Srovnání peroperačního průběhu, časných komplikací a funkčních výsledků robotické a otevřené radikální prostatektomie
Intraoperational course, early complications and functional outcome in robotic-assisted AND OPEN RADICAL PROSTATECTOMY – A COMPARISON
In development of miniinvasive approaches as laparoscopy and robotics is frequently pushed forward theory that retropubic radical prostatectomy is declining an importance. Few studies comparing retropubic radical prostatectomy with miniinvasive procedures as robotic assisted radical prostatectomy or laparoscopic prostatectomy are available until today. Authors due to development of Centre for Miniinvasive and Robotic Surgery in St. Ann´s Teaching Hospital in Brno tried to compare results of retropubic radical prostatectomy with robotic assisted procedure. Peroperative oncological and functional results of both procedures were evaluated, using identical follow up algorithms and parameters of evaluation [1,3–4].
Key words:
prostate cancer, radical prostatectomy, robotics
Autoři:
P. Filipenský; A. Rovný; P. Řehořek; I. Šabacký; P. Trojan; J. Katolická; Z. Oplatek; P. Zítka; R. Hrabec
Působiště autorů:
Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně, Oddělení chirurgické onkologie FN u sv. Anny v Brně, Urologická klinika LF MU, Brno
Vyšlo v časopise:
Urol List 2009; 7(4): 11-15
Souhrn
S rozvojem miniinvazivních technik jako jsou laparoskopie a robotika se mnohdy prosazuje myšlenka, že klasická retropubická radikální prostatektomie (RRP) ztrácí svůj význam. Zatím není k dispozici mnoho studií srovnávající klasickou RRP s miniinvazivními výkony, jako je roboticky asistovaná radikální prostatektomie (dVP) nebo laparoskopická radikální prostatektomie (LRP).
Autoři díky rozvoji robotického centra Fakultní Nemocnice u sv. Anny se v této práci pokusili srovnat výsledky retropubické radikální prostatektomie s výkonem roboticky asistovaným. Hodnoceny byly peroperační, onkologické a funkční výsledky RRP a RALP za použití identických sledovacích algoritmů a parametrů pro hodnocení [1,3–4].
Klíčová slova:
karcinom prostaty, radikální prostatektomie, robotika
ÚVOD
Po zavedení PSA do klinické praxe, snížení PSA prahu pro biopsie prostaty a se zvýšením počtu odebíraných vzorků dochází ke zvýšení záchytu pacientů s karcinomem prostaty. Radikální prostatektomie je standardní terapeutickou modalitou pro lokalizovaný a v určitých případech lokálně pokročilý karcinom prostaty. Radikální prostatektomie byla asociována s některými komplikacemi a důsledky jako peroperační krevní ztráty, pooperační inkontinence moči a erektilní dysfunkce. V roce 1982 P. C. Walsh a P. J. Donker popisují anatomické souvislosti mezi prostatou a postranním neurovaskulárním svazkem, a dále popisují přehledně anatomii a souvislosti se Santoriniho dorzálním venozním komplexem, což je základním kamenem pro anatomickou preparaci prostaty při RRP a prevenci peroperačních a pooperačních komplikací [2].
S rozvojem miniinvazivních technik dochází k aplikaci laparoskopie při radikální prostatektomii a následně v roce 2000 J. Binder provádí první roboticky asistovanou radikální prostatektomii [8]. Dochází postupně k rozvoji a rozšíření robotických systémů především v Severní Americe a v západní Evropě. Nastává marketingový boom na trhu radikální prostatektomie, kdy se otevřeně hovoří o nové dimenzi operování – intuitivní chirurgii, vytváří se fenomén robotický chirurg atd. Objektivně lze souhlasit s výhodami, které současný robotický systém da Vinci poskytuje. Robotická chirurgie je založena na principech laparoskopie a nabízí pacientům alternativu k tradiční otevřené nebo laparoskopické operaci. Výhodou robotického systému je totiž evidentní zdokonalení chirurgické preciznosti posunuté na hranice možností lidské ruky.
Robotika má dobře známé výhody oproti konvenční laparoskopii [13–17].
Jsou to:
3-D zobrazení: Integrovaný 3D obraz umožňuje chirurgovi především hloubkovou percepci, a tím zvyšuje jeho obratnost a preciznost redukcí falešných pohybů. Možnost zvětšení obrazu zlepšuje přesnost výkonu.
