Má tělesná výška vliv na závažnost chronického žilního onemocnění na dolních končetinách?

Does body height affect the severity of chronic venous disease in lower extremities?

Introduction:
The effect of obesity on chronic venous disease has been known. The effect of body height has not been studied until now, although venous pressure is clearly influenced by hydrostatic pressure in the vertical position.

Methods:
We have examined 1 026 lower extremities in 124 men and 392 women with suspected chronic venous disease. Their clinical condition was evaluated using CEAP classification. Duplex sonography was used to exclude deep venous occlusion and to evaluate any present reflux. Venous functions were evaluated based on venous pump performance during exercise and according to venous refilling time.

Results:
We confirmed the known, statistically highly significant relationship between age and weight, and severity of clinical condition and presence of reflux. We provided evidence of significant relationships between the clinical condition and plethysmographic parameters. We did not demonstrate a statistically significant relationship between body weight and clinical condition, venous refilling time after exercise and presence of reflux, and only a weak relationship with respect to the performance of venous muscle pump in the right lower extremities.

Conclusion:
We did not demonstrate an effect of body height on the severity of chronic venous disease.

Key words:
body height – duplex sonography – chronic venous disease – plethysmography

Autoři: Jiří Spáčil
Působiště autorů: Cévní ordinace Praha 2, vedoucí lékař MUDr. Jiří Spáčil, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(3): 202-206
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Vliv obezity na chronické žilní onemocnění je znám. Vliv tělesné výšky dosud nebyl studován, přestože ve vertikální poloze je žilní tlak zřetelně ovlivněn hydrostatickým tlakem.

Metodika:
U 124 mužů a 392 žen s podezřením na chronické žilní onemocnění jsme vyšetřili 1 026 dolních končetin. K hodnocení klinického stavu jsme použili CEAP klasifikaci. Duplexní sonografií jsme vyloučili obliterace hlubokých žil a hodnotili přítomnost refluxu. Žilní funkce jsme hodnotili podle výkonnosti žilní pumpy při cvičení a podle doby opětného žilního návratu.

Výsledky:
Potvrdili jsme známý, statisticky vysoce významný, vztah mezi věkem a hmotností a závažností klinického stavu a přítomnosti refluxu. Prokázali jsme významné vztahy mezi klinickým stavem a pletyzmografickými parametry. Neprokázali jsme statisticky významný vztah mezi tělesnou výškou a klinickým stavem, dobou žilního návratu po cvičení a přítomnosti reflexu a jen slabý vztah k výkonnosti žilněsvalové pumpy na pravé dolní končetině.

Závěr:
Neprokázali jsme vliv tělesné výšky za závažnost chronického žilního onemocnění.

Klíčová slova:
duplexní sonografie – chronické žilní onemocnění – pletyzmografie – tělesná výška

Úvod

Chronické žilní onemocnění (CHŽO) na dolních končetinách je časté onemocnění a postihuje až 60 % dospělé populace [1,2]. Pokud se vyvine chronická žilní insuficience (CHŽI), tj. nedostatečný žilní odtok se vznikem otoku, pigmentací, indurací nebo atrofií kůže v distální třetině bérců, má často nemocný velké potíže a kvalita života prudce klesá. Je velmi ohrožen bércovým vředem a jeho recidivami. Léčení je zdlouhavé a nákladné [3,4]. Rizikovými faktory pro vznik varixů na dolních končetinách jsou věk, ženské pohlaví, pozitivní rodinná anamnéza, obezita, těhotenství, flebitis a poranění [2,5]. Jen v některých studiích byl prokázán i vliv dlouhého stání a sezení v zaměstnání. Uvádí se, že příčinou CHŽI je ambulatorní žilní hypertenze, tj. nedostatečný pokles žilního tlaku při cvičení, ke kterému dochází při insuficienci chlopní žil nebo obliteraci žil [1–6]. Vlivem hydrostatického tlaku je žilní tlak v dolních končetinách u sedících a stojících osob přímo ovlivněn tělesnou výškou. V literatuře je jen málo údajů o vlivu tělesné výšky na výskyt a tíži CHŽO. V Edinburghské studii byl prokázán významný vztah mezi výškou a výskytem varixů u mužů i žen [7], a jen naznačen vztah k přítomnosti refluxu v žilách u mužů [8]. Ve Finsku v epidemiologické studii prokázali, že výška byla nezávislým významným rizikovým faktorem varikózních žil [9]. Rozborem nálezů našich pacientů jsme se pokusili objasnit vliv tělesné výšky na tíži CHŽO. Výsledky studie nemohou ovlivnit péči o nemocné, výšku pacientů neovlivníme, mohou však upřesnit znalosti o patofyziologii CHŽI.

