Kontroverze okolo QALY

Souhrn

Článek shrnuje sílící kritiku využívání konceptu QALY ve zdravotně-ekonomických hodnoceních. Tento přístup je i přes některá svá omezení hojně využíván v řadě zemí včetně České republiky. Některé státy však QALY jako optimalizační kritérium na úrovni svých politických rozhodnutí odmítají. Kritická reflexe se týká jak teoretických, tak i experimentálních argumentů. Na základě literární rešerše jsou shrnuty základní důvody proti tomuto konceptu a je provedena syntéza podstatných připomínek a výhrad. Kritické připomínky se zaměřují na východiska konceptu QALY v rámci ekonomické teorie, některé etické principy, nejednotnost a technickou nedokonalost nástrojů měření kvality života používaných pro výpočet QALY, substituční pravidlo, rozdíly mezi jednotlivými diagnózami a nezohlednění některých dalších důležitých parametrů. Celkově lze argumenty kritiků hodnotit jako poměrně silné. Vývoj ukáže, zda kritické připomínky shrnuté v tomto článku povedou k rozvoji dalších nástrojů hodnocení, které mají potenciál nedokonalosti QALY eliminovat a poskytnout tak komplexnější podklady pro rozhodování.

Klíčová slova:
hodnocení zdravotnických technologií – HTA – měření užitku zdravotnických intervencí – nákladová efektivita – QALY

Úvod

Zdravotnický systém musí nutně řešit praktické dilema mezi ekonomickou efektivitou a ekvitou (tedy spravedlností šancí na dosažení potenciálu zdraví prostřednictvím dostupné zdravotní péče) za podmínek, v nichž zdroje jsou na rozdíl od potřeb a přání vždy omezené. Odpověď na otázku, jak co nejlépe využít dostupné zdroje na dostupné statky a služby, hledají více či méně úspěšně všechny státy světa, a to bez ohledu na ekonomickou vyspělost nebo organizaci, financování a řízení zdravotnictví. Je třeba také předeslat, že všechny zdravotnické systémy v této snaze určitým způsobem selhávají, ať již v oblasti efektivity nebo spravedlnosti, případně v obou posuzovaných parametrech [1].

Rozhodování o veřejných i soukromých prostředcích je založeno ideálně na ekonomické racionalitě, a to jak v rámci veřejného sektoru, v němž je posuzován společenský užitek, tak i v rámci sektoru soukromého, v němž je posuzována míra dosaženého soukromého užitku (zisku). Při volbě rozhodnutí můžeme vycházet jednak z rigorózních vědeckých důkazů (tzv. evidence-based přístup), často je však rozhodování založeno pouze na zvyklostním principu, přebírání více či méně zdůvodněných cizích postojů (včetně postojů mezinárodních organizací), mnohdy bohužel také na základě dojmů, emocí a v ještě horším případě pak na základě neetických nebo dokonce kriminálních pohnutek. Konkrétní rozhodnutí pak mohou být a často i jsou kombinací těchto přístupů.

Státy i mezinárodní organizace pak vyvíjejí různé expertní metody i politické kroky [1], jak tento praktický rozpor alespoň částečně vyřešit. Jednou z těchto metod je také výpočet QALY (quality-adjusted life year). V našem domácím prostředí se nedávno rozvinula poměrně vyhrocená diskuse o informační hodnotě veličiny QALY a o možnostech jejího využití v hodnocení zdravotnických technologií (přičemž tento pojem pokrývá i nákladové analýzy ve zdravotnictví a farmakoekonomiku) – viz příspěvky Burgera a Mlčocha a Doležala v časopise Ekonomie ve zdravotnictví [2,3]. Ve světě začaly takové více či méně vyhraněné diskuse v 2. polovině 80. let 20. století, tedy velice brzy po zavedení veličiny QALY pro kvantifikaci hodnoty za peníze (value for money) v případě lékařských intervencí [4–7]. Jsou vyjádřením nesouladu mezi přitažlivostí konceptu QALY a mnoha metodologickými rozpory, které ho provázejí.

QALY je uznávaná metrika celosvětově hojně používaná farmakoekonomy, vládami i specialisty na zdravotní péči k hodnocení klinických výsledků (zejména) nových technologií. Koncept QALY patří k základním, i když nikoli nezbytným nástrojům hodnocení zdravotnických technologií (health technology assessment – HTA) [8,9]. Zatímco ve většině rozvinutých zemí má již HTA tradici sahající do 80. nebo 90. let minulého století, v České republice jsou z něj implementovány jen fragmenty [10]. Přesto doba „osvěty“, kdy bylo třeba seznámit odbornou veřejnost s tím, co HTA je a proč bychom ho měli implementovat v českém zdravotnictví, je už za námi. V současné době je HTA jako soubor metod i jeho poslání v českém zdravotnictví obecně známý a o jeho účelnosti nikdo nepochybuje (možná se jen rozcházejí očekávání, která jsou s HTA spojována). Můžeme se tedy věnovat i jednotlivým metodickým otázkám a analyzovat jemné rozdíly i problémy v jejich definici, využití i interpretaci. Koncept QALY je jedním z mnoha metodických postupů využívaných v HTA a diskuse o jeho validitě spojené se sebereflexí a využitím existujících alternativ mohou pozici HTA jenom posílit.