Endowrist: Je to vlastnost nástrojů umožňující volnost pohybu stejnou, jakou má lidská ruka. V konečném důsledku to vypadá tak, jako by ruka chirurga byla vložena přes port přímo v operačním prostoru. Nástroje poskytují navíc možnost cirkulární rotace, čehož v tomto rozsahu není lidská ruka schopná, a tím se stává chirurgická manipulace v operačním prostoru extrémně snadnou.
Stabilita: Přístroj je schopen převést rozsáhlé pohyby lidské ruky do miniaturních pohybů robotických instrumentů, a tím eliminovat třes a zajistit stabilitu nástrojů. Toto umožňuje vyšší přesnost operačního výkonu.
Křivka učení: Vzhledem ke schopnosti systému napodobit pohyby lidské ruky dochází k výraznému zkrácení křivky učení. Dále 3-D zobrazení s možností zvětšení obrazu poskytuje pohled, na jaký je operatér zvyklý, jako při klasickém otevřeném výkonu [9].
Zařízení je také použitelné pro chirurgy bez erudice v laparoskopií a umožňuje jim přenést zkušenosti z otevřené operativy do robotických výkonů, kdy po zacvičení jsou jejich výsledky stejné jako u robotických chirurgů předem erudovaných v laparoskopii.
Ergonomie: Jednou z podstatných výhod proti laparoskopii je eliminace únavy chirurga. Laparoskopie je náročná procedura se signifikantní únavou chirurga. Robotické zařízení umožňuje chirurgovi sedět komfortně za operační konzolou a provádět výkon.
Telementoring and telechirurgie: Toto zařízení také umožňuje provést výkon na značnou vzdálenost, což je původní účel, k němuž bylo zařízení vyvinuto pro vojenské účely. Systémem lze provést operační výkon, kdy je chirurg od pacienta vzdálen a má kontakt pouze pomocí přeneseného obrazu [9].
V květnu 2006 byla provedena instalace robotického systému da Vinci v Centru robotické chirurgie FN u sv. Anny a byl zahájen robotický urologický program se zaměřením především na roboticky asistovanou radikální prostatektomii.
Cíl: Autoři srovnávají výsledky robotických a otevřených radikálních prostatektomií pro lokalizovaný karcinom prostaty provedených jedním operatérem ve stejném období roku 2008. Pacienti podstoupili buď otevřenou, nebo robotickou radikální prostatektomii, kdy kritérii pro volbu techniky byla pouze preference nemocného a možnost financování výkonu z veřejného zdravotního pojištění. Hodnocena byla délka operace, v časné pooperační fázi spotřeba analgetik a pooperační škála bolesti, peroperační průběh, délka ponechání permanentního katétru, závažné komplikace do 28. pooperačního dne. Pacienti byli dále hodnoceni v těchto dvou skupinách stran obnovy kontinence ve 4., 8., 12., 24. a 36. pooperačním týdnu. Erekce byla hodnocena pomocí modifikovaného IIEF-5 dotazníku jednak předoperačně, a poté ve 12., 24. a 36. pooperačním týdnu. Stran restituce erektilní funkce byli hodnoceni pouze předoperačně plně potentní pacienti.
Materiál a metoda: V období leden až květen 2008 bylo provedeno 33 robotických radikálních prostatektomií a 23 otevřených radikálních prostatektomií pro klinicky lokalizovaný karcinom prostaty zařazených do studie. Byla použita stejná technika vytvoření uretrovezikální anastomózy pomocí pokračujícícho stehu, která byla popsána a aplikována Van Velthovenem při laparoskopické radikální prostatektomii a je v současnosti v různých modifikacích používána jak v otevřené, tak i robotické operativě [3,5–7,10–12].
Oba dva soubory vykazují podobné vstupní parametry, kdy soubor pacientů, kteří podstoupili da Vinci prostatektomii, měl vstupní PSA od 1,6 do 7,4 ng/ml (Ø 5,8 ng/ml), průměrný Body Mass Index (BMI) 33 kg/m2, průměrný věk 54 let (42–71 let) a předoperačně všichni anonymně vyplnili IIEF-5 dotazník. 24 pacientů dosahuje předoperačně hodnoty IIEF-5 > 20 a budou dále hodnoceni při restituci erektilních funkcí. V souboru pacientů, kteří byli indikováni k retropubické radikální prostatektomii (RRP), bylo vstupní PSA v intervalu od PSA 3,6 do 9,6 ng/ml (Ø 6,4 ng/ml), BMI 31 kg/m2 , průměrný věk 61 let (44–78 let) a při předoperačním vyšetření erektilní funkce identickou dotazníkovou metodou 18 pacientů dosáhlo předoperačně IIEF-5 > 20. U všech pacientů se jednalo o předoperačně klinicky lokalizovaný karcinom prostaty Gleasonovo skóre 5–7.
