Parciální resekce ledviny – aktuální přehled indikací, rizik a novinky v operačním přístupu

Souhrn

Detekce karcinomu ledviny v nižším stadiu (tzv. downstaging) a větší zkušenosti s technikou nefron šetřící operace přispěly k širšímu využití tohoto výkonu a rozšíření jeho indikace pro léčbu větších tumorů kůry ledvinné a anatomicky obtížně dosažitelných tumorů. Dlouhodobé údaje prokazují, že parciální resekce ledviny dosahuje srovnatelných onkologických výsledků jako radikální nefrektomie. Parciální resekce ledviny však umožňuje lépe zachovat funkci ledviny a je spojena s menším rizikem chronického postižení ledvin. V uplynulých letech jsme zaznamenali vzestup minimálně invazivních operačních technik, jako jsou laparoskopická a roboticky asistovaná operace. Podle nashromážděných údajů ­dosahují tyto techniky spolehlivých onkologických a funkčních výsledků i výsledků v doméně morbidity.

Klíčová slova:
parciální resekce ledviny, renální karcinom, nefron šetřící operace

Úvod

Renální karcinom (renal cell carcinoma – RCC) tvoří přibližně 2–3 % všech maligních onemocnění u dospělé populace. Ve více než polovině případů je onemocnění diagnostikováno v lokalizovaném stadiu (T1–2 N0 M0). Po mnoho let byla za standardní modalitu pro léčbu těchto lokalizovaných ledvinných nádorů považována radikální nefrektomie (RN) [1]. Parciální resekce ledviny (partial nephrectomy – PN) byla vyhrazena pro pacienty se solitární ledvinou, bilaterálními tumory nebo narušenou funkcí ledviny. S postupem času však parciální resekce získala na významu a stala se volitelnou a později standardní modalitou operační léčby malých tumorů ledviny.

Rozšířené užívání moderních zobrazovacích metod vedlo ke zvýšení incidence karcinomu ledviny a rovněž ke snížení stadia onemocnění v době jeho detekce, kdy jsou detekovány menší tumory v časnějším stadiu a potenciálně i nižšího grade. Indikace RN u pacientů s tumory v nízkém stadiu může být nadbytečná (tzv. overtreatment) s vyšším rizikem převyšujícím benefit.

RCC není izolovaným onemocněním, je tvořen spíše nádorovou skupinou útvarů různé histologické a genetické povahy, které jsou spojeny s rozdílnými onkologickými výsledky [2]. Ve skutečnosti bude u 20–30 % pacientů přítomen benigní nebo indolentní tumor, jako např. onkocytom nebo papilární karcinom. Automatickou indikaci RN u všech tumorů ledviny lze tedy považovat za nepřiměřený postup, který bude u značného procenta pacientů nadbytečný.

Indikaci parciální resekce navíc podporuje skutečnost, že oproti RN umožňuje tato technika lépe zachovat funkci ledviny a je spojena s menším rizikem chronického postižení ledviny [3,4].

Využití parciální resekce ledviny

Ve třech starších studiích, které vycházejí z údajů národních databází USA  (Surveillance, Epidemiology, and End Results – SEER) nebo Nationwide Inpatient Sample) za období 1988–2002, byla zaznamenána zvyšující se tendence indikace PN, přesto však PN představovala pouze 10 % všech provedených operací ledviny. Nezávislé prediktory indikace PN zahrnovaly nižší věk pacienta, mužskou populaci, menší velikost tumoru a diagnostikování onemocnění v nedávné době [5–7]. Novější studie prokazují nárůst v indikaci PN v centrech terciární péče v Evropě i USA. V multicentrické studii zahrnující šest evropských zdravotnických zařízení tvořil podíl PN 50 % všech operací ledvin v této indikaci provedených v letech 2004–2007. Při stratifikaci dat podle velikosti tumoru byla PN indikována v 86 % případů tumorů < 2 cm, 69 % tumorů o velikosti 2–4 cm a 35 % tumorů o velikosti 4–7 cm [8]. Analýza využití PN na základě velikosti nádoru provedená v Memorial Sloan Kettering Cancer Center prokázala zvýšení míry indikace PN ze 69 % v roce 2000 na 89 % v roce 2007 při léčbě tumorů < 4 cm a zvýšení ze 20 na 60 % při léčbě tumorů o velikosti 4–7 cm ve stejném časovém období. Nezávislé prediktory pro PN opět zahrnovaly nižší věk, mužskou populaci, menší velikost tumoru a diagnostikování onemocnění v nedávné době [9].

Výsledky parciální resekce ledviny

U dobře vybrané populace pacientů s malými tumory ledvinné kůry dosahuje PN srovnatelných výsledků jako RN. Patard et al neprokázali při analýze dat ze sedmi evropských center mezi PN a RN žádné rozdíly v míře lokální a distální recidivy při léčbě tumorů T1a (0,8 a 2,4 % vs. 0,6 a 4,6 %; p = 0,6) i T1b (3,6 a 7,1 % vs. 2,3 a 15,6 %; p = 0,5) [10]. Jiní autoři uvádí po sledování v intervalu 21–106 měsíců míru přežití specifickou pro karcinom v rozmezí 81–100 % [11].