Oblast HTA je v současnosti celosvětově velice turbulentní. Zatímco v minulosti bylo HTA využíváno zejména ke srovnávacím analýzám léčivých přípravků, v současné době se těžiště jeho využití přesouvá k dalším oblastem. Důvodem jsou změny ve struktuře nákladů na lékařskou péči a zdravotnictví obecně. V centru zájmu je dnes zejména využití pro management chronických onemocnění, zdravotnické prostředky, diagnostické postupy nebo preventivní programy. Samostatnou kapitolou je prudce rostoucí oblast „hospital-based HTA“ [11], která je zaměřená na podporu strategických rozhodnutí na úrovni nemocnice nebo konsorcia nemocnic. Všechny tyto oblasti vyžadují upřesnění a často i určitou modifikaci postupů HTA. Tato problematika přesahuje rámec předkládaného článku; zájemce odkazují autoři např. na webové stránky společnosti International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) [12], na nichž lze vedle řady metodických materiálů najít prezentace z několika desítek konferencí pořádaných touto organizací.

Tento článek si klade za cíl shromáždit a přehledně představit argumenty kritiků QALY a poskytnout českým lékařům, kteří se s HTA stále častěji setkávají [13–22], reprezentativní výběr z relevantních kritických článků. Za tím účelem autoři vyhledali teoretické články o QALY z databází Web of Science, Scopus, PubMed, Science Direct, SpringerLink a ISPOR za celou dobu používání veličiny QALY (od konce 60. let 20. století dodnes). Z nich byly vybrány články zabývající se vytipovanými spornými oblastmi (nejstarší je Weinsteinova práce [4]). Tento soubor článků byl rozšířen metodou sněhové koule o další práce stejných autorů a o práce autorů v těchto článcích citovaných. Nejvýznamnějším zdrojem informací o kritických připomínkách je systematická rešerše Pettitta z roku 2016 [23] a dvě velké mezinárodní studie na toto téma [24–26]. Argumenty uvedené v těchto pracích jsou teoreticky zdůvodněné nebo podložené experimentálně a rozhodně je nelze brát na lehkou váhu. Některé důvody jsou specifické pro QALY, jiné jsou mnohem obecnější. Rutinní používání QALY v ekonomických analýzách minimálně znepříjemňují. Autoři v řadě případů doplnili své zkušenosti a názory na diskutované otázky. Taková místa jsou vždy jednoznačně označena.

Jestliže jsme se shodli, že zdroje pro zdravotnictví jsou zákonitě omezené, je neustále nutné rozhodovat, jaká zdravotní péče za ně bude poskytnuta a jaká péče už bude ekonomicky za hranicí možností dané společnosti [27]. V českém zdravotnictví, které má dlouhodobě k dispozici pouze zhruba 7 % HDP [28], což je výrazně pod průměrem zemí OECD (8,9 % v roce 2013) [29], je pak stejně jako v dalších systémech veřejného pojištění hledání efektivní péče veřejným zájmem, který se přímo týká hodnot, na kterých je systém zdravotního pojištění u nás vystaven (důstojnost, spravedlnost nebo solidarita), i zájmů velkých populačních skupin (občanů a rezidentů), což ukazují některé příklady z domácí praxe [30,31]. Vývoj systémů pro „spravedlivé“ rozdělování omezených prostředků zdaleka není uzavřen a práce na nich zůstává pro odborníky v oblasti výzkumu zdravotnických služeb a zdravotních systémů velice atraktivní.

