Hřebová osteosyntéza zlomenin proximálního humeru

Souhrn

Úvod: Jednou z metod operačního řešení zlomenin proximálního humeru je hřebová osteosyntéza, která pro určité spektrum zlomenin vykazuje dobré výsledky. V Úrazové nemocnici v Brně se se tak stala metodou volby pro zlomeniny typu A a část zlomenin typu B dle AO.

Cíl: Cílem naší práce bylo zhodnotit klinické výsledky osteosyntézy zlomenin proximálního humeru řešené hřebovou osteosyntézou.

Metoda: Do retrospektivní studie bylo zařazeno 95 pacientů operovaných antegrádním hřebem v letech 2014-2018 v Úrazové nemocnici v Brně se zlomeninou proximálního humeru. Hodnoceny byly doba zhojení, výsledný rozsah pohybů a množství komplikací.

Výsledky: Ze všech 391 pacientů operovaných pro frakturu proximálního humeru byla hřebová osteosyntéza použita ve 34 %. Průměrný věk byl 61 let. Do studie bylo zařazeno 95 pacientů. U sedmi pacientů byla provedena kompletní extrakce kovu, u sedmi parciální. Pakloub se vyvinul u dvou pacientů, u čtyřech došlo k nekróze hlavice. U dvou nejpoužívanějších hřebů nebyly shledány signifikantní rozdíly ve výsledcích.

Závěr: Hřebová osteosyntéza zlomenin proximálního humeru je u indikovaných zlomenin spolehlivá metoda se srovnatelnými výsledky s dlahovou osteosyntézou, zejména u zlomenin typu AO A2 a B.

Klíčová slova:

Zlomenina proximálního humeru – hřeb – komplikace – nekróza hlavice – pakloub

CÍL

Retrospektivně zhodnotit klinické výsledky zlomenin proximálního humeru řešené hřebovou osteosyntézou v ÚN v Brně.

TYP PRÁCE

Retrospektivní studie

ÚVOD

Zlomeniny proximálního humeru tvoří téměř 6 % všech zlomenin [5]. 80 % pacientů je starších 50 let a přes 70 % je tvoří ženy, důležitou roli hraje osteoporóza [24]. Mechanizmem úrazu je většinou prostý nízkoenergetický pád, přičemž typ fraktury se povětšinou odvíjí od postavení končetiny vůči tělu v okamžiku úrazu.

Diagnostika se v první řadě opírá o RTG vyšetření ve dvou projekcích. Přesná klasifikace víceúlomkových zlomenin je ovšem pomocí RTG značně složitá a nespolehlivá, takže je často doplňováno CT vyšetření.

Nejstarší a velmi často používanou klasifikací je Codmann/Neerova klasifikace [10], která vychází z nejčastějších čtyřech fragmentů kopírujících anatomické útvary (velký hrbol, malý hrbol, hlavice a diafýza) a hodnotí jejich vzájemné postavení přičemž jako samostatný úlomek je zde definován pouze fragment s dislokací více než 1 cm či nad 45°.

Z této klasifikace vychází i v naší práci použitá - rozšířená AO/OTA klasifikace [18], která tři základní typy dále rozděluje do dalších podskupin dle dislokace a impakce. Nejrobustnější klasifikací je potom klasifikační systém „LEGO“ dělící zlomeniny do 12 základních skupin podle typů roztříštění hlavice [22]. Na základě této klasifikace byly definovány prediktory pro riziko ischemie hlavice, které však následně některé studie nepotvrdily [2].

Vzhledem k heterogenitě zlomenin proximálního humeru neexistuje zlatý standard léčby. Konzervativní terapie má své místo u málo dislokovaných zlomenin a pacientů s nižšími nároky. V drtivé většině jde o fixaci modifikací Desaultova obvazu, nyní především ve formě ortéz. Abdukční dlahy a hanging cast a semikonzervativní technika zavřené repozice v anestezii pod skiaskopickou kontrolou jsou spíše minoritní.

Operační léčba obecně indikována u dislokací hrbolků nad 5 mm, varózní dislokaci hlavice nad 20°, valgózní nad 40°, přičemž indikace je vzhledem k různým nárokům, stavu skeletu a celkovému stavu pacientů výrazně individuální. Mezi v dnešní době používané záchovné operační techniky patří osteosyntéza kanylovanými šrouby, transfixace Ki dráty, dlahová osteosyntéza ve formě anatomických LCP dlah – v dnešní době nejpoužívanější metoda a osteosyntéza nitrodřeňovými hřeby o kterých pojednává naše práce. Z náhrad ramenního kloubu je to pak hemiartroplastika hlavice a totální endoprotéza, která ve své reverzní variantě vykazuje z náhrad nejlepší funkční výsledky.