Metodika

Z pacientů, kteří byli vyšetřeni pro podezření na chronické žilní onemocnění dolních končetin, jsme vybrali ty, kteří neprodělali trombózu hlubokých žil, neprodělali operaci žil a měli požadovaná vyšetření. Znali jsme věk pacientů a tělesnou výšku a hmotnost. Složení našeho souboru ukazuje tab. 1. Klinický stav byl vyjádřen pomocí CEAP klasifikace [10,11]. Provedli jsme duplexní sonografické vyšetření žil dolních končetin (sonografie) [3,12]. Vyloučili jsme trombózu hlubokých žil. Hodnotili jsme přítomnost regurgitace v kterékoli části žilního řečiště. Za patologický nález jsme považovali regurgitaci (reflux) trvající více než 1 s. Používali jsme přístroj Philips EnVisor nebo Mindray DC-8, s lineární sondou 5–12 MHz. Dále jsme provedli fotopletyzmografické vyšetření žilní hemodynamiky, se zátěží 8 dorzálními flexemi nohou vsedě, pomocí přístroje D-PPG Elcat, Německo. Ze standardního protokolu uvádíme jen základní parametr posuzující výkonnost žilní pumpy při cvičení (V₀ v %) a dobu žilního návratu po cvičení vyjadřuje T₀ (s). Při poruše žilní hemodynamiky se V₀ i T₀ zmenšuje. Normální hodnota výkonnosti žilněsvalové pumpy se obvykle uvádí > 3 % [3]. Normální doba žilního návratu je > 25 s. Přístroj končí měření po 48 s.

Statistické zpracování provedl Mgr. Kovanec z Biostatu 1. LF UK v Praze 2. Data jsou nenormálně rozdělená, a proto použil Spearmanovské korelační koeficienty. Pro srovnání nálezů na pravé a levé dolní končetině použil Wilcoxonův test.

Výsledky

V našem souboru bylo 76 % žen. Závažnost chronického žilního onemocnění uvádí tab. 2 a je zřejmé, že CHŽO nebylo příliš pokročilé při posuzování klinickém ani při hodnocení funkční poruchy. Ve stadiu 2 a více podle CEAP klasifikace bylo 59 % končetin. Patologický nález regurgitace v žilách při sonografickém vyšetření (reflux) byl u 1/3 nemocných.

Klinický stav vyšetřených pacientů hodnocený podle CEAP klasifikace, pletyzmografické hodnoty času žilního návratu po cvičení (T<sub>0</sub>), výkonnosti žilněsvalové pumpy (V<sub>0</sub>) a přítomnosti refluxu při duplexní sonografii — Tab. 2. Klinický stav vyšetřených pacientů hodnocený podle CEAP klasifikace, pletyzmografické hodnoty času žilního návratu po cvičení (T₀), výkonnosti žilněsvalové pumpy (V₀) a přítomnosti refluxu při duplexní sonografii

Korelace mezi vybranými parametry ukazuje tab. 3. Podle očekávání starší pacienti byli menší, měli větší hmotnost i BMI, těžší klinický stav vyjádřený podle CEAP klasifikace a těžší funkční poruchu posuzovanou zrychleným plněním žil po cvičení (menší T₀), sníženou výkonnost žilně svalové pumpy (V₀) a častěji byl nalezen reflux. Byly významné vztahy mezi klinickým stavem, pletyzmografickými parametry a nálezem refluxu při sonografii.

