenzní farmakologické léčby na výskyt KV příhod byl prokázán v mnoha studiích. Léčba hypertenze snižuje především výskyt cévní mozkové příhody (CMP) a srdečního selhání, v menší míře také výskyt ischemické choroby srdeční (ICHS), renálního selhání a fibrilace síní. Prospěšnost léčby je prokázána u různých forem hypertenze včetně hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze. Nejméně důkazů máme pro mírnou hypertenzi. I u těchto nemocných však doporučujeme zahájit léčbu, pokud nefarmakologická opatření nevedou k poklesu TK pod hodnotu 140/90 mm Hg, protože tato léčba může snížit KV morbiditu [13].

Lze farmakologickou léčbu vysadit?

Léčba hypertenze bývá ve většině případů dlouhodobá a celoživotní. Vysazení farmakologické léčby obvykle vede k vzestupu krevního tlaku a může být nebezpečné. Vysazení je možné vyzkoušet u mírné hypertenze, vždy však po poradě s lékařem.

Kdy zahájit farmakologickou léčbu?

Algoritmus zahajování farmakologické léčby hypertenze a vysokého normálního krevního tlaku je shrnut v tab. 12. Nemocné s nízkým KV rizikem můžeme po určitou dobu ponechat bez farmakologické léčby a zhodnotit účinnost režimových opatření. Naopak u hypertenzních pacientů s rizikem vyšším než 5 % zahajujeme farmakologickou léčbu ihned po potvrzení diagnózy. Další terapeutické kroky (navyšování dávky, přidání dalšího preparátu) se provádějí nejdříve s odstupem 4–6 týdnů s výjimkou urgentních stavů.

Monoterapie vs kombinační léčba

Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií nebo (fixní) kombinací 2 léků v závislosti na klinické situaci (schéma 1). Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných, u ostatních potřebujeme k dosažení normálních hodnot TK kombinaci 2 i více antihypertenziv. Kombinační léčbu 2 antihypertenzivy upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby v případě středně těžké či těžké hypertenze (iniciální hodnoty TK 160 a/nebo 100 mm Hg a více). Důvody, proč (fixní) kombinační léčbu dnes doporučujeme i pro zahájení farmakoterapie, jsou následující:

• a) kombinační léčba je mnohem účinnější než monoterapie a více ovlivňuje KV riziko [14–16],
• b) lepší adherence nemocného je spojena se snížením KV příhod.

K úspěšnosti léčby přispívá užití fixních kombinací 2 léků v jediné tabletě, neboť menší počet tablet a jednoduché léčebné schéma přispívá k dobré spolupráci nemocného. Výhodné jsou kombinace 2 látek v různých dávkách umožňující navýšení nebo snížení jedné či obou substancí. Pro situace, kde nestačí fixní dvojkombinace, je možné použít i fixní trojkombinaci.

Cíle léčby hypertenze

Obecným cílem je snížit riziko vzniku KV příhod. Proto kromě snížení TK vždy zvažujeme režimové nebo farmakologické ovlivnění dalších rizikových faktorů. Co se týká cílového TK v ordinaci, je obecnou zásadou jej snížit pod hodnotu 140/90 mm Hg u všech pacientů s hypertenzí. Pokud nemocný toleruje nižší hodnoty TK, lze léčbu ponechat. Ve studiích zabývajících se přísnou kontrolou TK u zvlášť rizikových nemocných byly hodnoty TK dosaženého léčbou velmi rozdílné, a proto u nich nelze jednoznačně určit hodnotu cílového TK. Předpokládáme, že cílová hodnota se pohybuje okolo hodnot 130/80 mm Hg. Ve studii SPRINT vedla intenzivní farmakologická léčba hypertenze s cílovým STK okolo 120 mm Hg k benefitu oproti standartní léčbě udržující STK okolo 136 mm Hg [17]. Problémem této studie však bylo méně obvyklé automatické měření TK v ordinaci bez přítomnosti zdravotníka poskytující významně nižší hodnoty TK proti domácímu měření [8]. Cílový TK při domácím měření nebo automatickém měření v ordinaci není zcela jasný, za akceptovatelnou hodnotu lze považovat TK < 135/85 mm Hg, v případě 24hodinováho AMTK je cílovým TK průměrný TK < 130/80 mm Hg.

Při dosažení nízkého TK se zvyšuje pravděpodobnost vysazení léčby díky nežádoucím účinkům, např. výskyt symptomatické hypotenze, což může vyžadovat navíc i častější klinické a laboratorní kontroly.

Otázka, zda snižováním TK na velmi nízké hodnoty můžeme nemocnému zvýšit riziko KV příhod – tzv. fenomén J křivky – zůstává předmětem diskusí. Tento jev je nejpravděpodobnější u nemocných s pokročilou koronární aterosklerózou, u nichž se ukazuje, že je snižování TK pod 120/70 mm Hg spojeno s vyšším výskytem KV příhod [18]. Obecně platí, že nízký TK dosažený léčbou (např. < 110/60 mm Hg) je často dobře tolerován u mladých a zdravých jedinců, ale u nemocných ve vyšším věku a s významnými komorbiditami již může být tolerance těchto hodnot špatná. Proto jsme u nich při léčbě obezřetní a volíme individuální přístup.

Při diskusi o přesných cílových hodnotách TK je třeba konstatovat, že v současné době méně než 50 % hypertoniků dosahuje cílového klinického TK pod hodnoty 140/90 mm Hg.

Výběr jednotlivých antihypertenziv

Při farmakoterapii hypertenze pro monoterapii i kombinační léčbu užíváme v první řadě přípravky ze skupin, pro které jsou k dispozici data ze studií vyhodnocujících morbiditu a mortalitu na KV příhody. Jsou to následující třídy antihypertenziv: ACE inhibitory, blokátory receptorů angiotenzinu II (AT1-blokátory), dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, diuretika a betablokátory. Při zahajování léčby hypertenze zvažujeme rovněž (fixní) kombinaci 2 léků v nízké dávce.

Další léky z jiných skupin jsou vhodné teprve tehdy, když se nedaří dosáhnout úspěšné léčby hypertenze pomocí základních antihypertenziv ani při použití jejich kombinací. Při výběru antihypertenziva bereme v úvahu také další vlastnosti preparátů, klinické charakteristiky nebo komorbidity pacienta. Indikace a kontraindikace základních skupin antihypertenziv jsou uvedeny v tab. 13.1, přehled dalších antihypertenziv je sumarizován v tab. 13.2. Přehled nejčastěji používaných přípravků všech tříd spolu s rozmezím doporučovaných dávek je uveden v příloze 2.

VI. Přehled jednotlivých tříd antihypertenzních látek

a) Základní antihypertenziva

Inhibitory angiotenzin I konvertujícího enzymu

ACE inhibitory (ACEI/IACE) mají vedle svého antihypertenzního účinku i kardioprotektivní, vazoprotektivní a renoprotektivní efekt a příznivé účinky na metaboliz­mus cukrů. Zlepšují prognózu u vysokorizikových nemocných s ICHS, CMP, periferní aterosklerózou nebo u diabetiků. ACEI snižují rovněž riziko nově vzniklého diabetu 2. typu. Jejich nejdůležitější kontraindikace je hypertenze v těhotenství – podávání by vedlo ke zpomalení vývoje až k agenezi ledvin u plodu. Proto jsou nevhodné také u žen ve fertilním věku.