METODIKA

Cílem práce je zhodnotit úspěšnost – výsledky hřebové osteosyntézy v retrospektivně hodnoceném souboru pacientů.

Do retrospektivní studie byli zařazení pacienti operovaní pro frakturu proximálního humeru antegrádním hřebem v Úrazové nemocnici v Brně v letech 2014-2018. Data byla získána z nemocničního systému dle odpovídající klasifikace MKN a dle typu operačního výkonu. Vylučujícími kritérii byl operační výkon na jiném pracovišti a patologická fraktura. Dále byli ze studie vyřazeni pacienti, kteří nebyli dosledováni do zhojení či alespoň do 12 měsíců od úrazu.

Za uvedené období bylo v Úrazové nemocnici v Brně operováno celkem 391 pacientů s diagnózou zlomeniny proximálního humeru následujícím rozložením implantátů (obr. 1).

V nemocničním systému byly hodnoceny nálezy ambulantních kontrol včetně rentgenových snímků ve 3, 12, 24 a 48 týdnech, případně poslední kontrola. Výše uvedené schéma kontrol bylo v cca 20 % upravováno z rozhodnutí operatéra. Byly hodnoceny rentgenové známky hojení, tedy přítomnost svalku alespoň na třech kortikách v předozadní i bočné projekci. Bylo vycházeno z předpokládané doby zhojení 4-9 měsíců.

Dále jsme se zaměřili na stav hlavice humeru resp. její resorpci a případnou migraci OS materiálu, která si vyžádala jeho extrakci, ať už kompletní či parciální a následné eventuální reoperace. 

K zařazení zlomenin byla použita klasifikace AO [18]. Ke zhodnocení typu zlomeniny jsme využili dostupnou RTG případně CT dokumentaci, která je doplňována rutinně u fraktur B1.2 a C. Dále jsme hodnotili odstup primárního výkonu od data úrazu a délku hospitalizace.

V pooperačním období byly hodnoceny přítomnost pooperační infekce doba zhojení dle RTG a rozsah pohybů při poslední kontrole.

K osteosyntéze antegrádním hřebem byly indikovány takové zlomeniny proximálního humeru, kde se při zavřené repozici podařilo obnovit správné postavení fragmentů hlavice.

K hřebové osteosyntéze byly využity hřeby čtyř různých výrobců – dominantně (91,6%) dva typy rovných hřebů, zbytek tvořily hřeby zahnuté. Volba typu hřebu byla určena operatérem podle typu zlomeniny – rovný typ byl volen častěji vzhledem k lepší pevnosti kosti u osteoporotického skeletu v oblasti vrcholu hlavice humeru, která je vyšší, než v oblasti velkého hrbolu, kde se nachází entrypoint hřebů zahnutých. Tento pak také častěji interferoval s oblastí lomu u fraktur typu B1. Nejčastěji byly zaváděny v beach chair pozici z anterolaterálního přístupu přes m. supraspinatus, který byl následně při závěru operace rekonstruován. Proximální i distální jištění probíhalo přes cílič, přičemž proximálně bylo jištěno minimálně dvěma šrouby, distálně poté jedním nebo dvěma šrouby.

Rehabilitace byla zahájena individuálně dle charakteru zlomeniny a možností pacienta pasivním cvičením s končetinou ve visu den po operaci či při první ambulantní pooperační kontrole. Aktivní mobilizace byla zahájena při prvních RTG známkách hojení. Extrakce materiálu byla plánována pouze při jeho migraci, selhání, či podezření na podíl při impigementu.

VÝSLEDKY

V daném období bylo v ÚN v Brně s frakturou proximálního humeru ošetřeno antegrádním hřebem celkem 133 pacientů, což je 34 % ze všech 391 pacientů operovaných s frakturou proximálního humeru (obr. 1). 

Do výsledného souboru bylo zařazeno 95 pacientů z toho celkem 63 žen a 32 mužů s průměrným věkem 61,1 let (muži 58,6, ženy 62,2), věkové rozložení viz obr. 2.

Z celkem 133 operovaných pacientů byli dva vyřazeni ze souboru kvůli operaci pro pakloub, 1x se jednalo o reosteosyntézu z jiného pracoviště. Zbylých 35 pacientů se nedostavilo všechny potřebné kontroly k zařazení, přičemž jen u pěti se počítalo s tím, že budou dosledováni v místě (vzdálenějšího) bydliště.

V rámci AO klasifikace převažovaly zlomeniny typu B (62) nad A (28) a C (5). Klasifikace zlomenin probíhala za pomocí RTG snímků a CT snímků (obr. 3). 