**Tab. 3. Vybrané Spearmanovské korelační koeficienty**

Studie byla zaměřena na vliv výšky pacientů. Vyšší osoby byly mladší, byli to muži, měly větší hmotnost, nikoli BMI. Neprokázali jsme statisticky významný vliv na klinický nález, na dobu žilního plnění po cvičení (T₀) ani na přítomnost refluxu. Slabá korelace byla s výkonností svalové pumpy na pravé dolní končetině (V₀), na které byla menší výkonnost než na levé končetině (p < 0,05). Velmi podobné vztahy byly, i když jsme hodnotili zvlášť muže a ženy nebo nemocné s těžším klinickým nálezem (podle CEAP klasifikace 1 a více nebo 2 a více nebo průměrné hodnoty z obou končetin 1,5 a více nebo 2 a více).

Korelace mezi klinickým obrazem na levé a pravé dolní končetině a výškou nemocných ukazuje graf 1 a graf 2. Vztah mezi dobou žilního plnění po cvičení na levé a pravé dolní končetině a výškou nemocných ukazuje graf 3 a graf 4.

**Graf 1. Vztah mezi výškou pacientů a klickým stavem vyjádřeným pomocí CEAP klasifikace na levé dolní končetině**

**Graf 2. Vztah mezi výškou pacientů a klinickým stavem na pravé dolní končetině vyjádřeným pomocí CEAP klasifikace**

**Graf 3. Vztah mezi výškou nemocných a dobou žilního plnění po cvičení na levé dolní končetině**

**Graf 4. Vztah mezi výškou pacientů a dobou žilního plnění po cvičení na pravé dolní končetině**

Diskuse

Nepříznivý vliv hmotnosti, zejména nadváhy a obezity (především abdominální), na zdraví je dobře znám. Uplatňuje se i u tromboembolické nemoci [13]. V mnoha studiích byl prokázán pozitivní vliv obezity (a věku) na chronické žilní onemocnění [14–16]. V některých pracích nebyl tento vztah prokázán u mužů [17,18]. Je možné, že to způsobilo hodnocení obezity použitím BMI, a ne obvodem pasu. V řadě studií byl prokázán přímý vztah mezi věkem a přítomnosti regurgitace (refluxu) v žilách DK a mezi přítomnosti nebo rozsahu refluxu se závažností CHŽO, a to v běžné populaci i u nemocných s CHŽO [19–24]. Reflux se uvádí v širokém rozmezí, podle složení souboru a hodnocení refluxu, od 23 do 100 % a vyskytuje se i u osob bez CHŽO. Je obtížné srovnávat naše výsledky s jinými studiemi. Soubory se značně liší věkem, výběrem pacientů, pokročilostí onemocnění i hodnocením refluxu. V našem souboru převládají ženy a je málo nemocných s těžším žilním onemocněním (podle klinického stavu, přítomnosti refluxu a podle pletyzmografických nálezů). Pokud existuje vliv tělesné výšky na rozvoj CHŽO, mohl by se uplatňovat zejména v počátečních stadiích a těm odpovídá složení našeho souboru. Průměrná tělesná hmotnost a výška byly větší, než u nás uvádí ÚZIS [25]. U mužů o 9 kg a o 2 cm, u žen o 4 kg a 1,5 cm. Domníváme se, že tento malý rozdíl v průměrné výšce v našem souboru není podstatný. Výhodou naší práce je, že závažnost onemocnění nebyla hodnocena jen klinickým stavem podle CEAP klasifikace. Hodnocení ve stadiu C_0,C₁a C₃ nemusí být přesné. Proto jsme připojili hodnocení žilní hemodynamiky pomocí duplexní sonografie (zda je či není přítomna regurgitace, reflux) a pomocí fotopletyzmografie (výkonnost žilněsvalové pumpy a doby plnění žil po cvičení). Naše výsledky potvrzují statisticky významný vztah věku, hmotnosti i refluxu s klinickým stavem i s výkonnosti žilněsvalové pumpy.