Podle studie EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) fáze III je parciální resekce při léčbě tumorů < 5 cm spojena s vyšším rizikem peroperačního krvácení (3,1 vs. 1,2 %), potřebou reoperace (4,4 vs. 2,4 %) a abnormálním pooperačním výsledkem CT (5,8 vs. 2,4 %) [12]. Při srovnávání míry výskytu komplikací na základě velikosti tumoru Patard et al zjistili, že pacientům s tumory o velikosti > 4 cm hrozilo vyšší riziko krevní ztráty (510,5 ± 502,7 vs. 386,0 ± 369,0; p = 0,01), krevní transfuze (14,8 vs. 6,3 %; p = 0,001) a vzniku močové píštěle (5,4 vs. 1,7 %; p = 0,01) [13].

Renální ischemie a funkce ledviny po parciální resekci

Přerušení krevního zásobení ledviny zasvorkováním renální arterie při PN usnadní resekci tumoru a suturu defektu parenchymu. Přechodné přerušení přítoku renální arteriální krve je předmětem diskuze. Ačkoli přerušení přívodu krve může vyvolat ischemické poškození zdravého parenchymu ledviny, rozsah vlivu délky trvání ischemie na dlouhodobé funkční výsledky nebyl jednoznačně prokázán. Délka trvání ischemie 20–25 min byla na základě dostupných důkazů zvolena jako nejpřesnější hranice pro rozlišení pacientů, u kterých dojde bezprostředně po PN k poškození funkce ledviny a u kterých nikoli (úroveň důkazu 3–4) [14].

Některé výsledky nasvědčují tomu, že předoperační funkce ledviny a rozsah zachované zdravé tkáně mohou představovat významnější prediktory obnovy funkce ledviny než délka trvání ischemie.

Autoři retrospektivního přehledu, který zahrnoval 1 169 případů otevřené a laparoskopické PN, prokázali následující incidenci terminálního stadia selhání ledviny: 0,1 % u pacientů s normální předoperační funkcí ledviny, 3,7 % u pacientů s chronickým onemocněním ledviny ve 3. stadiu a 36 % u pacientů s chronickým onemocněním ledviny ve 4. stadiu. V těchto skupinách byla zaznamenána podobná míra incidence akutního selhání ledviny po operaci (0,8, 6,2 a 34 % ve stejném pořadí). Ve světle těchto výsledků lze učinit závěr, že předoperační funkce ledviny má zásadní význam pro predikci případného poškození ledviny po výkonu [15].

Rovněž ve studiích zabývajících se úbytkem parenchymu ledviny byl prokázán význam zachování zdravé tkáně. Mir et al ve studii s využitím CT skenu prokázali, že procentuální podíl zachované tkáně parenchymu představoval nezávislý prediktor rychlosti pooperační glomerulární filtrace. Délka trvání ischemie však v této studii nepředstavovala nezávislý prediktor [16].

Pozitivní chirurgické okraje

Ačkoli dříve byla parciální resekce vyhrazena pro léčbu malých, exofytických tumorů, indikace se rozšířily o větší tumory a technicky hůře dosažitelné centrálně lokalizované tumory. U těchto tumorů může být obtížné dodržet dříve doporučovaný 1cm okraj [17], zejména u hlouběji lokalizovaných tumorů. Někteří autoři doporučují jako možnou alternativu pouhou enukleaci tumoru [18,19].

Incidence pozitivních chirurgických okrajů činí 0–7 % v případě otevřené operace, 1–4 % v případě laparoskopické operace a 4–6 % v případě robotické operace. Pozitivní chirurgické okraje se s větší pravděpodobností vyskytují u velkých, špatně diferencovaných a centrálně lokalizovaných tumorů. Ačkoli je přítomnost pozitivních chirurgických okrajů spojena s malým rizikem lokální recidivy (zejména v případě renálních světlobuněčných karcinomů vysokého grade), jejich vliv na dobu přežití specifickou pro karcinom nebyl prokázán. Kompletní resekce tumoru s negativními chirurgickými okraji však představuje základní pravidlo onkologické chirurgie, které je nutné respektovat za všech okolností. V případě, že je detekován pozitivní chirurgický okraj nebo je provedena neúplná resekce, je nutné ji opakovat, abychom zajistili kompletní odstranění tumoru. Pakliže i po kompletní resekci prokáže patologické vyšetření přítomnost pozitivních chirurgických okrajů, nemusí být nezbytně nutné provedení RN. Až u 60–100 % pacientů může patologické vyšetření po sekundární RN (indikované z důvodu výskytu pozitivních chirurgických okrajů po parciální resekci) prokázat negativní výsledek s absencí reziduálního karcinomu. Z tohoto důvodu se namísto bezprostřední indikace sekundární RN doporučuje pozorné sledování [20].