Definice

Přitažlivost veličiny QALY tkví v jednoduchosti její definice [8]. Jedná se o maximálně zjednodušenou aplikaci vícekriteriální metriky, která kombinuje délku života a jeho kvalitu, jak ji hodnotí sám pacient. QALY je veličina, kterou dostaneme prostým vynásobením kvality a délky života. Kvalitu života hodnotí pacient (buď pomocí jedné z přímých metod, nebo pomocí sekundárního nástroje, tj. některého z generických dotazníků), zatímco délku života odhaduje výzkumník z epidemiologických studií. Protože kvalita života s časem dlouhodobě klesá, jedná se vlastně o plochu pod grafem udávajícím kvalitu života v jednotlivých časových okamžicích. Na typickém příkladu (graf 1) znázorňuje tmavá plocha počet QALY bez intervence, světlá plocha přínos intervence (nárůst počtu QALY). Při vlastním výpočtu se stanovuje hodnota zdravím podmíněné kvality života v několika bodech (časových okamžicích) a mezi nimi se považuje za konstantní, jak znázorňuje graf 2 (v praxi bývá počet bodů, v nichž je hodnota stanovena, vyšší než v tomto schematickém příkladu; proto jsme také vědomě neuvedli měřítko na ose x). Při této definici je jeden QALY roven 1 roku života v plné kvalitě, nebo 2 rokům života v poloviční kvalitě, nebo např. 10 letům v 10% kvalitě. Definice QALY tedy předpokládá lineární vztah mezi délkou života a jeho kvalitou.

Takto definovaná veličina QALY umožňuje počítat pro jednotlivé intervence náklady na jednotku QALY, což je přitažlivé zejména ve formě výpočtu parametru ICER (incremental cost-effectiveness ratio), který pro danou intervenci udává náklady na zisk jednoho dodatečného QALY. To pak jednak umožňuje srovnávat velice vzdálené typy intervencí (např. chirurgické řešení s konzervativní farmakologickou léčbou), jednak umožňuje stanovit prahovou hodnotu, nad níž jsou intervence považovány za ekonomicky neefektivní. Pak lze pomocí nákladové analýzy založené na QALY (cost-utility analysis – CUA) hledat odpověď i na takové otázky, zda je pro společnost efektivnější investovat do robotické chirurgie nebo do sítě psychiatrických center (ve smyslu kde jedna investovaná koruna přinese větší užitek pacientům), přičemž data v každé větvi mohou být získána z jiného experimentu (případně jako metaanalýza starších experimentů). Myšlenka QALY byla poprvé zmíněna v roce 1968 [32] a akronym QALY byl zaveden Weinsteinem et al v roce 1977 [33]. Jedná se tedy o poměrně starý koncept a objektivita (pocit objektivity) hodnocení s jeho využitím vedla k zavedení QALY do standardního řízení o úhradách léčiv v mnoha zemích světa včetně České republiky.

Polemika

Zjednodušující pohled na problémy spojené s užitím konceptu QALY popsal Burger ve svém článku [2], další příklady lze najít např. v prezentaci projektu Echoutcome [34]. V obou pracích je popsán vliv volby jednotek a také extrémní příklady, které však jsou poněkud vzdáleny od použití při aplikaci na výpočet QALY.

V poměrně nedávné době proběhly 2 mezinárodní projekty zaměřené na vyhodnocení teoretických a metodologických problémů využívání QALY, které si kladly za cíl najít cesty ke zpřesnění tohoto konceptu a jeho posunutí kupředu. Nejdříve to byl workshop ISPOR zaměřený na dosažení konsenzu v oblasti metod pro odhad a využití QALY (ISPOR Consensus Development Workshop), který se uskutečnil v listopadu roku 2007 ve Philadelphii (USA) a jehož výsledky byly zveřejněny ve zvláštním čísle časopisu Value in Health [24]. Druhým byl projekt 7. rámcového programu EU s názvem Echoutcome (European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research), který byl realizován v letech 2010–2013 konsorciem koordinovaným Univerzitou Clauda Bernarda v Lyonu [35]. Oba projekty došly ke stejnému závěru: „Místo aby posunul výzkum a praktické využití HTA kupředu, ukazuje se, že výzkum QALY uvízl v metodologické dopravní zácpě“ [36], resp. „...tato zjištění naznačují, že využívání multiplikativního modelu QALY v rozhodování o zdravotní péči nelze (vědecky) odůvodnit“ [26].

V literatuře lze najít velké množství prací, které pojednávají o omezeních QALY a polemizují s využitím této veličiny ve farmakoekonomii a HTA. V dubnu roku 2016 pak Pettitt et al zveřejnili historicky první přehled článků na toto téma [23]. V databázích Medline, EMBASE, Econlit a Cochrane našli celkem 201 článků, které splňovaly jejich kritéria.

Podívejme se velice stručně na jednotlivé skupiny námitek, které byly za téměř 50 let používání QALY vzneseny. Autoři tohoto článku roztřídili kritické připomínky a námitky vůči QALY podle jejich teoretických východisek do 9 okruhů.