I tělesná výška má vztah k chorobám. Vysvětlení není známé. Např. menší osoby mají větší riziko morbidity i mortality na ischemickou chorobu srdeční, chronické obstrukční bronchopulmonální choroby, rakoviny úst a žaludku. Vyšší osoby mají častěji fibrilaci síní, úmrtí na rupturu aneuryzmatu aorty, melanom, rakovinu pankreatu, prsu, tračníku aj [26,27]. Vztah k tromboembolické nemoci (TEN) není jednoznačný [28]. Podle Lutsey [29] jsou delší dolní končetiny, nezávisle na výšce těla, rizikovým faktorem. Podle jiných prací je větší výška rizikem pro tromboembolickou nemoc jen pro ženy nebo jen pro muže [30,31].

Jak již bylo uvedeno, větší výška je rizikovým faktorem pro přítomnost varixů na DK [7,9]. Může se uplatňovat větší zatížení žil větším žilním tlakem ve vertikální poloze. Podobně může působit i delší stání nebo sezení v zaměstnání, jak je uváděno v některých pracích [32–34]. Ve studiích, kde byl sledován vliv obezity na CHŽO, byla obezita posuzována podle BMI. Takže výška vyšetřovaných osob byla známa, avšak vliv samotné výšky nebyl dosud studován, nebo asi přesněji, nebyl publikován. Rozborem nálezů našich pacientů jsme neprokázali vztah výšky pacientů k závažnosti klinického stavu, výskytu refluxu ani k parametrům hodnotícím žilní funkci při a po cvičení během pletyzmografického vyšetření. Významný negativní vztah byl mezi výškou a výkonností žilněsvalové pumpy na pravé dolní končetině. Větší výkonnost jsme očekávali na odrazové levé končetině. Domníváme se, že pokud by byl vliv ambulatorní žilní hypertenze tak významný, jak se uvádí, měl by být patrný vliv vyššího hydrostatického tlaku u vyšších osob na rozvoj onemocnění. Přesnější znalosti by přinesla longitudinální studie.

Závěr

U 516 pacientů s chronickým žilním onemocněním na dolních končetinách jsme neprokázali statisticky významný vztah mezi tělesnou výškou a závažností onemocnění. Závažnost byla posuzována podle klinického obrazu (CEAP klasifikace), podle přítomnosti reflexu při sonografickém vyšetření a podle pletyzmografického vyšetření.

MUDr. Jiří Spáčil, CSc.

drjirispacil@seznam.cz

Cévní ordinace Praha 2

www.cevniordinace.cz

Doručeno do redakce 17. 12. 2014

Přijato po recenzi 12. 2. 2015

Zdroje

1. Roztočil K, Antignani PL. Sulodexide: It is time for program against chronic venous dinase. Int Angiol 2014; 33(3): 209–211.

2. Ebherhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2014; 130(4): 333–346.

3. Agus GB, Allegra C, Antignnani PL et al. Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders. Int Angiol 2005; 24(2): 107–168.

4. Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Int Angiol 2008; 27(1): 1–59.

5. Raffeto JD, Mannello F. Pathophysiology of chronic venous disease. Int Angiol 2014; 33(3): 212–221.

6. Fejfar Z, Přerovský I (eds). Patofyziologie krevního oběhu. 2nd ed. Avicenum: Praha 1987.

7. Lee AJ, Evans CJ, Allan PL et al. Lifestyle factors and the risk of varicose veins: Edinburgh vein study. J Clin Epidemiol 2003; 56(2): 171–179.

8. Fowkes FGR, Lee AJ, Evans CJ et al. Lifestyle factors for lower limb venous reflux in the general population: Edinburgh vein study. Int J Epidemiol 2001; 30(4): 846–852.

9. Laurika JO, Sisto T, Tarkka MR et al. Risk indicators for varicose vein in forty- to sixty- year-olds in the Tampere varicose vein study. World J Surg 2002; 26(6): 648–651.