Nejčastějším nežádoucím účinkem je kašel, který se vyskytuje typicky po ulehnutí. Je dán zpomaleným odbouráváním bradykininu. Po zahájení léčby ACEI je nutná kontrola hladin draslíku a kreatininu.

Inhibitory receptorů angiotenzinu II, typ AT₁

AT₁-blokátory (sartany) je možné využít k léčbě hypertenze v podobných indikacích jako ACEI. Také kontraindikace jsou stejné. Sartany nevyvolávají kašel jako ACEI. Mají ze všech antihypertenziv nejméně nežádoucích účinků a nemocní léčení sartany vykazují nejlepší dlouhodobou perzistenci na léčbě. Po zahájení léčby sartany je nutné zkontrolovat hladinu draslíku a kreatininu.

Blokátory kalciových kanálů

Blokátory kalciových kanálů (BKK) snižují TK navozením systémové vazodilatace. Jejich praktickou výhodou je fakt, že během léčby nemusíme provádět žádné speciální laboratorní kontroly. BKK jsou zvlášť vhodné pro léčbu hyper­tenze ve stáří a izolované systolické hypertenze.

Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou periferní otoky a návaly krve v obličeji (flush). Jsou závislé na dávce a často ustoupí po jejím snížení.

BKK typu verapamilu a diltiazemu jsou nevhodné k léč­bě hypertenze u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí nebo poruchami atrioventrikulárního vedení pro jejich negativně inotropní a negativně chronotropní účinek.

Diuretika

Mezi základní antihypertenziva patří především sulfon­amidová diuretika, která dle chemické struktury dělíme na tiazidová, např. hydrochlorotiazid, a netiazi­dová (též tiazidům podobná diuretika nebo tiazidová analoga), např. indapamid a chlortalidon. Jedná se o sal­uretika s dlouhodobým účinkem, působící v distálním tubulu ledvin. Kromě účinku v ledvinách mají také vazo­dila­tační účinek. Přednost dáváme déle působícím tiazidovým analogům – indapamidu a chlortalidonu díky většímu antihypertenznímu účinku a vlivu na snížení KV rizika ve srovnání s hydrochlorotiazidem [19]. Diuretika užíváme s výhodou při léčbě hypertenze ve stáří. Jejich největší použití je v kombinační léčbě, protože potencují účinek dalších antihypertenziv.

Nežádoucí účinky, především hypokalemie, hyper­urikemie a hyponatremie, jsou silně závislé na dávce, a proto používáme menší dávky (příloha 1). U těžké hyper­tenze jsou však vysoké dávky v rámci kombinační léčby základním předpokladem úspěšné léčby. Indapamid byl úspěšně testován v prospektivní studii u diabetiků (v kombinaci s ACEI) [20].

Kličková diuretika (furosemid) se používají jako antihypertenziva pouze při významně snížené glomerulární filtraci (pod 0,5 ml/s/1,73 m²) a dále jako společná léčba hypertenze a závažného městnavého srdečního selhání.

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů nepatří mezi základní antihypertenziva a používají se jen ve speciálních situacích. Je to u hypertenze rezistentní na léčbu, při níž ani podávání 3 preparátů včetně di­uretik nevede k úspěšné kontrole TK (obvyklá dávka je 25 mg spironolaktonu denně, vhodné je však zvážit díky nežádoucím účinkům, zejména při zahajování léčby dávku nižší, tj. 12,5 mg/den) [21] a dále při konzervativní léčbě primárního hyperaldosteronizmu, při níž se používají vyšší dávky spironolaktonu (25–100 mg denně). V případě intolerance spironolaktonu je vhodné podávat eplerenon v obvyklé dávce 50–200 mg/den 1–2krát denně nebo amilorid připravený magistraliter v dávce 5–15 mg/den.

Betablokátory

Blokátory β-receptorů je nutno nadále považovat za skupinu základních antihypertenziv, neboť mají data z mortalitních studií, ale jejich postavení je oslabeno vyšším výskytem nežádoucích účinků a menším ovlivněním rizika CMP. Jejich vliv na morbiditu a mortalitu byl studován ve velkém počtu studií a byla publikována celá řada metaanalýz. Velká metaanalýza zkoumající vliv základních antihypertenziv ve srovnání s placebem ukázala, že betablokátory podávané hypertonikům snižují výskyt CMP o 17 % (diuretika o 27 % a ACEI o 35 %) a výskyt všech KV příhod o 11 % (diuretika o 30 % a ACEI o 24 %) [22]. Snížení KV rizika pomocí betablokátorů je tedy menší, přesto je statisticky významné.

Mezi známé nežádoucí účinky patří bradyarytmie a dále bronchospazmy, jejichž riziko je vyšší u neselektivních či málo kardioselektivních látek. Z dlouhodobého hlediska je důležité negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolizmu (maskují hypoglykemii). Je třeba zdůraznit, že betablokátory jsou heterogenní skupinou léků. Ve většině studií však byl použit atenolol, který nemá dostatečně dlouhý biologický poločas a ze skupiny kardioselektivních betablokátorů vykazuje nejmenší kardioselektivitu. V léčbě proto preferujeme modernější přípravky např. nebivolol, bisoprolol, metoprolol nebo betaxolol.

Těžiště použití betablokátorů v současné době je v kombinační léčbě, zejména u hypertenze spojené s mani­festní ICHS a/nebo chronickým srdečním selháním, případně s významnou dysfunkcí levé srdeční komory. Beta­blokátory můžeme také použít v monoterapii, jsou relativně účinnější u hypertenze, jejíž patofyziologický podklad souvisí s vysokou aktivitou sympatiku (hyper­kinetická cirkulace, typická pro počínající hypertenzi), anxiózní stavy s palpitacemi nebo u pacientů s esenciálním tremorem.

b) Další skupiny antihypertenziv

Blokátory periferních α-receptorů jsou indikovány v kombinaci s ostatními antihypertenzivy v léčbě těžké nebo rezistentní hypertenze. Vhodnou indikaci představuje hypertenze a hypertrofie prostaty. Hlavními nežádoucími účinky jsou ortostatická hypotenze, inkontinence moči u žen a vazomotorická rýma.

Centrálně (nebo centrálně i periferně) účinkující antihypertenziva můžeme použít do kombinační léčby rezistentní hypertenze po vyčerpání základních tříd antihypertenziv. Metyldopa stále zůstává hlavním lékem pro perorální léčbu hypertenze v těhotenství (v monoterapii i kombinaci). Centrálně působící agonisté imidazolinových receptorů I₁ (moxonidin, rilmenidin) způsobují méně nežádoucích účinků (sedace, sucho v ústech) a při náhlém vysazení nenavozují rebound fenomén.

Minoxidil (periferní vazodilatans) má silný antihyper­tenzní účinek, ale také řadu nežádoucích účinků. Je k dispozici jen magistraliter nebo na mimořádný dovoz.