Výsledky: Délka operace byla hodnocena vždy „skin to skin“, což částečně handicapuje robotický výkon, neboť celková délka operace je v této skupině nemocných prodloužena o „docking“ systému da Vinci, poté jeho odinstalování, extrakci preparátu a suturu incizí po portech.
Délka operace není při současných možnostech moderní anestezie rozhodujícím parametrem a nijak neovlivňuje další rekonvalescenci a časnou rehabilitaci pacienta.
I přes maximální snahu zařadit do studie pouze pacienty s lokalizovaným onemocněním, 13 % nemocných v obou skupinách má onemocnění lokálně pokročilé. Gleasonovo skóre bylo v rozmezí 5–8 v definitivní histologii. Definitivní histologické rozložení obou souborů ukazuje tab. 1.
Všichni čtyři pacienti s pozitivním chirurgickým okrajem a jeden pacient s onemocněním stadia pT3b bez nálezu pozitivního chirurgického okraje byli zajištěni adjuvantní RT a nebyli dále hodnoceni stran restituce erektilních funkcí ani stran výsledků onkologických.
Doba ponechání permnentního katétru byla v obou skupinách 6–8 dní.
Spotřeba analgetik byla hodnocena v souboru pacientů retrospektivně v den operace, první pooperační den a druhý pooperační den a je udávána v miligramech morphin sulfátu/24 hod (graf 1).
Pacienti po RRP potřebovali v den operace přibližně v průměru 24 mg morphinu, první pooperační den 10 mg a druhý pooperační den asi 4 mg. Pacienti po dVP potřebovali v den operace v průměru 18 mg morphinu, první pooperační den 2 mg a druhý pooperační den již nebyl opiát podáván. Ve skupině dVP je signifikantně nižší spotřeba analgetik do druhého pooperačního dne, od třetího pooperačního dne nebyl opiát aplikován ani v jedné skupině nemocných.
Pooperačně bylo sledováno PSA ve 12., 24., 36. a 48. týdnu. Pacienti byli hodnoceni bez biochemické recidivy, pokud jejich hodnota PSA byla menší než 0,02 ng/ml.
Ve 48. pooperačním týdnu 90 % pacientů po dVP nemá laboratorně prokázanou biochemickou recidivu choroby a 91 % pacientů po RRP. Hodnoty PSA > 0,2 ng/ml dosáhl ve sledovaném období pouze jeden pacient v souboru dVP a jeden pacient v souboru RRP. Tito nemocní jsou dále léčeni.
Kardiovaskulární komplikace byly sledovány do 28. pooperačního dne. V našem souboru došlo k výskytu trombózy v hlubokém žilním systému dolních končetin u dvou pacientů do 28. pooperačního dne ve skupině dVP. Tato byla řešena antikoagulační léčbou bez závažných dlouhodobých následků.
Kontinence byla hodnocena vždy vyplněním nevalidovaného dotazníku vytvořeného a modifikovaného na základě ICS-Male short form [18]. Pacienti byli hodnoceni jako kontinentní, pokud používali maximálně jednu vložku za 24 hod z bezpečnostních důvodů. Dále jsme hodnotili úroveň plné kontinence, kdy pacienti nepoužívají žádnou vložku při jakýchkoli denních aktivitách.
Ve skupině dVP ve 4. týdnu je 79 % (26 pacientů) kontinentních, v 8. týdnu 87 % (29 pacientů) kontinentních, ve 12. týdnu 93 % (31 pacientů) kontinentních, ve 24. a také ve 36. týdnu 97 %(32 pacientů) kontinentních.
Ve skupině RRP ve 4. týdnu je 78 % (18 pacientů) plně kontinentních, v 8. týdnu 87 % (20 pacientů) plně kontinentních, ve 12. týdnu 91 % (21 pacientů) kontinentních, ve 24. týdnu 96 % (22 pacientů) a také ve 36. týdnu 96 % (22 pacientů) plně kontinentních.
