Raritná kombinácia Turnerovho syndrómu a kongenitálnej adrenálnej hyperplázie s deficitom 21-hydroxylázy: kazuistika

Souhrn

Kombinácia Turnerovho syndrómu (TS) a klasickej formy kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (CAH) je celosvetovo vzácna. Výskyt CAH – autosomálne recesívneho ochorenia charakterizovaného deficitom jedného z enzýmov steroidogenézy je 1 : 10 000–16 000. V 90 % sa jedná o deficit 21-hydroxylázy (mutácia génu CYP21A2). Incidencia Turnerovho syndrómu je celosvetovo 1 : 2 500. Fenotypovo sa u žien s Turnerovým syndrómom vyskytuje široké spektrum klinických príznakov. Dominantným príznakom je nízky vzrast a gonadálna dysgenéza vedúca k absencii pubertálneho vývoja a neplodnosti. Virilizácia môže byť prítomná u žien s TS s chromozómom Y 45,X/46,XY. V našej kazuistike prezentujeme 57-ročnú ženu s kombináciou mozaiky TS 45,X/46,XX a deficitu 21-hydroxylázy. Po pôrode bolo pacientke na základe intersexu nesprávne určené mužské pohlavie. Dominovala intrauterínna rastová retardácia, známky virilizácie vonkajšieho genitálu Prader 5, testes neboli hmatné. Ako 6-ročnej sa laparoskopicky potvrdila prítomnosť maternice a ovárií. Následne bola realizovaná klitoroplastika s vaginoplastikou. Genetickými vyšetreniami bol potvrdený karyotyp 45,X/46,XX. Nástup virilizácie v období puberty nezapadal do obrazu TS. Laboratórne testy odhalili zvýšenú plazmatickú hladinu 17-hydroxyprogesterónu, dehydroepiandrosterónu s nízkou hladinou kortizolu a elevovanou hladinou ACTH. Génová analýza potvrdila mutáciu CYP21A2 génu a to IN2G (IVS 2–13 A/C>G), veľkú deléciu/konverziu. Následne bola u pacientky začatá substitúcia glukokortikoidmi. Pre laboratórne verifikovanú eleváciu plazmatického renínu boli neskôr do liečby pridané mineralokortikoidy. Na komplexnej liečbe došlo k postupnému zlepšeniu klinického stavu pacientky.

Kľúčové slová:
CYP21A2 – deficit 21-hydroxylázy – kongenitálna adrenálna hyperplázia – Turnerov syndróm

Úvod

Turnerov syndróm (TS) predstavuje vrodené ochorenie postihujúce ženy, ktoré je charakterizované parciálnou, alebo úplnou absenciou X chromozómu. TS je jednou z najčastejších abnormalít pohlavných chromozómov, ktorého celosvetová incidencia je 1 : 2 500 [1]. Fenotypovo sa pri TS vyskytuje široké spektrum klinických príznakov. Dominantným príznakom v detstve je nízky vzrast. Ďalšími príznakmi sú gonadálna dysgenéza vedúca k neplodnosti, pozostatky fetálneho lymfedému ako kožná duplikatúra po stranách krku (pterygium colli), nízka vlasová hranica, široký hrudník s oddialenými bradavkami, postnatálny lymfedém na dorzách rúk a priehlavkoch nôh [1,2]. Iné príznaky zahŕňajú poruchy vízu, sluchu, skeletové malformácie, renálne a kardiovaskulárne vady, autoimunitné ochorenia [1,3,4]. Zvyčajne pri TS nie je prítomná mentálna retardácia s výnimkou pacientiek s ring chromozómom [2].

Diagnóza je založená na overení karyotypu. Prenatálne vyšetrenie karyotypu býva realizované v prípadoch, keď sú prítomné u plodu počas ultrasonografického vyšetrenia znaky TS, a to zvýšená nuchálna translucencia plodu, hygroma colli cysticum, prípadne nález závažnej srdcovej vady (koarktácia aorty) a vývojových vád obličiek. Pri prenatálnej diagnostike sa odber buniek na stanovenie karyotypu realizuje prostredníctvom amniocentézy, kordocentézy, alebo odberom choriových klkov. Postnatálne sa TS zvyčajne diagnostikuje prostredníctvom karyotypizácie lymfocytov z periférnej krvi chromozomálnou analýzou G prúžkovaním [5].