1. Ekonomicko-teoretické základy: utilitarizmus

Koncept QALY je založen na utilitaristické teorii [9,37,38], která je v ekonomii obecně předmětem sporů. Utilitarizmus je zjednodušeně řečeno pohled, na jehož základě se každý jedinec snaží maximalizovat své uspokojení, a to v důsledku znamená uspokojování potřeb celé společnosti. Tento přístup našel asi největší uplatnění v ekonomii: člověk, chovající se podle tohoto principu, je označován za racionálního (tzv. homo oeconomicus) a je základním kamenem neoklasické ekonomie i s její neviditelnou rukou trhu. Otázkou ovšem je, zda sledování vlastního zájmu vede automaticky k dobru pro společnost. Kritici utilitarizmu namítají, že některá jeho řešení úplně neodpovídají naší morální intuici. Při diskusi, kdo dostane nebo nedostane určitou zdravotní péči (např. biologickou léčbu roztroušené sklerózy nebo protonovou onkologickou léčbu), dostávají tyto otázky zcela nový etický rozměr [39–41].

2. QALY porušuje základní etické principy západní společnosti

Zásadnější otázkou je, že QALY rozhodně porušuje základní etické principy, na něž bychom chtěli přísahat. Přestože se tváří rovnostářsky (ve smyslu stejných podmínek pro všechny), nejsou si všichni lidé před QALY rovni. Vzhledem k navázání na očekávanou délku života dostanou ženy přednost před muži, mladí před starými, v případě dopravní nehody potom zdraví před chronicky nemocnými. Starší muž může být spravedlivě rozhořčen: tolik toho pro společnost udělal, a teď mu z důvodů nákladové efektivity není poskytnuta potřebná péče [9,41]. Zvýhodnění na základě QALY závisí také na diagnóze [23]. Koncepce QALY je v rozporu se zákazem diskriminace. Omezování poskytované péče na základě nákladů na jedno QALY zakázal německý ústavní soud [42,43] i americký Kongres (pro programy řízené federální vládou) [44–46]. Obecně jde o to, jak daná společnost vykládá princip spravedlnosti, zda je chápán jako „každému stejně“, „každému podle potřeb“ nebo „každému podle zásluh“. Není výjimkou, že se všechny tyto pohledy vyskytují v různých částech systémů péče o zdraví, a zatímco v jednom subsystému je použito jedno chápání, v druhém subsystému je využito druhé nebo třetí. Zatímco výše je starší muž nyní spravedlivě rozhořčen, protože jeho potřeby nebyly vyhodnoceny jako dostatečné při uplatnění přístupu „každému podle potřeb“, tak při uplatnění principu zásluhovosti by se pro poskytnutí této péče kvalifikoval [1,27].

3. Různé nástroje pro měření zdravím podmíněné kvality života dávají různé výsledky

Bylo mnohokrát prokázáno, že měření kvality života (jak je dnes aplikováno v HTA a farmakoekonomice) není stabilní a má daleko do robustnosti [7,23,26,47–49]. Různé výsledky dávají nejen různé primární nástroje (standard gamble, time trade-off, visual analogue scale) a různé sekundární nástroje (EQ-5D, SF-36/SF-12/SF-6D, HUI1, HUI3, WHOQOL-100/WHOQOL-BREF a další), ale i jeden nástroj opakovaně použitý na podobné skupiny pacientů nebo zdravých jedinců [41,50,51]. Tvorba generických dotazníků (sekundárních nástrojů) spadá do náplně sociologie a psychologie. V Evropě je snaha standardizovat pro farmakoekonomické analýzy nástroj EQ-5D, i ten se však potýká s problémy stability. Sami psychologové dávají přednost dotazníkům WHOQOL (World Health Organisation Quality of Life). Navíc mimo Evropu je používanějším nástrojem SF-6D. Každý vychvaluje přednosti svého favorita a naprosto chybí ochota ke kompromisu: v blízké době nelze očekávat standardizaci jednoho z existujících (nebo zcela nového) nástrojů [52–58] (poznámka: zde jmenované nástroje se týkají převážně dospělé populace v produktivním věku; jak pro děti a mládež, tak pro seniory jsou obvykle používány modifikované nástroje, viz např. [59–62], k tomu viz také komentář v bodě 7).