ARNI (angiotenzin receptor neprilyzin inhibitor: sakubitril/valsartan). Jedná se o látku blokující receptory pro angiotenzin II a současně inhibující neutrální peptidázu (neprilyzin – NEP). Výsledkem je silný antihyper­tenzní účinek. V současné době je indikován jen pro léčbu symptomatického chronického srdečního selhání se sníženou EF nereagující na běžnou léčbu díky mortalitní studii PARADIGM-HF [23].

c) Kombinace antihypertenziv

Dvojkombinace základních látek uvádí schéma 2. Nej­preferovanější kombinací jsou BKK a ACEI. Tento postoj se zakládá na studii ASCOT a především ACCOMPLISH [24,25]. U kombinace sartanu s BKK nemáme data z prospektivní studie, ale předpokládá se podobný efekt. Kombinace ACEI/sartanu s diuretikem je vysoce účinná a lze ji použít např. u hypertenze ve stáří nebo u diabetiků. Kombinace BKK a diuretika byla úspěšně použita v několika velkých studiích např. COPE [26]. V tab. 14 jsou shrnuty nejvhodnější klinické situace pro jednotlivé dvojkombinace.

V současné době nedoporučujeme kombinovat di­uretikum a betablokátor v dvojkombinaci pro možnou kumulaci nežádoucích metabolických účinků obou tříd. Současné podávání ACEI s AT₁-blokátorem považujeme za kontraindikované, protože má tato kombinace vyšší riziko nežádoucích účinků léčby, jak ukázala studie ONTARGET [27]. Další nevhodnou kombinací je podávání verapamilu nebo diltiazemu s betablokátorem, protože oba léky zvyšují riziko rozvoje AV bloku III. stupně.

U těžké hypertenze je nutné podávat nejméně trojkombinaci, mnohdy i kombinaci 4–7 antihypertenziv. Tuto léčbu vyžaduje minimálně 20 % hypertoniků. Měla by být vyloučena sekundární hypertenze a pseudo­rezistence. Vždy má být zastoupeno diuretikum. Za troj­kombinaci s nejširším použitím je považováno podávání ACEI/AT₁-blokátoru, BKK a diuretika. V případě těžké hypertenze rezistentní k léčbě trojkombinací se osvědčuje přidání malé dávky spironolaktonu (25 mg, ev. i 12,5 mg) jako 4. léku díky studii PATHWAY-2 za častějšího monitorování mineralogramu a renálních funkcí [21].

VII. Hypertenze ve specifických situacích

Juvenilní hypertenze

Na rozdíl od hypertoniků středního a vyššího věku je diastolický TK (DTK) lepším prediktorem KV úmrtnosti než systolický TK (STK) [28]. Vhodné je posouzení možné sekundární hypertenze, která je v tomto věku častější. Část mladých hypertoniků má izolovanou systolickou hypertenzi, podle některých prací je ve věku do asi 30 let tato forma dokonce nejčastější [29,30]; vyskytuje se zejména u mužů. Hemodynamický podklad tohoto jevu není zcela objasněn. Centrální TK však zůstává normální. U některých jedinců se časem vyvíjí běžná esenciální hypertenze, u jiných dojde k normalizaci stavu, a proto můžeme vyčkávat s léčbou.

Nebyla provedena žádná prospektivní farmakologická studie s vyhodnocením KV morbidity a mortality speciálně u mladých hypertoniků. I přes absenci speciálních terapeutických studií doporučujeme na základě metaanalýz léčit juvenilní hypertoniky antihypertenzivy, pokud jejich TK opakovaně přesahuje hranici 140/90 mm Hg. U jedinců s výraznou aktivací sympatického nervového systému, projevující se vyšší tepovou frekvencí, vyšším tepovým objemem, případně neurovegetativní symptomatologií, je vhodné zvážit léčbu malou dávkou betablokátoru.

Hypertenze starších osob

Léčba hypertenze ve stáří snižuje oproti jiným věkovým skupinám nejvýrazněji absolutní počet KV příhod. Antihypertenzní léčba je indikována i v nejvyšších věkových kategoriích, jak ukázala studie HYVET [31]. Pokud je léčba již zavedena, vysoký věk sám o sobě není důvodem k vysazení léčby.

Za nejdůležitější obecné zásady léčby hypertenze ve stáří považujeme používání nižších dávek antihypertenziv, jejich pomalé navyšování a pečlivé sledování nežádoucích účinků. Posuzujeme, zda se nezhoršují kognitivní funkce, neboť jejich pokles může vést k nižší komplianci k léčbě. Je žádoucí také měřit TK vstoje, zejména u jedinců s možnými příznaky ortostatické hypotenze.

Za cílový TK obecně považujeme hodnotu pod 140/90 mm Hg stejně jako u mladších jedinců; nověji se ukazuje, že i přísnější kontrola hypertenze může být prospěšná [32]. Často je však obtížné dosáhnout dobré kontroly hypertenze a musíme se pak spokojit se snížením STK pod 150 mm Hg, což byla cílová hodnota TK ve všech klasických studiích hypertenze ve stáří.

Z lékových skupin preferujeme BKK, tiazidům podobná diuretika (indapamid, chlortalidon) a ACEI/AT₁-blokátory. Podávání betablokátorů ve stáří má nižší účinnost ve snížení TK a v prevenci CMP [22], oproti tomu je jejich podávání prospěšné v sekundární prevenci ICHS a při chronickém srdečním selhání.

Cerebrovaskulární onemocnění

Primární prevence

Pokles výskytu CMP je nejvýraznějším výsledkem dlouhodobé antihypertenzní léčby. Prakticky ve všech randomizovaných studiích klesá výskyt CMP tím více, čím více je snížen TK, a je pozorován při všech terapeutických režimech [33]. Metaanalýzy srovnávající jednotlivé skupiny antihypertenzív ukazují, že BKK jsou mírně účinnější, ale tento efekt je vyvážen mírným nárůstem srdečního selhání; betablokátory jsou méně účinné [34].

Antihypertenzní léčba zpomaluje rozvoj kognitivních poruch; nejvíce důkazů je pro dihydropyridinové BKK, zejména nitrendipin [35]; data existují i pro ACEI [36] a AT₁-blokátory [37].

Akutní cévní mozková příhoda

Viz kapitola VIII. Hypertenzní krize.

Sekundární prevence

U nemocných po CMP (ischemické i hemoragické) vede antihypertenzní léčba k významnému snížení rizika její recidivy. Léčba je jednoznačně indikována u hypertenze a je vhodné ji podávat i při vysokém normálním TK [38]. Snížení STK < 130 mm Hg se jeví jako výhodné, neboť při striktní kontrole TK dojde k poklesu zejména hemoragických iktů [38,39]. Nejvíce dokladů o cerebroprotektivitě je u ACEI v kombinaci s diuretikem typu inda­pamidu [38]; lze použít také dihydropyridinové BKK nebo sartany.