Parciální resekce ledviny za použití laparoendoskopické techniky jedním portem a transluminální endoskopické techniky přirozeným ústím

Laparoskopická PN (s robotickou asistencí i bez ní) se v současné době považuje za schůdnou alternativu otevřené operaci. Bazzi et al v nerandomizovaném, prospektivním srovnání laparoskopické techniky jedním portem (Laparoendoscopic Single-site Surgery – LESS) s konvenční laparoskopickou technikou neprokázali mezi oběma skupinami žádné rozdíly s ohledem na délku trvání ischemie (28,6 ± 7,8 min vs. 27,5 ± 6,4 min; p = 0,70), odhadovanou krevní ztrátu (170,6 ± 189,4 ml vs. 125,3 ± 164,1 ml; p = 0,49) ani délku hospitalizace (3,4 ± 1,3 dne vs. 3,5 ± 1,5 dne; p = 0,77). Operace za použití LESS však byla spojena s menšími požadavky na aplikaci analgetik na bázi morfinu (5,4 ± 4,7 mg vs. 9,4 ± 3,7 mg; p = 0,02) [21].

První zprávu o využití roboticky asistované techniky LESS při PN publikovali v roce 2009 Kaouk et al [22], k dispozici je i několik dalších publikací. Springer et al popisují srovnatelnou míru výskytu komplikací a srovnatelné krátkodobé onkologické i funkční výsledky u skupiny 190 pacientů léčených pomocí LESS PN (s robotickou asistencí  nebo bez ní) jako u pacientů podstupujících konvenční laparoskopickou PN. Tato metoda je však technicky náročná. Za zmínku stojí, že v 62 % případů bylo nezbytné zavedení dalších trokarů, v 6 % případů byla nezbytná konverze na běžnou laparoskopickou operaci a ve 2 % případů na otevřenou operaci [23]. Komparativní studie srovnávající LESS s konvenční laparoskopickou PN prokázala signifikantní rozdíl v délce trvání teplé ischemie a procentuální změně eGFR ve prospěch klasické laparoskopické PN (26,5 ± 10,5 min vs. 20,2 ± 12,8 min; p = 0,001 a –21 ± 17,2 % vs. –14,7 ± 19 %; p = 0,03), bez rozdílu v míře výskytu komplikací, délce hospitalizace a konverze na RN [24]. Stejná skupina autorů uvádí v druhé publikaci zahrnující stejnou skupinu pacientů rozdíl ve výsledku hodnocení bolestivosti pomocí vizuální analogové škály ve prospěch techniky LESS (2,1 ± 1,3 vs. 1,7 ± 1,0; p = 0,048) [25].

Skupina korejských autorů prokázala u velké skupiny pacientů z jediného centra proveditelnost LESS PN a srovnatelné onkologické i funkční výsledky a menší pooperační bolestivost než při laparoskopické parciální resekci. Pro stanovení skutečné role techniky LESS v rámci PN bude nezbytné provedení dalších studií s delším intervalem sledování a s užitím validovaných instrumentů pro hodnocení bolestivosti, kosmetického výsledku a kvality života pacienta.

Některé skupiny autorů testovaly využití transluminální endoskopické techniky přirozeným ústím (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – NOTES) při RN, obvykle hybridním způsobem. V rámci provedení PN u člověka však nebyla technika NOTES dosud testována. Existuje pouze několik preklinických studií na prasečím modelu, v žádné z publikací se však nejednalo o výhradní NOTES [26].

Závěr

V posledních 10letích jsme zaznamenali mírný nárůst ve využití PN. Tato modalita bývá častěji indikována u mladších pacientů mužského pohlaví, u pacientů s menšími tumory a v centrech terciární péče. PN může zlepšit obnovu funkce ledviny po operaci, což úzce souvisí s objemem zachované zdravé vaskularizované tkáně parenchymu. Pro zlepšení funkčních výsledků se doporučuje nepřesáhnout délku trvání teplé ischemie 25 min. V případě kompletní resekce tumoru zajišťuje PN onkologicky bezpečný výsledek. Pacienti s pozitivními chirurgickými okraji by měli být pečlivě monitorováni, není nezbytná okamžitá indikace reoperace.

U vybraných pacientů s tumory ve stadiu T1b je parciální resekce schůdnou alternativou, která je spojena pouze s mírně vyšší mírou výskytu komplikací.

V současné době se pozornost zaměřuje na poslední novinky v oblasti technik LESS a NOTES. Technika LESS je spojena s menší bolestivostí a menšími požadavky na analgezii.

Karim A. Touijer, MD

Urology Service Department of Surgery

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

1275 York Avenue

New York, NY 10065

USA

touijera@mskcc.org