Liečba vyžaduje koordinované úsilie tímu odborníkov. Terapia rastovým hormónom (growth hormone – GH) patrí k štandardným postupom liečby pacientiek s TS. Dlhodobá liečba rastovým hormónom zvyšuje rýchlosť rastu, a tým zlepšuje, prípadne normalizuje výslednú telesnú výšku v dospelosti [2]. Pacientky s TS vyžadujú hormonálnu substitučnú liečbu k navodeniu puberty v prípade, že nedôjde k spontánnemu nástupu dospievania. Liečba je indikovaná u pacientiek s TS bez vlastnej dostatočnej tvorby pohlavných hormónov pri tzv. hypergonadotropnom hypogonadizme, ktorý je možné diagnostikovať už včasne postnatálne [1]. Estrogénovo-gestagénna substitúcia umožňuje vývoj druhotných pohlavných znakov, rast maternice, pozitívne ovplyvňuje nárast kostnej hmoty, kardiovaskulárne funkcie, pečeňové enzýmy, vývoj mozgu a iné estrogén-dependentné procesy [1].

Kongenitálna adrenálna hyperplázia (CAH) je autosomálne recesívne ochorenie charakterizované deficitom jedného z enzýmov steroidogenézy. Incidencia ochorenia je 1 : 10 000–16 000 [6]. V 90 % sa jedná o deficit 21-hydro­xylázy (mutácia génu CYP21A2), druhou najčastejšou formou je deficit 17-β hydroxylázy [7]. V dôsledku nedostatočnej produkcie kortizolu sa nadmerne syntetizuje adrenokortikotropný hormón (ACTH) s cieľom normalizácie kortizolémie. Dochádza k nadprodukcii a akumulácii steroidových prekurzorov nad miestom enzymatického bloku, ako aj k hyperplázii nadobličkovej kôry [8]. Klinický obraz deficitu 21-hydroxylázy sa môže líšiť od klasickej formy so včasnou manifestáciou v neonatálnom období s virilizáciou prípadne soľnou poruchou až po asymptomatickú, resp. neklasickú formu v dospelosti. Pri klasickej forme CAH (deficite 21-hydroxylázy) je u ženského pohlavia prítomná virilizácia vonkajšieho genitálu (klitoromegália, čiastočne spojené labia majora s  rugae vaginales, spoločný urogenitálny sínus). Stupeň virilizácie sa hodnotí podľa Praderovej klasifikácie. U mužského pohlavia je pri klasickej forme CAH (deficite 21-hydroxylázy) prítomné predčasné pubarché a puberta, v dospelosti sú poruchy spermatogenézy. Deficit 21-hydroxylázy so soľnou poruchou môže viesť k dehydratácií a hypotenzii v prvých niekoľkých týždňoch života v dôsledku nedostatku aldosterónu. Môže sa prejaviť neprospievaním, hyponatriémiou, hyperkaliémiou, acidózou a hypoglykémiou. Tieto poruchy môžu byť život ohrozujúce, ak sa včas neliečia. Pri neklasickej forme je u žien prítomný hirzutizmus s nadmernou tvorbou akné, menštruačné problémy, poruchy fertility u neliečených pacientiek, kým u mužov môže byť asymptomatickým ochorením s nejasným vplyvom na fertilitu [9]. Diagnostika CAH sa zakladá na klinickom zhodnotení, laboratórnych, zobrazovacích vyšetreniach a najmä genetickej analýze. Pri CAH s nedostatkom 21-hydroxylázy býva laboratórne prítomná zvýšená plazmatická hladina 17-hydroxyprogesterónu (17-OHP) (s potvrdením diagnózy > 15 nmol/l), hypoglykémia (pri hypokortizolizme), elevovaná hladina ACTH, hyponatrémia a hyperkaliémia (pri hypoaldosteronizme). V prípade hodnôt 17-OHP v oblasti šedej zóny (5–15 nmol/l) je nutné doplnenie stimulačného ACTH testu. V rámci celoplošného novorodeneckého skríningu na CAH sa stanovujú hodnoty 17-OHP v suchej kvapke po 72. hod po narodení. Zobrazovacie vyšetrenia pri diagnostike CAH zahŕňajú USG, event. CT nadobličiek. Liečba pozostáva z celoživotnej substitučno-supresnej terapie glukokortikoidov na liečbu nadobličkovej nedostatočnosti a zníženie zvýšenej hladiny androgénov, substitúcie mineralokortikoidov, pridania NaCl pri soľnej poruche. Ak je diagnostikovaná CAH po narodení, vaginoplastika sa zvyčajne vykonáva v 1. roku života [10].