4. Kdo má stanovit skóre

V praxi je kvalita života pacientů obvykle stanovena na základě některého generického dotazníku, který obsahuje otázky typu „Zvládáte osobní hygienu?“ nebo „Pociťujete strach nebo úzkost?“ Odpovědi na takové otázky jsou pak převedeny na jednu číselnou hodnotu – utilitu (kvalitu života) – pomocí tzv. skóre. Ty byly předem experimentálně určeny srovnáním hodnot stanovených testovanou populací při použití primárních nástrojů a příslušného sekundárního nástroje [63]. Existují dva pohledy na tuto úlohu: jeden říká, že utility mají stanovit nemocní, druhý, že to má být zdravá populace [7,64–66]. Pacienti často vnímají své postavení zcela jinak, než si představuje zdravá populace. Mohou se svému stavu přizpůsobit a po určité době ho hodnotit lépe [66–70]. Zastánci obecné populace naopak tvrdí, že i když tito respondenti nemají s daným zdravotním stavem přímou zkušenost, jejich hodnocení bude nestranné, pacienti mohou poskytovat vychýlené (biased) hodnocení [7,66]. Tato otázka dosud nebyla vědecky zodpovězena; v Evropě (např. EuroQoL, NICE, EUnetHTA) však převládá stanovení skóre na základě odpovědí obecné populace [7,71–73]. Přehled praxe v jednotlivých evropských zemích uvádí European Network for Health Technology Assessment 2015 [74].

5. Neexistují skóre EQ-5D pro Českou republiku

I pokud bychom se shodli na používání dotazníku EQ-5D, jsou nutné sady skóre pro převod výsledků na hodnoty kvality života. Takové sady poskytuje společnost EuroQoL [59] spolu s jazykovou lokalizací dotazníku [75]. Je známo, že se skóre pro různé státy liší [63,76]. Pro Českou republiku prozatím takové sady neexistují ani pro tříúrovňovou, ani pro pětiúrovňovou verzi dotazníku. V této situaci není Česká republika ojedinělá; sady skóre chybí, vykazují metodologické nedostatky nebo jsou neúplné pro řadu národních zdravotnických systémů [77–79]. Přitom na správném nastavení skóre významně závisí určení správné hodnoty kvality života [47,50,80,81] a překlad/lokalizace je poměrně složitý a časově náročný proces [75]. Pro Českou republiku nebylo dosud publikováno ani žádné srovnání různých sad skóre použitých na českou populaci. Skupina EuroQoL předepisuje pro Českou republiku použití britské sady skóre [59]; ta přiřazuje jednotlivým stavům vyšší hodnoty kvality života (užitku) než skóre pro jiné evropské populace. Z využití v rámci diplomových prací na Fakultě biomedicínského inženýrství a srovnání se specifickými nástroji pro měření kvality života konstruovanými pro konkrétní skupinu onemocnění se zdá, že pocitům obyvatel České republiky jsou bližší např. německá skóre, jejichž hladina je nastavena níže. Bez vytvoření sady skóre pro Českou republiku nelze v ČR považovat stanovení kvality života pomocí dotazníku EQ-5D za spolehlivé. Je třeba velice opatrně přistupovat i k výsledkům zahraničních studií založených na QALY, jestliže pocházejí ze země, pro kterou neexistuje spolehlivá sada skóre pro dotazníky EuroQoL.

6. Vztah mezi kvalitou života a délkou přežití (substituční pravidlo) není lineární a je funkcí věku a dalších charakteristik konkrétního člověka

Nejkontroverznějším teoretickým předpokladem stanovení QALY je požadavek lineárního vztahu mezi délkou života a jeho kvalitou [36]. Jde vlastně o „smlouvu s ďáblem“: kolik let života mi dáš, když ti zvýším kvalitu života (např. zařídím, abys nebyl ochrnutý)? Ďábel ale nebude smlouvat, bude mít pevně nastavený lineární vztah, který se nebude měnit s množstvím ani s délkou života; směna bude vždy probíhat ve stejném poměru. Tato linearita zjevně neplatí; v základních univerzitních kurzech učíme, že bude jinak reagovat mladý a jinak starý člověk, jinak zdravý a jinak nemocný, jinak chudý a jinak bohatý [9,82–84]. Experimentální studie však ukazují, že ochota směnit délku života za kvalitu se liší i mezi různými skupinami obyvatelstva a možná i napříč jednotlivými skupinami [37,85]. Zdá se, že délka života je tak silný prvek, že ho pacienti nechtějí za nic směnit; při stanovení QALY je pro ně délka života nadřazená jeho kvalitě [37,41,83]. To je ovšem v rozporu s definicí QALY, která předpokládá stejný význam délky i kvality života.

7. QALY nezohledňují rozdíly mezi různými skupinami diagnóz

QALY jsou často kritizovány, že nejsou dostatečně citlivou metrikou, aby postihly malé, ale z pohledu lékaře nebo pacienta významné změny zdravotního stavu – nebo užitku [23]. Takové drobné posuny jsou mimořádně důležité zejména u některých podskupin pacientů, např. u onkologických pacientů. Tito pacienti mohou mít velice krátkou průměrnou dobu očekávaného dožití, která je při výpočtu QALY znevýhodňuje [7,23,86]. Jinou z pohledu výpočtu QALY znevýhodněnou skupinou jsou senioři, kteří často už nedokážou zaznamenat zlepšení zdravotního stavu. Pokud bude mít u takového pacienta intervence minimální vliv na délku života, pak se vzhledem k jeho „necitlivosti“ vůči změnám zdravotního stavu prakticky neprojeví v přírůstku QALY [5,23,71,86,87]. Někteří autoři se pozastavují také nad použitím QALY v pediatrii; argumentují, že děti nedokáží dobře vyhodnotit nástroje měřící užitek (kvalitu života) a jejich vyplnění „v zastoupení“ (obvykle rodiči) nemusí být optimální [88]. Problematická může být také oblast psychiatrie [23,89–91].