U celkem 14 pacientů byla provedena extrakce alespoň části OS materiálu, přičemž u sedmi se jednalo o extrakci parciální (prominující šrouby v hlavici u proximálního jištění) a u sedmi o extrakci kompletní.

U dvou pacientů se vyvinul pakloub v oblasti chirurgického krčku humeru. Avaskulární nekróza hlavice se vyvinula u čtyř pacientů. Čtyřikrát byla pacientovi pro omezení pohybu navržena artroskopie s redresem kloubu, ale z této indikace proběhla jen v jednom případě (ve zbylých případech si další intervenci pacienti nepřáli), třikrát proběhl redres bez artroskopie v rámci extrakce proximálních jisticích šroubů (tab. 1).

Jedenkrát byla pacientovi pro nekrózu hlavice navržena reverzní TEP, nicméně tuto si pacient rovněž nepřál.

Infekční komplikace v našem souboru zaznamenány nebyly, z neurologických komplikací byla zaznamenány dvakrát parestezie v inervaci n. radialis s kompletní spontánní úpravou v průběhu dispenzarizace, jiných pak třikrát přeskakování v průběhu šlachy dlouhé hlavy bicepsu, což vedlo v jednom případě k extrakci OS materiálu.

Zhojení na RTG bylo průměrně konstatováno za 22,3 týdne, bez signifikantního rozdílu v rámci věkových skupin (tab. 1). Průměrný rozsah výsledné elevace operované končetiny byl 138,9°, zde již s poklesem s vyšším věkem (tab. 2, obr. 4).

Délka hospitalizace byla průměrně 5,2 dne (medián 5 dní), průměrný odstup operačního řešení byl 2,9 dne, ovšem s mediánem 1 den.Hřeb A v našem souboru má šrouby proximálního jištění úhlově stabilní a je proximálně rozšířen, zatímco hřeb B má stejnou tloušťku v celé délce hřebu a proximální jištění je řešeno konvenčními šrouby. Výsledky vycházejí kromě relativně častější prominence proximálních šroubů u hřebu B velmi obdobně (tab. 3).

DISKUSE

I přes existující množství literatury o možnostech léčby zlomenin proximálního humeru zůstává toto téma poněkud kontroverzní.

Vzhledem k četnosti zlomenin je sice množství studií věnujících se různým typům léčby, které jsou však povětšinou charakteru kohortových studií. Klinických studií I. a II. stupně existuje velmi málo. Evidence based doporučení pro léčbu těchto zlomenin jsou tedy značně limitovány. Poslední metaanalýza Cochrane [6] nenalezla signifikantní rozdíl mezi operační a konzervativní léčbou u pacientů s nižšími nároky s dislokovanými tří a čtyř  úlomkovými zlomeninami. Nedávná multicentrická prospektivní randomizovaná studie (PROFHER) [7] neprokázala statisticky významný benefit chirurgického řešení, ale byly zde rozporovány jak sběr tak interpretaci dat [1]. Výsledky těchto metastudií podnítily diskuzi a připravily prostor pro další studie vyššího stupně, tentokrát již pro více selektované podskupiny ať již co do věku, nároků pacienta, nebo do typu zlomenin [9].

Hřebová osteosyntéza je trendem posledních let a její použití se v posledních letech u indikovaných zlomenin rozšiřuje. S uváděním pokročilejších implantátů na trh, jako jsou hřeby s úhlově stabilním jištěním, šroub ve šroubu apod., se rozšiřuje spektrum jejich použití. Se sofistikovanějšími implantáty se ovšem dále prodlužuje již tak dlouhá učební křivka správného použití implantátu, která je už primárně delší než u dlahové osteosyntézy.

Ve studiích srovnávající dlahy a hřeby nebyly nalezeny rozdíly v dlouhodobých výsledcích [26]. V některých souborech bylo zaznamenáno menší procento pooperačních komplikací proti dlahám ve prospěch hřebu [3]. Soubory ovšem hodnotí převážně zlomeniny typu A.

V našem souboru byla hřebová osteosyntéza za sledované období použita u celkem 34 % operovaných pacientů, dominantní tedy zůstává osteosyntéza úhlově stabilními dlahami (52 %).

V souboru hřebových OS se nachází dle AO relativně méně zlomenin typu C (A 30 %, B 65 %, C 5 %) proti srovnatelným souborům (A 35,5 %, B 37,5 %, C 25 %) [15], což je dáno především zvyklostmi pracoviště, kdy je na víceúlomkové zlomeniny s intraartikulární složkou preferována dlahová OS [19].