Kazuistika

Uvádzame prípad 57-ročnej ženy (ročník 1960) s kombináciou mozaiky Turnerovho syndrómu 45,X (27)/46,XX (73) a deficitu 21-hydroxylázy. Po pôrode bolo pacientke na základe intersexu nesprávne určené mužské pohlavie. Klinicky bola prítomná intrauterínna rastová retardácia, známky virilizácie vonkajšieho genitálu Prader 5, testes neboli hmatné.

Ako 6-ročnej sa laparoskopicky potvrdila prítomnosť maternice a ovárií. Následne bola realizovaná klitoroplastika s vaginoplastikou. Genetickými vyšetreniami bol potvrdený karyotyp 45,X (27)/46,XX (73), obr. 1. Na základe uvedeného bola realizovaná matričná zmena pohlavia. Echokardiografické vyšetrenie nepreukázalo významnejší patologický nález. Axilárne a pubické ochlpenie bolo u pacientky prítomné od 10 rokov. Nástup virilizácie v období puberty nezapadal do obrazu Turnerovho syndrómu.

Vo veku 14 rokov u nej bola prítomná primárna amenorea, hirzutizmus (zvýšené ochlpenie na tvári, brade, chrbte a končatinách), pretrvával nízky vzrast s telesnou výškou 130 cm a váhou 37 kg. U pacientky chýbalo typické ženské rozloženie tukovej vrstvy, dominovala výraznejšia muskulatúra. Laboratórne testy odhalili zvýšenú plazmatickú koncentráciu 17-hydroxyprogesterónu 22,4 nmol/l (norma 1,5–7,2 nmol/l), dehydroepiandrosterónu-sulfátu 19,5 μmol/l (norma do 7,6 μmol/l), ACTH 116 pg/ml (norma 3,6–60,5 pg/ml), nízku hladinu kortizolu 13,79 nmol/l (ranný odber, norma 118,6–618,0 nmol/l), normálnu hladinu testosterónu, prolaktínu, estradiolu, luteinizačného a folikulostimulačného hormónu.

Na základe uvedeného bolo u pacientky vyjadrené podozrenie na kongenitálnu adrenálnu hyperpláziu. Génová analýza potvrdila mutáciu CYP21A2 génu, a to IN2G (IVS 2–13 A/C>G), veľkú deléciu/konverziu. Ultrasonografické vyšetrenie u nadobličiek nepreukázalo patologický nález, s vedľajším nálezom myomatózneho uteru, ovária bez patologických zmien, prsníky bez ložiskových zmien s pomerne chudobnou žľazovou štruktúrou v centrálnej časti. U pacientky bola, podľa dostupnej dokumentácie, začatá substitučná liečba hydro­kortizónom v dávke 5–10–5 mg, v priebehu ktorej došlo k nástupu menarché. V adolescentnom období sa k doterajšej liečbe hydrokortizónom pridal dexametazón v dávke 0,125 mg 1-krát denne večer s redukciou dávky hydrokortizónu na 5–0–0 mg. Fludrokortizón v dávke 0,05 mg 1-krát denne bol pridaný pre sklon k hypotenzii. Laboratórne testy odhalili zvýšenú koncentráciu renínu v plazme 163,53 mU/l (5–47 mU/l), mineralogram bol v norme. Pacientka dosiahla v dospelosti telesnú výšku 138 cm s telesnou hmotnosťou 41 kg (obr. 2). Vo veku 42 rokov bola u pacientky realizovaná hysterektómia pre uterus myomatosus. Vo veku 47 rokov jej bola denzitometricky verifikovaná osteoporóza, a preto jej bola pridaná k doterajšej liečbe ešte liečba antiresorp­čná. Pacientka je od roku 1989 v dispenzári Národného endokrinologického a diabetologického ústavu (NEDU) v Ľubochni. Poslednýkrát bola hospitalizovaná na endokrinologickom oddelení v novembri roku 2016 a pri hospitalizácii bola potvrdená adekvátnosť substitučno-supresívnej liečby. Laboratórne parametre z hospitalizácie v NEDU v novembri roku 2016 pri liečbe: Hydrocortison 5 mg tbl: 1–0–0, Dexametason 0,125 mg tbl: 0–0–1, Florinef 0,1 mg tbl: 1/2 –0–0 uvádzame v tab.