Diabetes mellitus

Nefarmakologická opatření jsou vhodná zejména u diabetes mellitus 2. typu (DM2T), zvláště trvalé snížení hmotnosti a příjmu sodíku. Antihypertenzní léčba je vhodná nejen u hypertenze, ale i při vysokém normálním TK. Studie ACCORD randomizovala diabetiky na cílový STK < 140 mm Hg a < 120 mm Hg [40]. Tato studie ukázala, že razantní snižování sice přináší větší snížení rizika CMP, ale také více nežádoucích účinků léčby; rozdíl ve výskytu všech KV příhod nebyl zaznamenán. Za rozumné považujeme dosáhnout cílového TK v ordinaci okolo 130/80 mm Hg. Blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAS; ACEI nebo AT₁-blokátory) je léčbou první volby; často je nutná kombinační terapie, v dvojkombinaci preferujeme kombinaci blokátoru RAS s blokátory kalciových kanálů. Albumin­urie, ev. proteinurie, je vždy indikací pro terapii ACEI nebo AT₁-blokátory. U diabetiků s ohledem na vysoké KV riziko provádíme komplexní intervenci všech rizikových faktorů včetně podávání statinů. Zásadní je dobrá kontrola diabetu, neboť při ní se daří snáze kontrolovat TK a je nižší riziko rozvoje hlavně mikrovaskulárních komplikací. V kombinační antidiabetické léčbě u DM2T s hyper­tenzí je vhodné zvážit podávání gliflozinů díky jejich významnému antihypertenznímu účinku [41].

Metabolický syndrom

Nemocní s metabolickým syndromem mají 2–3krát vyšší riziko pro aterosklerotická KVO a 5krát vyšší riziko rozvoje DM2T. Mají častá doprovodná onemocnění a časté poškození cílových orgánů. Jsou indikována intenzivní nefarmakologická opatření jako základ léčby, významné je snížení nadměrné tělesné hmotnosti a nekouření. Základem farmakoterapie hypertenze je léčba buď ACEI nebo AT₁-blokátory, které dokážou nejen snížit TK, ale i zlepšit inzulinovou rezistenci a oddálit rozvoj diabetu. Do kombinace jsou vhodné BKK a tiazidům podobná diuretika. Je nutná intervence dalších rizikových faktorů.

Chronická onemocnění ledvin

Nemocní s poruchou renálních funkcí mají vysoké riziko KV příhod, které narůstá s proteinurií a poklesem glomerulární filtrace. Cílem léčby je nejen snížení TK, ale i snížení albuminurie, event. proteinurie a zpomalení progrese renální insuficience. Vzhledem k vysokému KV riziku je nutné i ovlivnění všech KV rizikových faktorů, např. podáváním statinů a antiagregační léčby.

Lékem prvé volby jsou blokátory RAS (ACEI nebo AT₁-blo­kátory). Léčba ACEI nebo AT₁-blokátory je podávána nemocným ve všech stadiích chronické renální insuficience včetně nemocných v chronickém dialyzačním programu a je také indikována u normotenzních pacientů s proteinurií > 1 g/24 hod. U pokročilých stavů je zapotřebí začít léčbu nízkými dávkami a zvyšovat dávky pozvolna, protože při zahájení léčby může dojít k přechodnému zhoršení renálních funkcí a zvýšení hladin kalia. Dávkování RAS blokátorů přizpůsobujeme úrovni glomerulární filtrace (GF), vhodné je zvážení preference RAS blokátorů s duálním způsobem eliminace.

Při nedostatečné kontrole hypertenze u pacientů s chro­nickým onemocněním ledvin doporučujeme přidat k blokátorům RAS nejprve antagonisty kalcia [42] a teprve v další linii diuretika. Při glomerulární filtraci < 0,5 ml/s/1,73 m² jsou preferována kličková diuretika, u jinak nezvladatelné hyper­tenze může mít aditivní efekt i tiazid/tiazidový ana­log [43].

Ischemická choroba srdeční a srdeční selhání

Stav po infarktu myokardu

U nemocných po infarktu myokardu (IM) časné podávání betablokátorů (nikoli však preparátů s vnitřní sympatomimetickou aktivitou – ISA), ACE inhibitorů nebo AT₁-blokátorů snižuje riziko recidivy IM, úmrtí a rozvoje srdečního selhání. Tyto protektivní vlastnosti mohou být způsobeny specifickými vlastnostmi těchto anti­hypertenzních léků i vlastním snížením TK. Přínos dlouhodobého podávání (nad 3 roky) betablokátorů u nemocných bez hypertenze a snížené systolické funkce levé komory je sporný.

Chronická ICHS se syndromem anginy pectoris

Z antihypertenzních léků používáme především beta­blokátory a dlouhodobě působící BKK. Nemocní s potvrzenou ICHS by měli mít blokátory RAS (ACEI nebo AT₁-blokátory).

Chronické srdeční selhání

Výhodné je zde použití ACEI nebo AT₁-blokátorů, beta­blokátorů, kličkových či sulfonamidových diuretik a blokátorů mineralokortikoidních receptorů (spironolakton, event. eplerenon) [44,45]. Tyto léky mají prokazatelný přínos na snížení morbidity a mortality a mohou pozitivně ovlivnit remodelaci levé komory. Antihypertenzní účinek má i nové léková třída ARNI, resp. její jediný zástupce sakubitril/valsartan. Jeho podávání je na místě pouze z důvodů srdečního selhání se sníženou EF [23]. Amlodipin a felodipin mohou být podávány v případě těžké hypertenze, nezvladatelné výše uvedenými vhodnějšími antihypertenzivy nebo při současném výskytu anginy pectoris. Verapamil a diltiazem jsou kontra­indikovány u nemocných se sníženou ejekční frakcí, u nemocných se zachovanou ejekční frakcí jsou považovány za bezpečné. Centrálně působící látky a α-blokátory používáme jen při jinak nezvladatelné arteriální hypertenzi. Cílová hodnota TK je < 140/90 mm Hg, snižování < 120/70 mm Hg není doporučeno.

Fibrilace síní

Hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní. Přítomnost hypertenze u fibrilace síní zvyšuje riziko CMP. Měření TK u fibrilace síní je méně přesné a měli bychom vždy provést několik měření. Preferováno je auskultační měření. Správná kontrola TK je důležitá u nemocných s chronickou anti­koagulační léčbou s ohledem na snížení rizika intracerebrálního a extracerebrálního krvácení. Léčba hyper­tenze může vést rovněž k regresi strukturálních a funkčních srdečních změn predisponujících ke vzniku fibrilace síní. Nižší výskyt nově vzniklé fibrilace síní či jejích recidiv byl popsán při dlouhodobé léčbě AT₁-blokátory nebo ACEI, případně betablokátorů, zejména u pacientů po IM a se srdečním selháním. U permanentní fibrilace síní jsou preferované léky, které zároveň kontrolují tepovou frekvenci, buď betablokátory nebo verapamil.