8. Existující nástroje neobsahují všechny parametry, které můžeme považovat za důležité

QALY zohledňují pouze 2 přínosy: kvalitu života (hodnocenou z pohledu pacienta) a délku dožití. Tento přístup opomíjí mnoho dalších přínosů, které může daná intervence mít; v některých případech lze dokonce oprávněně pochybovat, zda QALY požadovaný přínos vůbec může zachytit. Podle mnohých farmakoekonomů měří QALY spokojenost zákazníka, kterým je v medicíně pacient. Může ale pacient opravdu zhodnotit všechny výhody a přínosy dané technologie?

• a) Obvykle to neplatí u diagnostických metod (často spojených s nasazením nákladné lékařské techniky), výhody lepší diagnostiky se obvykle neprojeví tak zřetelně na krátkodobém stavu pacienta a nástroje typu EQ-5D jsou tak hrubé, že je ani zaznamenat nemohou, diagnostické metody vyžadují rozhodně alternativní postupy [92–94].
• b) Přístroje mají mnohé zvláštnosti, které brání standardnímu provádění studií HTA [95,96], v současnosti je zkoumána možnost provádět hodnocení lékařských přístrojů a zdravotnických prostředků již v raných stadiích vývoje [97,98], tam o nějakém hodnocení utility pacienty nelze už vůbec mluvit, zato lze zohlednit takové parametry, jako jsou dávky ozáření pacienta i obsluhy, pohodlí lékaře nebo požadavky na spotřební materiál.
• c) Existují ale i terapeutické postupy, u nichž je QALY pro měření efektu nevhodné, např. IVF (přirozeným efektem je počet úspěšně zakončených cyklů) [99] nebo terapie vzácných onemocnění [100,101].
• d) Lékaři na klinikách často nenacházejí důvod pro používání QALY, pokud neexistují rozdíly v přežití a je třeba rozhodnout (řekněme) mezi dvěma alternativními chirurgickými technikami, např. u fixace zlomeniny femoru, změny ve QALY mohou být vyvolány jakýmkoli marginálním efektem; jakou bude mít QALY v tomto případě praktickou hodnotu např. pro ortopeda [102]?

9. Měří nástroje pro stanovení kvality života skutečně to, co lidé považují za důležité?

Z konstrukce QALY je zřejmé, že jedno QALY je jedno QALY bez ohledu na to, jak jsme ho dosáhli [7,23,37]. Získané nebo ztracené QALY je slepé ke zdravotnímu stavu a osobním charakteristikám pacienta včetně věku, pohlaví, vážnosti onemocnění, míře strádání, sociální roli, bydlišti a obecně zde není možné brát ohled na mnohé etické otázky. Tento princip nazval Culyer „egalitarizmem QALY“ [103]. CUA je z tohoto pohledu optimalizační metodou, jejímž cílem je vygenerovat za daný objem peněz (zdravotnický rozpočet) co nejvíce QALY. Zisk jednoho QALY pro pacienta A nebo pro pacienta B je ekvivalentní. Z tohoto pohledu může být kontroverzně nejvýhodnější, pokud se zdravotní stav (kvalita života) jednoho pacienta zhorší, a to současně vede ke zlepšení zdravotního stavu jiných pacientů (hypoteticky obětujeme jednoho pacienta jako dárce orgánů?). Při zavádění QALY bylo jako největší přínos této metody zdůrazňováno, že se jedná o hodnotu, kterou udávají sami (potenciální) pacienti. Měla by tedy vyjadřovat jejich preference. Literatura však naznačuje, že většina populace bude preferovat přiřazení větší váhy zdravotní péči poskytované dětem, těžce nemocným nebo socioekonomicky znevýhodněným občanům [7,9,85]. Představa obecné populace o spravedlnosti ve zdravotnictví se od přístupu založeného na QALY pravděpodobně výrazně liší [37,66,71,82,104].