Diskusia

Koincidencia Turnerovho syndrómu a CAH je raritná. V literatúre bolo doposiaľ celosvetovo popísaných 6 prípadov uvedenej kombinácie ochorení [10]. Súbežná existencia TS a deficitu 21-hydroxylázy môže vyvolať viaceré diagnostické problémy. Diagnostika býva náročná pre prítomnosť spoločných klinických príznakov ako nízka finálna telesná výška, amenorea, neplodnosť ako aj možný výskyt virilizácie u oboch ochorení.

Pre TS je charakteristická rastová retardácia. Intrauterínna rastová retardácia pri TS je najviac zreteľná počas 3. trimestra. Pôrodná dĺžka donoseného novorodenca je priemerne o 0,5 SD (SD – standard deviation/smerodajná odchýlka) nižšia a pôrodná hmotnosť priemerne o 1 SD nižšia v porovnaní so zdravými novorodencami [11]. V predškolskom a prepubertálnom veku sa rastová retardácia prehlbuje a najvýraznejšia je v období puber­ty kvôli spomalenému, event. chýbajúcemu rastovému špurtu. Priemerná telesná výška v tomto období je až o 4 SD nižšia v porovnaní so zdravými dievčatami [12]. Finálna telesná výška žien s TS je priemerne 146 cm a je ovplyvnená aj inými faktormi, ako napr. etnickou príslušnosťou, výškou rodičov, prípadne inými pridruženými ochoreniami, ako napr. neliečenou hypotyreózou [12]. Začatie farmakologickej liečby rastovým hormónom u pacientiek s TS je odporúčané v rannom veku (optimálne pred dosiahnutím 4 rokov) na dosiahnutie dostatočného efektu na finálnu telesnú výšku [11,12].

Neliečená, event. nesprávne vedená liečba CAH je taktiež spájaná s nízkou finálnou telesnou výškou. Nadbytočné adrenálne androgény pri CAH vedú k akcelerovanému lineárnemu rastu, sprevádzanému predčasným uzáverom rastových štrbín. Okrem toho môže dôjsť k vzniku centrálnej predčasnej puberty v dôsledku aktivácie osi hypotalamus-hypofýza-gonády s vysokými hladinami adrenálnych androgénov, ktoré spôsobí predčasné uzavretie rastových štrbín [13]. Nesprávne vedená liečba CAH glukokortikoidmi ako aj nonkompliancia pacienta môže ohroziť konečnú telesnú výšku [14,15].