Extrakce alespoň části materiálu byla v našem souboru provedena u celkově 14,7 %, pokud bychom ovšem rozdělili soubor na dvouúlomkové (10,7 %) a tří až čtyřúlomkové (16,4 %), jde o nižší čísla než ve srovnatelných studiích (13 % resp 30 %) [8, 26]. Indikací k extrakci byla prominence materiálu do kloubu, jeho podíl na impigementu, či jeho uvolnění.

Ve srovnání pracemi hodnotícími hřebování proximálního humeru je v našem souboru vyšší průměrný věk – 61 let, v případě srovnání se studiemi [12, 26] (55 resp 57 let), nicméně metastudie zahrnující starší studie udává průměrný věk 64,3 let [25].

Funkční výsledek je na základě dat z NIS obtížnější hodnotit, neboť napříč všemi operatéry je stabilně udávána pouze elevace, která je ve výsledku průměrně 138,9°, ovšem se signifikantním poklesem s postupujícím věkem pacienta v době operace – průměrně 160° ve 4. deceniu klesající rovnoměrně k 118° v deceniu osmém (obr. 4). Výsledky možno dát do korelace s neklesajícím relativním Constant score [4] s narůstajícím věkem z jiných studií [13]. Rovněž je ve shodě s literaturou, kde průměrná elevace byla 137,4° [25]. Pro relevantnější srovnání by ovšem bylo třeba doplnit vyšetření zahrnující skórovací systémy (Constant score, DASH, VAS score), které zde bohužel nejsou k dispozici.

V případě přetrvávajícího omezeného pohybu při známkách subakromiálního pro impigementu, která nebyla vysvětlitelná případnou prominencí materiálu, byla pacientům nabízena artroskopie s redresem kloubu, která ovšem byla akceptována jen poměrně malým procentem pacientů (25 %). Recentní studie přitom ukazuje výrazný potenciál zlepšení jak rozsahu pohybu, tak zmenšení eventuálních bolestí (dle studie zlepšení abdukce o 37,6°) [17].

Doba zhojení dle RTG byla v našem souboru průměrně za 22,3 týdne, což je déle, než ve srovnatelných souborech (např 8,4 týdne) [13]. Velikost rozdílu je dán zejména jiným časovým odstupem kontrol – v našem souboru nejčastěji kontroly po 12 týdnech, kde byly známky hojení ale ještě ve většině případů obraz nesplnil definici zhojení a v šesti měsících, kde už zhojení proběhlo.

Byť je v našem souboru relativně méně zlomenin typu C (celkem pět), míra komplikací je zde značná – nekróza hlavice se objevila v třech případech (60 %), což je více, než v dostupné literatuře, kde je povětšinou uváděna do 30 % [3, 12, 20], počet komplikací spíše imponuje jako korelace s výsledky studie [14], kde je 60 % nekróz hlavice u čtyřúlomkových fraktur řešených hřeby se špatnou repozicí podle RTG.

I přes nezanedbatelné množství komplikací a riziko nekrózy hlavice jsou v současnosti v Úrazové nemocnici Brno v souladu s recentními doporučeními AO čtyřúlomkové zlomeniny u aktivních pacientů pod 70 let indikovány k osteosyntéze, ovšem dlahové. U starších pa­cientů jsou tyto zlomeniny indikovány pouze výjimečně a je preferován konzervativní postup [11, 16] ev. reverzní endoprotéza. Od hemiartroplastiky bylo postupně upuštěno. Náš soubor potvrzuje, že u zlomenin typu A a B je riziko nekrózy hlavice nízké, a tak v případě operačního řešení je vždy indikována osteosyntéza.

Jak již bylo zmíněno, vzhledem ke komplexnosti problematiky stále neexistuje univerzální doporučení postupu, jak řešit zlomeniny proximálního humeru. Autoři publikace [23] navrhli komplexní algoritmus, jehož aplikace je již publikována v první studii [21]. Zajímavostí ovšem je, že tento algoritmus hřebovou osteosyntézu vůbec neobsahuje.

ZÁVĚR

Hřebová osteosyntéza zlomenin proximálního humeru je u indikovaných zlomenin spolehlivá metoda s dobrými funkčními výsledky srovnatelnými s dlahovou osteosyntézou. Naše výsledky potvrzují vhodnost této metody u všech věkových skupin pacientů zejména pro typy zlomenin AO/OTA A2 a B, kde je minimální riziko nekrózy hlavice a nízké procento nutnosti další operace. U zlomenin typu C je při překonání dlouhé učební křivky a za předpokladu použití pokročilých implantátů možnost rovněž použít hřebovou osteosyntézu, přičemž zde hraje důležitou roli předoperační plánování a kvalita repozice.

doc. MUDr. Radek Veselý, Ph.D.

email: r.vesely@unbr.cz