Diskuse

Má tedy veličina QALY a její využívání v současné době ještě smysl? Řada autorů se shoduje, že ano: má sice chyby, ale stále je to nejlepší možná míra užitku [7–9,23,64,65]. Je výhodné mít univerzální míru, kterou lze měřit všechny intervence napříč obory i skupinami pacientů. Pokud přijmeme koncept QALY, je hodnocení relativně snadné: pomocí nějakého (obvykle sekundárního) nástroje stanovíme pro pacienta hodnotu užitku a vynásobíme ji dobou dožití; získanou hodnotou vydělíme náklady na intervenci a obdržíme náklady na jedno získané QALY. Pro tuto hodnotu pak stačí stanovit prahovou hranici; technologie jsou efektivní pod touto hranicí a neefektivní nad ní.

Velmi významná je také podpora, kterou použití QALY poskytuje řada států. K průkopníkům metod HTA, kteří dlouhodobě předepisují použití QALY, patří Anglie (The National Institute for Health and Care Excellence – NICE) [72], Kanada (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health – CADTH) [105] a Austrálie [106]. QALY jsou dnes rutinně využívány také minimálně v 16 evropských zemích, tedy ve většině zemí zapojených do programu EUnetHTA [74]. Česká republika má předepsáno zákonem [107] předložení hodnocení nákladové efektivity (cost-effectiveness analysis – CEA) při podání žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely. Standardy České farmakoekonomické společnosti [108] doporučují (jak v tomto případě, tak i obecně) použití analýzy nákladů a užitku (cost–utility analysis – CUA), u které jsou přínosy vyjádřeny ve formě QALY. Oficiální podpora vede ve velké části světa často k tomu, že koncept QALY je přijímán i se svými omezeními bez další kritické reflexe předpokladů a důsledků. Také velké množství empirických studií využívajících QALY, které byly publikovány zejména za posledních 16 let a které jsou stále ve velké míře produkovány, podporuje další šíření této metriky.

Jak bylo naznačeno výše, QALY jsou základem pro stanovení tzv. prahových hodnot, které dělí technologie na efektivní a neefektivní (tato metoda je obvykle označována jako „willingness to pay“ (WTP), česky „[společenská] ochota platit“). To je další velice kontroverzní koncept [9,40]. V minulosti se o existenci takové hranice intenzivně diskutovalo v Anglii [109], v nedávné době zásluhou SÚKL i v České republice [101]. Pravděpodobně jedinou zemí, v níž je taková hranice stanovena zákonem, je Slovensko [101]. QALY sice hrají při stanovování „prahu efektivity“ významnou roli, tato problematika však překračuje zaměření tohoto článku.

Využívání QALY (často ze zákona) může být pro některé aktéry výhodné [3,26]. To může být důvodem, proč QALY stále slouží, ačkoli jeho omezení a závady byly vědecky dokázány a mnohokrát zdokumentovány [23,26]. Stejně dobře by posloužilo i jakékoli jiné kvalitativní kritérium. Beresniak et al [26] uvádějí, že za trvající oblibou QALY stojí i intenzivní ekonomická aktivita a finanční zájmy spojené s povolováním léčivých přípravků. I přes velké množství kritických studií, které jsou trvale zveřejňovány od počátku 90. let minulého století, se pojem QALY stále drží na výsluní. Přitom používaný argument, že „ten pojem může být teoreticky závadný, ale při praktickém použití je velice výhodný“ [64,65], je naprosto neudržitelný. „Ve světle důkazů, které zpochybňují platnost a spolehlivost QALY jako klinického výstupu, a s tím spojeným rizikem, které může vést k chybným rozhodnutím ve zdravotnictví, může setrvávání v takovém defenzivním postoji ukazovat na nedostatek přísných ohledů vzhledem k pacientské populaci,“ uzavírají autoři studie [26]. Nakolik je to v souladu s pravidly EBM, na něž se HTA a farmakoekonomika odvolávají?