Rezistentní hypertenze, adherence k léčbě

Rezistentní hypertenze je nejčastěji definována jako přetrvávající TK ≥ 140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně di­uretik v maximálních tolerovaných dávkách. Nejčastěji se jedná o pseudorezistenci při špatné adherenci nemocného k léčbě. Obecně lze konstatovat, že pokud přidáme dvě různá synergicky působící antihypertenziva a nedojde k žádnému poklesu TK, pacient velmi pravděpodobně léčbu neužívá. Nespolupráci pacienta nasvědčuje absence poklesu tepové frekvence (TF) po nasazení betablokátoru, absence poklesu cholesterolu po podávání statinu apod. Častokrát jsou pacienti „rezistentní“ i na léčbu dalších svých chorob. Nejjednodušším průkazem je podání léků pod kontrolou (pozor na náhlý a prudký pokles TK u nonkompliantních nemocných!), nejspolehlivějším průkazem je stanovení léků v krvi nebo v moči [46,47].

Skutečná rezistence je často spojena s DM2T a obezitou. Může se jednat o sekundární hypertenzi, nejčastěji při primárním hyperaldosteronizmu. Může být také vyvolána současným podáváním léků zvyšujících TK (tab. 7), expanzí volumu při renální insuficienci nebo při vysokém přívodu soli. Při vyhodnocení stavu nezapomínáme na ambulantní monitorování TK, protože až 1/3 nemocných s domněle rezistentní hypertenzí má průměrný TK za 24 hod v normálním rozmezí. Při skutečné rezistenci klademe důraz na podávání diuretika v maximální tolerované dávce, neboť nemocný je často vynechává. Preferujeme chlortalidon a indapamid. Osvědčuje se přidání malé dávky spironolaktonu (25 mg denně jako 4. léku do kombinace) [21]. Další léky volíme podle konkrétní klinické situace.

V posledních letech se objevily nefarmakologické intervenční postupy při léčbě rezistentní hypertenze. Prvním je implantace přístroje, který aktivuje karotický baroreflex pomocí vysílání elektrických impulzů. Tato metoda vede k výraznému poklesu TK, problémem je její invazivní charakter spojený s řadou komplikací vlastního operačního výkonu [48]. Druhou metodou je denervace renálního sympatiku pomocí katétru v ledvinných tepnách. Zatím však nemá místo v rutinní léčbě pro absenci jednoznačných dat prokazujících její přínos ve srovnání s farmakologickou léčbou [49]. Zdali budou perspektivní další technické přístupy k renální denervaci, ukáže až budoucnost [50]. Ostatní nefarmakologické přístupy k léčbě hypertenze jsou zatím ve fázi klinického zkoušení a jejich perspektiva je zatím nejasná [51].

Hypertenze bílého pláště (white-coat hypertension – WCH)

Jedná se o stav, při kterém TK je zvýšen při měření v ordinaci (> 140/90 mm Hg), ale normální při měření mimo zdravotnické zařízení. Za TK mimo ordinaci můžeme brát v úvahu 24hodinový nebo denní průměr TK nebo domácí měření TK, přičemž se řídíme normami uvedenými v tab. 5. Shoda mezi AMTK a domácím měřením TK však zdaleka není úplná, což komplikuje diagnózu WCH. Protože se jedná o stav s mimořádně variabilním TK, musíme vycházet z opakovaných měření v ordinaci i mimo ni. Jedná se o velmi častý jev: WCH se vyskytuje asi u 1/3 osob s hypertenzí v ordinaci, a to spíše u žen starších 50 let věku a nekuřáků [52], a existuje také u zdánlivě těžké hypertenze.

Jedinci s WCH mají vysoké riziko rozvoje trvalé hypertenze a také manifestace diabetu [53,54]. Většina dlouhodobých sledování ukazuje na to, že riziko KV příhod je zvýšené oproti jedincům s normálním TK, ale nižší než u osob s trvalou hypertenzí [55].

S ohledem na absenci randomizovaných studií věnovaných WCH je proto přístup k léčbě empirický. K léčbě se přikláníme zejména tehdy, má-li nemocný vyšší KV riziko dané metabolickými odchylkami nebo přítomností orgánového poškození.

Pokud zjistíme obdobnou diskrepanci TK ve zdravotnickém zařízení a mimo ně u hypertonika se zavedenou léčbou („WCH při léčbě“), není namístě léčbu vysazovat. Nevíme totiž, jaký TK měl nemocný před léčbou; některá sledování navíc ukazují, že u léčeného hypertonika mají prognostický význam, jak klinický TK, tak ambulantní monitorování TK.

Maskovaná hypertenze

Maskovaná hypertenze (MH) je opačný jev nežli WCH: je definována jako normální TK v ordinaci a patologický TK mimo ni. Nemnoho epidemiologických studií, v nichž byl systematicky měřen jak klinický TK, tak TK mimo zdravotnické zařízení, ukazuje překvapivě vysokou prevalenci v obecné populaci, podobnou jako u WCH: přibližně 13–16 % [56]. MH je výrazně častější u mužů, zejména v mladším věku (30–50 let) s nepříznivým metabolickým profilem a hodnotami TK měřeného v ordinaci v pásmu vysokého normálního TK, zvláště kuřáků [52] a u diabetiků [57]. Podobně jako u WCH je u MH vysoké riziko rozvoje hypertenze a diabetu [53,54]. Populační studie jasně ukázaly, že prognóza MH je spojena s vysokým rizikem KV příhod, prakticky shodným s trvalou hypertenzí [56].

MH v současné době není diagnostikována v běžné klinické praxi, a největším problémem je tedy její vyhledávání. Z obecného pohledu je správné doporučovat domácí měření TK všem dospělým jedincům mini­málně jedenkrát do roka. Na úrovni primární péče je zapotřebí doporučit domácí měření TK, event. provést AMTK těm osobám, které jsou v riziku MH (viz výše). O léčbě MH nemáme žádná data, neexistují žádné speciálně zaměřené studie. Protože MH je spojena s vysokým rizikem pro KV příhody, převažuje názor, že farmakologická léčba je prospěšná.

Hypertenze v těhotenství

Hypertenzi v těhotenství definujeme rovněž pomocí absolutních hodnot krevního tlaku: STK ≥ 140 mm Hg a/nebo DTK ≥ 90 mm Hg. Vhodné je AMTK. Při výskytu hypertenze v těhotenství je nutno nejprve zodpovědět otázku, o jaký typ hypertenze se jedná. Může jít o

• preexistující hypertenzi, tj. hypertenzi diagnostikovanou před těhotenstvím nebo do 20. týdne těhotenství
• a/nebo se může jednat o
• gestační hypertenzi, která se objevuje obvykle po 20. týdnu těhotenství. Ta je buď doprovázena protein­urií (tzv. preeklampsie), nebo se proteinurie nevysky­tuje
• gestační hypertenzi naroubovanou na dřívější hyper­tenzi
• neklasifikovatelnou hypertenzi – je to hypertenze takového charakteru, že o její povaze nemůžeme rozhodnout během těhotenství; především se s takovou hypertenzí setkáváme u žen, které neznají svůj TK před těhotenstvím, nebo u těchto žen chybějí údaje o hodnotě TK z 1. poloviny těhotenství

Nefarmakologická léčba hypertenze má v těhotenství jen omezený význam, protože intervenční randomizované studie zásadnějším způsobem neovlivnily průběh těhotenství ani prognózu těhotných. Krátkodobá hospitalizace může být zapotřebí k ověření diagnózy hyper­tenze. Režimová opatření zahrnují monitoraci stavu, omezení aktivit, event. klid na lůžku. Nedoporučuje se omezení soli v potravě. Podobně není v těhotenství doporučována redukce hmotnosti, a to ani u obézních žen (nebezpečí nízké porodní hmotnosti a pomalejší následný růst). Na druhou stranu je vhodná dietetická konzultace s cílem udržení přiměřeného hmotnostního přírůstku u žen s nadváhou nebo obezitou. Ten by v průběhu těhotenství neměl přesáhnout 6,8 kg [58].