Na základě analýzy dotazníků jsme dále vyhodnotili obě skupiny pacientů se zaměřením na pacienty plně kontinentní, tedy neužívající žádnou vložku ani z bezpečnostních důvodů při jakýchkoli denních aktivitách.
Z výsledků v naší studii je patrné, že obě techniky v našem souboru vykazují velmi slušnou úroveň kontinence, avšak obnova plné kontinence, bez nutnosti použití vložky, nastupuje rychleji po robotické radikální prostatektomii. Nicméně postupně dochází k vyrovnání úrovně plné kontinence v obou souborech.
Erektilní dysfunkce byla vyšetřena pomocí modifikovaného IIEF-5 dotazníku před operací. V první skupině 24 pacientů dosahuje IIEF-5 > 20, v druhé skupině 18 pacientů má IIEF-5 > 20. Tito nemocní byli poté hodnocení stran restituce erektilních funkcí s použitím nebo bez použití medikamentozní podpory inhibitory PDE5.
Ve skupině dVP bylo stran obnovy erektilních funkcí hodnoceno 24 pacientů předoperačně plně potentních. Ve 12. týdnu bylo 46 % (11 pacientů) potentních, jejichž erekce byla dostatečná k imisi, ve 24. týdnu 58 % (14 pacientů) a ve 36. týdnu 67 % (16 pacientů) potentních.
Ve skupině RRP bylo stran obnovy erektilních funkcí hodnoceno 18 pacientů předoperačně plně potentních. Ve 12. týdnu bylo 33 % (6 pacientů) potentních, jejichž erekce byla dostatečná k imisi, ve 24. týdnu 44 % (8 pacientů) a ve 36. týdnu 61 % (11 pacientů) potentních.
Diskuze: Lokalizovaný karcinom prostaty léčený robotickou nebo otevřenou radikální prostatektomií vykazuje přibližně stejný peroperační průběh, i když robotická radikální prostatektomie má všechny obecné výhody miniinvazivních technologií, tedy vykazuje nižší spotřebu analgetik opiátového typu v léčbě pooperační bolesti, ale vykazuje vyšší riziko stran hluboké žilní trombózy, což zajisté souvisí s polohou při výkonu. Ve sledovaném období nebyl zaznamenán výrazný rozdíl v onkologických výsledcích obou souborů. Da Vinci prostatektomie pro lokálně pokročilý karcinom prostaty vykazuje výrazně vyšší riziko pozitivních chirurgických okrajů. Při hodnocení funkčních výsledků dVP nabízí pacientům rychlejší obnovu plné kontinence, ale po půl roce od výkonu se výsledky v obou skupinách vyrovnávají. Dále ve skupině dVP došlo k rychlejší restituci erektilních funkcí, ale zde se jistě spolupodílí věkový rozdíl v obou skupinách.
Pro dobrý onkologický a funkční výsledek radikální léčby karcinomu prostaty není tak podstatný výběr technologie, jako výběr operatéra. Pro další hodnocení výsledků obou přístupů bude však potřeba dalších prospektivních studií.
Závěr: Standardní otevřenou radikální prostatektomii lze stále považovat za zlatý standard vzhledem k precizně vypracované technice a excelentním dlouhodobým výsledkům (procento pozitivních chirurgických okrajů, úroveň kontinence a zachování erekce) a v neposlední řadě vzhledem k excelentnímu poměru cost/benefit. Robotická radikální prostatektomie poskytuje výhodu v miniinvazivním přístupu, dalším snížení krevních ztrát a relativně rychlejší rekonvalescenci [19–20]. Onkologické výsledky jsou na pracovištích s dlouholetou zkušeností s oběma technikami srovnatelné. Je nezbytné si uvědomit, že křivka učení je jak u otevřené, tak i robotické radikální prostatektomie, vzhledem k náročnosti výkonu, poměrně dlouhá [7]. Definice dalších potencionálních benefitů robotické radikální prostatektomie proti standardní otevřené technice však vyžaduje dalších prospektivních multicentrických studií s naprosto jasně definovanými vstupními a výstupními parametry.