Pre TS je charakteristická gonadálna dysgenéza. Približne 90 % pacientiek vyžaduje hormonálnu substitučnú liečbu na začatie puberty a ovplyvnenie rastu maternice. Počas intrauterínneho vývoja je pri TS vo vaječníkoch znížený počet prvotných folikulov, ktoré v dôsledku predčasnej apoptózy chýbajú v dospelosti [16]. Uterus môže byť malý kvôli nedostatku estrogénov, štrukturálne abnormality maternice sú zriedkavé. Prítomnosť normálnych hladín gonadotropínov v prvých 3–6 mesiacoch života naznačuje, že zostávajúca ovariálna funkcia existuje, ale nezabezpečuje normálny nástup a progresiu puberty. Gonadotropíny sú potlačené v detstve, dokonca aj u pacientiek s gonadálnou dysgenézou. Niektoré dievčatá s chromozómovou mozaikou majú dostatočnú zostatkovú funkciu vaječníkov na vývoj prsníkov, ale objaví sa u nich sekundárna amenorea. Menší počet pacientiek bude mať na určitý čas ovulačné cykly. Virilizácia môže byť prítomná u pacientov s TS s chromozómom Y 45,X/46,XY. Títo pacienti sú rizikoví pre vznik malígneho gonadálneho nádoru [17]. Zahájenie hormonálnej substitučnej liečby u pacientiek s TS je individuálne obvykle medzi 11.–14. rokom a musí napodobňovať zvyšujúcu sa hladinu estrogénov v priebehu fyziologického dospievania, aby nedošlo k predčasného uzáveru rastových štrbín. Spontánna fertilita sa u pacientok s TS vyskytuje zriedkavo a je pravdepodobná u žien s mozaikou pri zvýšenom percentuálnom podiele normálnej 46,XX bunkovej línie, pri bunkovej línii 47,XXX alebo pri veľmi distálnych deléciách Xp prípadne deléciách Xr [18]. Tieto ženy majú zvýšené riziko spontánnych potratov, pôrodu dvojčiat a aneuploidie [18].

CAH je spájaná s hirzutizmom, oligo/amenoreou a neplodnosťou. Pri neklasickej forme CAH (NC-CAH) je subfertilita miernejšia v porovnaní s klasickou formou a zdá sa, že je spôsobená hlavne hormonálnou nerovnováhou. Poruchy menštruačného cyklu a ovulácie sú u žien s NC-CAH príčinou infertility. Nadmerne syntetizované androgény môžu byť aromatizované na estrogény, čo má za následok kontinuálnu spätnú väzbu steroidov so stratou gonadotropínovej cyklicity, ktorá vedie k anovulácii alebo dysovulácii [19]. Adrenálne andro­gény môžu tiež priamo inhibovať folikulogenézu negatívnym účinkom na aktivitu aromatázy v granulózových bunkách [19]. Navyše možná perzistencia vyšších hladín progesterónu v plazme môže mať inhibičný účinok prostredníctvom dvoch mechanizmov: zmenou rytmu a amplitúdy impulzov gonadoliberínu pomocou spätnej väzby na úrovni hypotalamo-hypofýzy a modifikovaním vývoja endometria počas folikulárnej fázy, čím sa mení kapacita nidácie. Inhibičný účinok androgénov na os hypofýza-gonády je potvrdený normalizáciou menštruačných cyklov pri liečbe glukokortikoidmi, ktoré inhibujú nadmernú syntézu adrenálneho androgénu.

Nami prezentovanej pacientke bolo po pôrode na základe intersexu nesprávne určené mužské pohlavie. Bola prítomná intrauterínna rastová retardácia, známky virilizácie vonkajšieho genitálu Prader 5. Ako 6-ročnej sa laparoskopicky potvrdila prítomnosť maternice a ovárií. Následne bola realizovaná klitoroplastika s vaginoplastikou. Genetickými vyšetreniami bol potvrdený karyotyp 45,X/46,XX. Nástup virilizácie v období puberty nezapadal do obrazu TS. Laboratórne testy odhalili zvýšenú plazmatickú hladinu 17-hydroxyprogesterónu, dehydroepiandrosterónu s nízkou hladinou kortizolu a elevovanou hladinou ACTH. Génová analýza potvrdila mutáciu CYP21A2 génu, a to IN2G (IVS 2–13 A/C>G), veľkú deléciu/konverziu.

Nami prezentovanou kazuistikou poukazujeme na možnosť koincidencie dvoch zriedkavých endokrinologických ochorení, a to TS a deficitu 21-hydroxylázy.

Záver

Tento prípad potvrdzuje, že koincidencia mnohých endokrinopatií je zriedkavá, ale je stále možná. Jedna diagnóza (Turnerov syndróm) nevylučuje iné zriedkavé endokrinologické ochorenie (deficit 21-hydroxylázy).

MUDr. Ivana Ságová, PhD. 

iva.sagova@gmail.com

I. interná klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika

www.unm.sk

Doručeno do redakce 3. 7. 2017

Přijato po recenzi 1. 1. 2018