Farmakologická léčba. STK ≥ 170 mm Hg nebo DTK ≥ 110 mm Hg je považován za akutní situaci s nutností hospitalizace, a to bez ohledu na typ hypertenze. Z farmakologické léčby je zvažován především labetalol intravenózně nebo metyldopa či dihydropyridinové BKK perorálně.

Farmakologickou léčbu zahajujeme obvykle při hodnotách STK ≥ 140 mm Hg nebo DTK ≥ 90 mm Hg, a to zejména u žen

• s gestační hypertenzí
• s gestační hypertenzí naroubovanou na preexistující hypertenzi
• s hypertenzí za přítomnosti doprovodných onemocnění, při subklinickém orgánovém poškození nebo u těch, které mají příznaky související s hypertenzí (např. poruchy vidění, bolesti hlavy)

V ostatních případech můžeme zahájit medikamentózní léčbu teprve při hodnotách STK ≥ 150 mm Hg nebo DTK ≥ 95 mm Hg. U preexistující hypertenze, tedy byla-li nemocná pro hypertenzi farmakologicky léčena již před těhotenstvím, většinou můžeme pokračovat v dosavadní léčbě s výjimkou blokátorů systému RAS, které jsou v těhotenství přísně kontraindikovány, a atenololu, jehož podávání rovněž není doporučeno.

Základem léčby je metyldopa, event. labetalol (v per­orální formě není v České republice k dispozici). Blokátory kalciových kanálů jsou rovněž považovány za bezpečné [59]. Pokud se současně podává magnezium sulfát, podávaný především při eklampsii a vhodný k prevenci a léčbě křečí, potenciální synergizmus s BKK může navodit těžkou hypotenzi. Betablokátory jsou považovány za méně účinné, mohou navodit bradykardii u plodu, v pozdější fázi těhotenství se jejich podávání považuje za bezpečné. Diuretika jsou doporu­čována v nízkých dávkách u preexistující hypertenze, pokud byla podávána i před těhotenstvím. Podávání diuretik naopak není doporučováno u preeklampsie, která je provázena snížením plazmatického volumu. Podávání nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (ASA; 75–150 mg denně) lze v současné době doporučit u žen s vysokým rizikem rozvoje preeklampsie (hypertenze v předchozím těhotenství, chronické ledvinné onemocnění, autoimunitní onemocnění jako např. lupus erythematodes nebo antifosfolipidový syndrom, DM1T nebo DM2T typu, preexistující hypertenze) nebo s více než jedním faktorem středního rizika rozvoje preeklampsie (první těhotenství, věk ≥ 40 let, interval mezi těhotenstvími > 10 let, BMI ≥ 35 kg/m² při prvním vyšetření v těhotenství, výskyt preeklampsie v rodině a vícečetná těhotenství). Podávání nízké dávky ASA je třeba zahájit od 12. týdne těhotenství a pokračovat až do 36.–37. týdne [60,61].

Nemocné s preeklampsií a jejími komplikacemi hospitalizujeme, monitorujeme klinické příznaky, diurézu, tělesnou hmotnost, TK a stav plodu. Tento postup vyžaduje komplexní péči porodníka, internisty, event. kardiologa a v případě, že i přes intenzivní péči a léčbu narůstají příznaky s hrozící eklampsií, těhotenství předčasně ukončujeme.

Za známky hrozící preeklampsie se považují výrazné zvýšení TK, bolesti hlavy, poruchy vizu, krvácení do sítnice, exsudáty a edém papily, vysoká proteinurie, zvyšování kreatininu v plazmě, hyperurikemie. Pokles destiček pod 200 000/ml a zvýšení jaterních enzymů (ALT, AST) jsou již projevy počínajícího HELLP syndromu (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) s velmi závažnou prognózou.

U žen s gestační hypertenzí nebo mírnou preeklampsií je doporučen porod ve 37. týdnu těhotenství [62].

Ženy s anamnézou gestační hypertenze, zejména s časným začátkem preeklampsie, mají vysoké riziko rozvoje KVO v pozdější fázi života (ICHS, CMP, žilní trombózy a embolie, hypertenze) [62]. Měly by být proto pravidelně sledovány.

Hypertenze a laktace

Kojení nezvyšuje TK matky. Všechna antihypertenziva užitá matkou se vylučují do mateřského mléka. Většina z nich se vyskytuje ve velmi nízkých koncentracích (výjimku představují propranolol a nifedipin, které se vyskytují v obdobných koncentracích jako v plazmě matky). Proto kojení většinou nezakazujeme; v léčbě můžeme volit kombinace více léků ve velmi nízkých dávkách. Po dobu kojení tolerujeme vyšší cílové hodnoty TK pro nízké KV riziko většiny těchto žen.

VIII. Hypertenzní krize

Hypertenzní krize, naléhavé situace spojené s hypertenzí

Historicky byla typickým učebnicovým příkladem hyper­tenzní krize hypertenzní encefalopatie, při níž došlo u nemocného s extrémními hodnotami tlaku krve (DTK > 150 mm Hg) k edému mozku s křečemi a bezvědomím. Hypertenzní encefalopatie je dnes naprosto raritní. Přesto se i v současnosti setkáváme se stavy, při nichž je nutné bezprostřední snížení TK. Vzhledem k tomu, že v části případů není situace bezprostředně vyvolána akutním vzestupem TK (naopak může jít i o reaktivní vzestup TK např. při infarktu myokardu nebo plicním edému), a přesto je okamžitá léčba elevace TK nutná, používáme termín hypertenzní emergentní stav.

Řadíme sem: hypertenzní encefalopatii, hypertenzi s akutním levostranným srdečním selháním, hypertenzi s akutním koronárním syndromem, hypertenzi u disekce aorty, hypertenzi u subarachnoideálního krvácení a při CMP (ischemické či krvácivé), hypertenzní krizi u feochromocytomu, preeklampsii a eklampsii

Emergentní situace vyžadují hospitalizaci na JIP s monitorací životních funkcí a parenterální podání antihyper­tenziv (přehled a dávkování jsou uvedeny v tab. 15) s další léčbou vyvolávajícího stavu. Dále se v literatuře vyskytuje termín hypertenzní urgentní stav, k němuž se řadí akcelerovaná hypertenze, hypertenze u srdečního selhání, vzestup TK u panické ataky, perioperační hypertenze, hypertenze s pokročilou retinopatií a vzestup TK po podání psychoaktivních látkách (kokain, pervitin). Na rozdíl od emergentních stavů tyto většinou nevyžadují parenterální léčbu ani hospitalizaci na JIP.