MUDr. Petr Filipenský, Ph.D.1
MUDr. Arne Rovný1
MUDr. Petr Řehořek1
MUDr. Ivo Šabacký1
MUDr. Pavel Trojan1
MUDr. Jana Katolická, Ph.D.2
MUDr. Zdeněk Oplatek1
MUDr. Petr Zítka1
MUDr. Roman Hrabec1
1Urologické
oddělení FN u sv. Anny v Brně
2Oddělení
chirurgické onkologie FN u sv. Anny v Brně
Urologická
klinika LF MU, Brno
petr.filipensky@gmail.com
Zdroje
1. Heidenreich A, Aus G, Bolla M et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008; 53(1): 68–80.
2. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into ethiology and prevention. J Urol 1982; 128(3): 492–497.
3. Menon M, Tewari A, Peabody JO et al. Vattikuti Institute prostatectomy a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am 2004; 31(4): 701–717.
4. Remzi M, Klingler HC, Tinzl MV et al. Morbidity of laparoscopic extraperitoneal versus transperitoneal radical prostatectomy versus retropubic radical prostatectomy. Eur Urol 2005; 48(1): 83–89.
5. Menon M, Tewari A, Baize B et al. Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot assisted anatomic prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute experience. Urology 2002; 60(5): 864–868.
6. Menon M, Shrivastava A, Kaul S et al. Vattikuti Institute prostatectomy: contemporary technique and analysis of results. Eur Urol 2007; 51(3): 648–657.
7. Blute ML. Radical prostatectomy by open or laparoscopic /robotic techniques: an issue of surgical device or surgical expertise? J Clin Urol 2008; 26(14): 2248–2249.
8. Binder J, Kramer W. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001; 87(4): 408–410.
9. http://www.intuitivesurgical.com/products/da_vinci.html
10. Menon M, Tewari A, Peabody JO et al. Vatti-kuti Institute prostatectomy, a technique of robotic radical prostatectomy for management of loca-lized carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am 2004; 31(4): 701–717.
11. Kolombo I, Beňo P, Toběrný M et al. Our initial experience with robotic laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol Meetings 2006; 1(1): 139. ISSN 1872-7174. Abstract: Central European Meeting of EAU, Prague, 15.9.–16.9.2006.
12. Hemal AK, Bhandari A, Tewari A et al. The window sign: an aid in laparoscopic and robotic radical prostatectomy. Int Urol Nephrol 2005; 37(1): 73–77.
13. Menon M, Tewari A. Vattikuti Institute Prostatectomy Team. Robotic radical prostatectomy and the Vattikuti Urology Institute technique: an interim analysis of results and technical points. Urology 2003; 61: 15–20.
14. Kolombo I, Bartůněk M, Beňo P et al. Robotická operace prostaty - nová perspektivní modalita v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. In: Žaloudík J, Vyzula R: Edukační sborník XXX. Brněnské onkologické dny. Brno 2006, Masarykův onkologický ústav, 195-196, ISBN 80-86793-06-0.
15. Menon M, Hemal AK, Tewari A et al. The technique of apical dissection of the prostate and urethrovesical anastomosis in robotic radical prostatectomy. BJU Int 2004; 93(6): 715–719.
16. Lee BR, Png DJ, Liew L et al. Laparoscopic telesurgery between the United States and Singa-pore. Ann Acad Med Singapore 2000; 29(5): 665–668.
17. Beninca G, Garrone C, Rebecchi F et al. Robot-assisted laparoscopic surgery. Preliminary results at our Center. Chir Ital 2003; 55(3): 321–331.
18. www.icsoffice.org/
19. www.europauomo.cz
20. www.preventio.cz
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2009 Číslo 4
- Vysoká hladina PSA a její rychlý nárůst jsou nepříznivými prognostickými faktory u karcinomu prostaty
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Doc. Jiří Kubeš: Zásadní přínos protonové terapie spočívá v ochraně zdravých tkání
- Konec zbytečných biopsií? Index zdraví prostaty (PHI) v detekci agresivního karcinomu
Nejčtenější v tomto čísle
- Srovnání peroperačního průběhu, časných komplikací a funkčních výsledků robotické a otevřené radikální prostatektomie
- Operační anatomie prostaty a pánevního dna pro účely provádění radikální prostatektomie a radikální cystektomie: nejdůležitější body pro dosažení onkologické bezpečnosti, kontroly močové kontinence a erektilní funkce
- Roboticky asistovaná laparoskopická prostatektomie: kritické hodnocení výsledků
- Kryochirurgická operace lokalizovaného karcinomu prostaty v počátečním stadiu: přechod od léčby celé prostatické žlázy k fokální kryoablaci