10. Eklöf Bo, Rutherford RB, Bergan JJ et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40(6): 1248–1252.

11. Karetová D (ed). Angiologie pro praxi. 2nd ed. Maxdorf: Praha 2007. ISBN 978–80–7345–115–8.

12. Vítovec M, Pecháček V. Czech Angiologic Society. Doporučení pro duplexní ultrazvukové vyšetření končetinových žil. Vnitř Lék 2009; 55(2): 136–146.

13. Petrovič T, Koller T, Payer J. Vplyv telesnej hmotnosti na riziko venózního tromboembolizmu. Vnitř Lék 2009; 55(2): 106–110.

14. Musil D, Kaletová M, Herman J. Age, body mass index and severity of primary chronic venous disease. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(4): 367–372.

15. Robertson LA, Lee AJ, Evans CJ et al. Incidence of chronic venous disease in the Edinburgh vein study. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013; 1(1): 59–67.

16. Vlajinac HD, Marinkovic JM, Maksimovic MZ et al. Body mass index and primary chronic venous disease – a cross-sectional study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45(3): 293–298.

17. Benigni JP, Cazaubon M, Kasiborski F et al. Chronic venous disease in the male. An epidemiol survey. Int Angiol 2004; 23(2): 147–153.

18. Seidel A, Belczak C, Campos M et al. The impact of obesity on venous insufficiecy. Phlebology 2014. V tisku. Dostupné z: <http://pii: 0268355514551087>.

19. Maurins U, Hoffmann BH, Lösch CH et al. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population- reset from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 2008; 48(3): 680–687.

20. Jantet G. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Reflux assEssment and quaLity of lIfe improvEment with micronized Flavonoids. Angiology 2002; 53(3): 215–256.

21. Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A et al. The influence of obesity on chronic venous disease. Vasc Endovascular Surg 2002; 36(4): 271–276.

22. Musil D, Herman J. Anatomické a hemodynamické změny na žilním řečišti dolních končetin postižených chronickou žilní insuficiencí. Vnitř Lék 2003: 49(8): 610–617.

23. Criqui MH, Jamosmos M, Fronek A et al. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: the San Diego Population Study. Am J Epidemiol 2003; 158(5): 448–456.

24. Chiesa R, Marone EM, Limoni C et al. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms and presence of functional disease. J Vasc Surg 2007; 46(2): 322–330.

25. ÚZIS ČR. Aktuální informace 70/2010. Dostupné z WWW: http://www.uzis.cz/system/files/70_10.pdf>.

26. Paajanen TA, Oksala NKJ, Kuukasjärvi P et al. Short stature is associated with coronary heart disease: a systematic review of the literature and meta-analysis. Europ Herat J 2010; 31(14): 1802–1809.

27. Emerging risk factors collaboration. Adult height and the risk of cause-specific death and vascular morbidity in 1 million people: individual participant meta-analysis. Int J Epidemiol 2012; 41(5): 1419–1435.

28. Schmidt M, Bøtker HE, Pedersen L et al. Adult height and risk of ischemic heart disease, atrial fibrillation, stroke, venous thromboembolism, and premature death: a population based 36-year follow-up study.Eur J Epidemiol 2014; 29(2):111–118.

29. Lutsey PL, Cushman M, Heckert SR et al. Longer legs are associated with greater risk of incident venous thromboembolism independent of total body height: The Longitudinal Study of Thromboembolis Etiology (LITE). Thromb Haemost 2011; 106(1): 113–120.

30. Lutsey PL, Folsom AR. Taller women are at greater risk of recurrent venous thromboembolism: the Iowa Women’s Health Study. Am J Hematol 2012; 87(7): 716–717.

31. Braekkan SK, Mathiesen EB, Njolstad I et al. Body height and risk of venous thromboembolism: The Tromso Study. Am J Epidemiol 2010; 171(10): 1109–1115.

32. Štvrtinová V, Kolesár J, Wimmer G. Prevalence of varicose veins of the lower limbs in the women working at a department store. Int Angiol 1991; 10(1): 2–5.

33. Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. Angiology 2003; 54(Suppl 1): S19-S31.

34. Lacroix P, Aboyans V, Preux PM et al. Epidemiology of venous insufficiency in occupational population. Int Angiol 2003; 22(2): 172–176.