Výběr jednotlivých druhů antihypertenziv je podmíněn základním onemocněním, které hypertenzní krizi vyvolalo nebo jí doprovází. Ve srovnání se zahraničím je výběr dostupných látek v České republice omezený a v některých situacích si musíme pomáhat mimořádným dovozem zprostředkovaným ústavní lékárnou (tab. 15).

Léčba emergentních stavů

U ischemických CMP dochází v prvých dnech ke zvýšení TK, který po několika dnech může klesat spontánně na původní hodnoty. Příliš intenzivní snížení TK v této fázi může být škodlivé pro porušení autoregulační rovnováhy a snížení průtoku krve v okolí ischemického ložiska. Nemáme k dispozici jednoznačný důkaz o prospěšnosti aktivního snížení TK v prvých 3–5 dnech. Pokud to klinický stav dovolí, je vhodné již zavedenou antihypertenzní léčbu nasadit znovu asi 24 hod od začátku CMP. Pokud nejsou hodnoty TK výrazně zvýšeny (> 220 a/nebo 120 mm Hg) a pokud CMP není provázena dalšími závažnými stavy, jako jsou aortální disekce, srdeční selhání nebo akutní koronární syndrom, můžeme se započetím akutní antihypertenzní léčby vyčkat. Je-li plánována trombolýza, je nutno snížit před jejím zahájením TK pod hodnotu 185/110 mm Hg a dále ho udržovat < 180/105 mm Hg. V tomto případě volíme parenterální léčbu, v našich podmínkách s ohledem na dostupnost urapidil, jehož nevýhodou je možný sedativní efekt ve vyšších dávkách.

U mozkového krvácení snižujeme tlak krve na hodnoty STK v rozmezí 140–179 mm Hg stejnými léky jako u ischemické CMP. Lepší vyhlídky pak mají pacienti, u nichž se podaří dosáhnout vyššího poklesu TK. Nimodipin je vhodný při subarachnoideálním krvácení, protože brání reflexním spazmům mozkových tepen.

Krevní tlak snižujeme u dnes se již vzácně vyskytující hypertenzní encefalopatie bez cerebrovaskulárního poškození asi o 20 % středního arteriálního tlaku během 1. hodiny. Lékem volby je urapidil, případně jiná intravenózní antihypertenziva. Další pokles TK je vhodný, abychom dosáhli poklesu TK do autoregulačního rozmezí a ústupu mozkového edému.

Hypertenzní krizi při akutním levostranném srdečním selhání léčíme parenterálními nitráty a furosemidem, zcela výjimečně musíme sáhnout po enalaprilátu.

U hypertenzní krize doprovázející akutní koronární syndrom podáváme nitráty dle potřeby v kombinaci s esmololem či jinými betablokátory, event. s urapidilem.

U disekce aorty je nutné co nejrychleji (během 20 min) snížit krevní tlak – STK má být snížen pod 100–120 mm Hg a srdeční frekvence pod 60/min i za cenu snížení prokrvení CNS. Nejčastěji toho dosáhneme nitráty v kombinaci s betablokátory a event. dalšími parenterálními antihypertenzivy.

Hypertenzní krizi při renální insuficienci můžeme léčit podáním urapidilu. K jejímu vzniku vede nebo významně přispívá hyperhydratace, a proto musíme podávat vysoké dávky furosemidu, nebo dokonce přistoupit k extrakorporálním eliminačním metodám.

Při feochromocytomové krizi se snažíme zablokovat α-receptory a navodit systémovou vazodilataci. S ohledem na dostupnost léků v ČR k tomu můžeme použít urapidil nebo nitráty.

Cílové snížení TK u hypertenzní krize (kromě disekce aorty) by mělo v průběhu 1. hod představovat 20–25 % výchozích hodnot nebo dosažení TK 160–150/110–100 mm Hg. Prudký nekontrolovaný pokles TK může být nevýhodný u starších pacientů s koronární a mozkovou aterosklerózou. V dalších dnech pak ve snižování TK podle stavu nemocného postupně pokračujeme až do dosažení doporučovaných cílových hodnot.

Samotný vzestup TK bez progredujícího akutního postižení cílových orgánů není důvodem k překotné léčbě, která může pacienta spíše ohrozit v důsledku hypo­perfuze cílových orgánů. V těchto případech bývá příčinou vynechání medikace nebo se jedná o reaktivní vzestup (bolest hlavy, velký stress, panická ataka). Proto většinou vystačíme s perorální anxiolytickou léčbou, někdy spolu s posílením (racionalizací) chronické antihypertenzní léčby (viz též kapitola IX. Paroxyz­mální hyper­tenze). Tyto stavy lze v drtivé většině případů zvládnout ambulantně. Pokud máme pochyby u pacienta s extrémní hodnotou TK a nám nejasnými obtížemi, může pomoci ve stratifikaci rizika vyšetření očního pozadí. V závislosti na klinické situaci se rozhodujeme, zda je vhodnější pokles TK v průběhu několika hodin, či zda postačí kontrola s odstupem dní. Důležité je také nalezení příčiny vedoucí ke vzestupu TK (typicky akutní bolest jako je např. vertebrogenní bolest hlavy). Před zahájením jakékoliv antihypertenzní terapie je nutné opakované změření TK spolu se zklidněním pacienta a zaléčení vyvolávající příčiny. Tato opatření mají často výraznější efekt na snížení TK než podání krátce působícího kaptoprilu (12,5–25 mg). K podání parenterálních antihypertenziv musíme sáhnout jen zřídka.

IX. Paroxyzmální hypertenze

Za paroxyzmální hypertenzi se někdy označují vzestupy TK provázené různými symptomy, které jsou připisovány vysokému TK. V posledních letech pozorujeme nárůst pacientů udávajících záchvatovité vzestupy TK, což přičítáme snadné dostupnosti domácího měření TK. Jedinou pravou paroxyzmální hypertenzi můžeme pozorovat u některých pacientů s feochromocytomem, který je však velmi vzácný. V ostatních případech se při pečlivém vyšetření ukáže, že se jedná o reaktivní vzestupy TK, chybně měřený TK nebo nesprávně nastavenou terapii chronické hypertenze. K reaktivním vzestupům TK může vést celá plejáda somatických obtíží, které jsou pak mylně považovány za důsledek, nikoliv za příčinu elevace TK. Reaktivní vzestupy TK mohou běžně i u normotoniků dosáhnout hodnot 180 mm STK, u hypertoniků hodnot přesahujících 200–220 mm Hg. Vzestup TK je tím vyšší, čím horší je dlouhodobá korekce hypertenze.