Alternativní nástroje ke QALY přitom existují. Začínají alternativními mírami, jako jsou ekvivalenty zdravých roků (healthy years equivalents – HYE), jdou přes přirozené efekty (incidenci, prevalenci, počty zachráněných životů), value based pricing, až po multikriteriální rozhodovací metody (multiple-criteria decision-making – MCDA). Zájemce o „klasické“ míry odkazujeme zejména na rozsáhlé monografie Goodmana [8] a Schöffského a von Schulenburga [9], přehled multikriteriálních metod publikovali např. Thokala a Duenasová [110]. Přestože většina národních standardů předepisuje QALY a CUA, lze v literatuře najít mnoho studií HTA založených na alternativních nástrojích (včetně zemí, které QALY výslovně podporují, např. i mezi studiemi HTA publikovanými Národní zdravotní službou – the National Health Service (NHS) Velké Británie [111]). Zpráva EUnetHTA [74] uvádí přehled za 25 evropských zemí, ve kterých existují standardy pro studie HTA. Z nich 4 (Estonsko, Lotyšsko, Německo a Švýcarsko) QALY jako primární míru efektu intervencí výslovně odmítají, zhruba 9 dalších umožňuje alternativně použít počet získaných let (LYG) – citace [74], str. 82, tab. A15. HTA Core Model^®, který má roli standardu EUnetHTA, doporučuje dávat přednost využití přirozených efektů před QALY, kdykoli je to možné [112]. Námitka, že při použití různých měr dojde k naprosté anarchii, neobstojí, když bylo experimentálně prokázáno, že CUA s využitím konceptu QALY není stabilní a změny ve stanovení užitku mohou vést k protichůdným závěrům [26,113]. Metody HTA nemají být jednoznačným rozhodovacím pravidlem, které neumožňuje výjimky. Tvorba studií HTA a rozhodovací proces mají být zcela odděleny. HTA nezbaví politiky nutnosti přijímat (politická) rozhodnutí založená na velkém množství argumentů, přičemž studie HTA bude (pouze) jedním z nich [8]. Při takovém modelu však už nepotřebujeme prahy efektivity a pro zhodnocení technologií poslouží dobře i jiné metriky než QALY.

Beresniak et al [26] opírají svůj zcela odmítavý postoj ke QALY o Popperův verifikační princip [114,115], podle něhož je vědecká teorie považována za platnou, dokud není nalezen byť jeden jediný protipříklad. Ten takovou teorii naprosto diskvalifikuje a ta se stane pouze metafyzickou doktrínou postrádající skutečný smysl. Pokud tedy bude koncept QALY nadále používán po prokázání existence jediného protipříkladu, měl by být považován za pouhou metafyzickou doktrínu, tedy za obecnou lidskou víru. Nelze tedy osočovat kritiky QALY, že jim vadí „objektivní ekonomické zhodnocení“ [3]. V tomto spojení bylo vyvráceno minimálně slovo „objektivní“. Na závěr projetu ECHOUTCOME, který v rámci 7. rámcového programu EU řešila velice reprezentativní skupina expertů z oblasti HTA, byly v roce 2013 zformulovány evropské zásady (guidelines) pro hodnocení nákladové efektivity zdravotnických technologií [25]. Tyto zásady obsahují 5 doporučení:

1. mělo by být zavedeno jasné rozlišování mezi analýzou nákladů a přínosů (cost-benefit analysis – CBA), analýzou nákladové efektivity (CEA) a analýzou nákladů a užitku (CUA)
2. mělo by být opuštěno od stanovování QALY pro rozhodování ve zdravotnictví
3. analýzy nákladové efektivity by měly být vyjadřovány jako náklady dělené příslušným klinickým výstupem
4. analýzy nákladové efektivity by měly být validovány mezioborovým výzkumným týmem
5. případ od případu by měly být zkoumány alternativní metodiky pro hodnocení nákladové efektivity

Tato doporučení nejsou automaticky uváděna do praxe a je otázkou budoucí tvorby a implementace zdravotní politiky, zda, kdy a jak budou aplikována. Nyní je složité odhadovat, jak bude jejich znění nakonec do důsledku využito, protože pravidlo „evidence-based“ je pouze jednou z možností, jak přistupovat k rozhodování – nakonec může převážit i jiný přístup.

Závěr

V současné době se diskutuje o významu ukazatele QALY, který má jak své příznivce a reálné důsledky na rozhodování v rámci systémů péče o zdraví řady zemí světa, tak i své kritiky, kteří upozorňují na nepříznivost některých důsledků pro jedince i společnost. Mezi klady patří jak určitá jednoduchost, tak i srozumitelnost pro mnoho aktérů: získáváme jediné číslo, které lze snadno interpretovat. Na druhou stranu je tento koncept předmětem rozsáhlé zejména akademické kritiky. Kritické argumenty se vztahují k utilitaristickým východiskům (v rámci oboru ekonomie), etické lhostejnosti konceptu, různým nástrojům měření kvality života, které poskytují často protichůdné výsledky, metodickým problémům jednotlivých dotazníků a způsobů jejich vyhodnocení a v neposlední řadě k interpretaci. Argumenty kritiků se zdají být poměrně silné. Další vývoj ukáže, zda kritika představená v tomto článku povede k rozvoji dalších metod hodnocení, které mají potenciál nedokonalosti QALY eliminovat a poskytnout tak více „evidence-based“ podkladů pro rozhodování.

doc. Vladimír Rogalewicz, CSc.

rogalewicz@fbmi.cvut.cz

CzechHTA, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze,

Kladno

www.fbmi.cvut.cz

Doručeno do redakce 13. 7. 2016

Přijato po recenzi 13. 3. 2017