Zda je vzestup TK navozen bolestí nebo je spouštěcí moment emoční, se ve většině případů při pečlivém rozboru anamnézy dopátráme. Problematickou, v klinické praxi častou a lékařem nezřídka nerozpoznanou příčinou reaktivního vzestupu TK, je panická ataka. Pro tyto nemocné je typické, že obtíže vzniknou náhle z pocitu plného zdraví, přičemž vyvolávající moment není možné zjistit. Pacient v ordinaci praktického lékaře nebo internisty obvykle neudává jako hlavní obtíž silnou úzkost. Mezi udávanými obtížemi dominují palpitace, bolesti na hrudi, dušnost a závratě. Pokud si nemocný při panické atace změří TK, velmi často spojuje své obtíže s “nekorigovanou“ hypertenzí. Obvykle bývá obtížné pacienta přesvědčit, že se jedná o poruchu psychickou, a nikoliv somatickou.

Léčba

Opakované podrobné poučení pacienta o hypertenzi a přirozeném kolísání TK je prvním předpokladem léčebného úspěchu. Pacientům v těchto případech zakazujeme používání domácího tonometru.

Neznáme žádnou škodlivější strategii léčby, než doporučit pacientovi při obtížích domácí měření TK s doporučením, aby podle aktuálních hodnot TK akutně užil, nebo jindy naopak vynechal léky ke snížení TK. Tento postup má vysokou „úspěšnost“, co se týče akcentace úzkostných poruch a nese riziko symptomatické hypotenze včetně závažných příhod s ní spojených. U nemocných, kteří nemají známky akutně progredujícího orgánového postižení, nejsou žádné důkazy o tom, že by krátkodobá korekce TK ad hoc podanou medikací dokázala příznivě ovlivnit krátkodobou nebo dlouhodobou prognózu. Existuje doložené riziko poškození přílišným poklesem TK po jednorázovém podání rychle působícího antihypertenziva, což se týká i kaptoprilu [63].

V chronické medikaci se snažíme, aby v kombinační léčbě těchto pacientů byly obsaženy léky s dlouhým setrvalým účinkem. Antihypertenziva však nehrají v léčbě tzv. paroxyzmální hypertenze rozhodující roli. Prakticky jediné, co může krom důkladného poučení pacienta vést ke zlomu, je včasné zahájení medikace moderním antidepresivem. Dobré zkušenosti v této indikaci jsou se sertralinem a escitalopramem.

X. Léčba hypertenze v perioperačním období

Hypertenze je nejčastějším rizikovým faktorem v před­operačním období a je také nejčastějším důvodem pro odložení chirurgického výkonu. Operační riziko u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí 1. a 2. stupně bez kardiovaskulárního a renálního onemocnění není zvýšeno. Při hodnotách TK < 180/110 mm Hg je možno chirurgický výkon provést bez odkladu. Operační riziko narůstá za přítomnosti orgánového poškození a u hyper­tenze 3. stupně. V těchto případech je nejvhodnější plánovaný chirurgický výkon odložit a postupně snižovat TK (v průběhu několika týdnů). Mnohdy se však jedná jen o reaktivní vzestup TK před operací a je vhodné měřit TK opakovaně. V případě urgentního nebo emergentního chirurgického výkonu je třeba vzít v úvahu riziko na jedné straně a potenciální profit a urgentní potřebu výkonu na straně druhé.

Předoperační vyšetření hypertonika zahrnuje pečlivé odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, opakované měření TK, 12svodové EKG, a laboratorní vyšetření. Existuje 7 základních prediktorů závažných KV komplikací (tab. 16).

Antihypertenzní léčba má být obecně podávána až do dne operace. Léčba betablokátory nemá být přerušována. Zahájení léčby betablokátory v předoperačním období může být zvažováno u pacientů se dvěma a více rizikovými faktory, u pacientů s ICHS a v případě velmi rizikového chirurgického výkonu. Léčba betablokátory má být iniciována minimálně 1 den před plánovaným chirurgickým výkonem, ideálně 1 týden až 1 měsíc. ACEI a AT₁-blokátory mohou teoreticky ztlumit kompenzační aktivaci systému RAS během operace a vyústit v protrahovanou hypotenzi. Z tohoto důvodu je jejich podávání obvykle přerušeno den před plánovaným výkonem, a to zejména u pacientů se srdečním selháním, kteří mají nízké hodnoty TK.

XI. Přídatná léčba

Protidestičková léčba

Protidestičková terapie (zejména ASA v dávkách okolo 100 mg denně) je vhodná u pacientů s již prodělanou KV příhodou, neboť bylo prokázáno, že snižuje riziko CMP a infarktu myokardu. U ostatních hypertoniků by měla být zvážena, pokud jsou ve zvláště vysokém riziku nebo mají renální insuficienci. Proto se rutinní podávání nízké dávky ASA u hypertoniků bez manifestního KVO paušálně již nedoporučuje.

U hypertoniků je vhodné zahájit podávání nízkých dávek ASA až po dosažení uspokojivé kontroly krevního tlaku.

Hypolipidemická léčba

Statiny podáváme hypertonikům s 10letým rizikem fatální KV příhody ≥ 5 % dle tabulek SCORE, pokud nefarmakologickou léčbou nebylo dosaženo cílových hodnot LDL-C < 2,5 mmol/l.

Pokud má hypertonik zároveň manifestní ICHS, periferní aterosklerózu, DM nebo prodělal CMP, tj. je ve velmi vysokém KV riziku, podáváme statiny tak, jak je doporu­čováno u příslušných onemocnění. Obecným cílem u těchto nemocných je dosáhnout LDL-C < 1,8 mmol/l [3]. Sekundární cílovou hodnotou lipidů je non-HDL-C nebo apoB, který je sledován především u hypertoniků s vyšší hladinou triglyceridů (TG) nebo s aterogenní dyslipidemií (vyšší TG a/nebo nižší HDL-C). U těchto pacientů připadá v úvahu kombinovaná hypolipidemická léčba.

XII. Organizace péče o nemocné s hypertenzí

Většina nemocných s hypertenzí je léčena praktickými lékaři, specializovanou péči o nemocné zajišťují podle převažující problematiky internisté, kardiologové, nefrologové, resp. endokrinologové. Důležité je časné odhalení hypertenze, neboť asi 1/4 pacientů o své hyper­tenzi neví. Lze toho dosáhnout zejména měřením TK při každé návštěvě v ordinaci kteréhokoliv lékaře a měřením TK u rizikových skupin (potomci z hypertenzních rodin, diabetici).

V České republice fungují Centra pro hypertenzi akreditovaná Evropskou společností pro hypertenzi (příloha 2). Jejich úkolem je kromě výzkumu a výuky zejména péče o komplikované nemocné s hypertenzí. Jsou zde především podrobně vyšetřováni a dále léčeni nemocní s podezřením na sekundární hypertenzi, nemocní s rezistentní hypertenzí, u kterých se pseudorezistence jeví jako málo pravděpodobná, a hypertonici se závažnými přidruženými onemocněními vyžadujícími komplexní péči. V centrech jsou také sledovány těhotné ženy s hypertenzí.

Otištěno s laskavým svolením nakladatele, šéfredaktora a redakční rady časopisu Hypertenze & kardiovaskulární prevence. Původně otištěno v časopisu Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2018; 7(Suppl).

prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc.

jwidi@lf1.cuni.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

http://int3.lf1.cuni.cz/

Doručeno do redakce 21. 3. 2018