PŘEČETLI JSME ZA VÁS

Floccari, L.V., Dennison, D.G.: Distal radial fractures: volar, dorsal, fragment- specific, and spanning plates

(Zlomeniny distálního radia: volární, dorzální, fragmentům přizpůsobené a distrakční přemosťující dlahy.)

Current Orthopaedic Practice (2014), 25, 433-438

Léčení zlomenin distálního radia se v posledních dvou dekádách dramaticky změnilo a po objevení úhlově stabilních dlah se nebývale zvýšil počet operací. Wilke et al. v letech 2004 – 2010 zkoumali terapeutické trendy a zjistili, že chirurgická stabilizace dlahou se ze 16 % zvýšila na 70 %, zatímco užití zevního fixátoru kleslo z 71 % na 16 %.

Volární úhlově stabilní dlahy (dále jen VLP – volar locking plate). Jejich popularita vzrostla pro dobré funkční výsledky, malý počet komplikací, možnost stabilní osteosyntézy u osteporotické kosti a dosažení anatomické repozice. Literatura dokládá, že tyto dlahy sice umožňují rychlejší návrat funkce a lepší radiologické nálezy, ale nevykazují žádné dlouhodobé funkční přednosti. Goehre et al. v randomizované prospektivní studii u 40 starších pacientů prokázal, že VLP i Kirschnerovy dráty jsou přiměřenou léčebnou metodou, protože funkční výsledky jsou za 1 rok po operaci identické. Dzaja et al., který sledoval v prospektivní databázi výsledky léčení 44 nemocných, nenašel žádný rozdíl mezi pacienty léčenými VLP, zavřenou repozicí a perkutánní stabilizací dráty. VLP sice udržely po celou dobu hojení radiální výšku, ale jsou výrazně dražší. Williksen et al. sledoval v randomizované studii nestabilní zlomeniny distálního radia léčené VLP nebo zevním fixátorem s perkutánní stabilizací dráty. Za 1 rok po operaci nezaznamenal výraznější rozdíly v QuickDASH skóre, ale zjistil lepší Mayo wrist skóre, větší supinaci, menší ulnární variace a ulnární bolesti. To u nestabilních zlomenin distálního radia podporuje užití VLP. Podle současné literatury je tedy VLP výborným prostředkem k dosažení stabilní fixace a rychlého návratu funkce, ale za jeden rok jsou klinické výsledky stejné jako po užití tradičních fixačních metod.

Je nutná rekonstrukce m. pronator quadratus? Volární přístup podél šlachy m. flexor carpi radialis vyžaduje uvolnění svalu m. pronator quadratus. Význam jeho rekonstrukce při uzavírání rány je však kontroverzní. Uvádí se, že reinzerce svalu zajišťuje ochranu šlachám flexorů, snižuje počet komplikací a zvyšuje sílu zápěstí. Tosti a Ilyas prospektivně sledovali rozdíl funkce u 60 nemocných po rekonstrukci m. pronator quadratus a bez ní. Nezjistili žádné rozdíly v rozsahu pohybu, síle úchopu ani v počtu reoperací. Shromáždit informace o skutečné efektivitě rekonstrukce m. pronator quadratus je obtížné, ale zdá se být účelné provést ji všude tam, kde to je možné.

Dlahy s jednou nebo více řadami distálních šroubů? Crosby et al. zjistili, že dlahy se dvěma řadami šroubů významně lépe bránily dislokaci než jednořadové dlahy. Drobetz et al. však kontroverzně uvádí, že distální řada šroubů odolnost proti dislokaci nezlepšuje. Odpověď na tuto otázku tedy vyžaduje další biomechanické a klinické studie.

Srovnání úhlově stabilních šroubů s hladkými čepy. Z hlediska biomechaniky mají šrouby větší stabilitu než čepy, ale klinický důkaz chybí. Boretto et al. v retrospektivní studii u 27 pacientů se zlomeninami distálního radia typu C2 a C3 nezjistil mezi oběma typy implantátů žádný signifikantní rozdíl.

Dorzální dlahy. Před zavedením VLP byly dorzální dlahy favorizovány pro možnost vizualizace kloubní plochy a interkarpálních vazů. Jejich aplikace ovšem měly neakceptovatelný počet komplikací, hlavně dráždění šlach extenzorů včetně jejich ruptur. Nové nízkoprofilové dlahy počet těchto komplikací redukují. Výborný přehled o fixaci dorzálními úhlově stabilními dlahami uveřejnil Lutzky et al. Indikace pro použití této dlahy jsou Bartonovy zlomeniny, fraktury typu „die -punch“, zlomeniny, které nelze reponovat volárním přístupem a zlomeniny se současným poraněním skafolunátního vazu. Lze předpokládat, že nové technologické pokroky přinesou i novou expanzi aplikace těchto dlah.

Dorzální distrakční dlahy (dorsal spanning plates). Jsou indikovány zvláště u polytraumatizovaných pacientů s nitrokloubními zlomeninami s rozsáhlou kominucí metafýzy, zasahující do diafýzy. Délku a tvar kosti může obnovit distrakční dlahování pomocí přemosťující dlahy. Technika, která byla popsána Burkem a Singerem, slouží současně jako podpůrná dlaha i jako distrakční aparát, který odstraňuje komplikace spojené s prolongovanou zevní fixací. Největší komplikací byly únavové zlomeniny dlah, obvykle na úrovni radiokarpálního kloubu. Byly popsány u tří z 25 pacientů, u kterých byla dlaha ponechána delší dobu po zhojení zlomeniny.

Fragmentům přizpůsobená fixace. Jedná se o další techniku, která umožňuje anatomickou repozici a fixaci mnohoúlomkových nitrokloubních zlomenin distálního radia. Twigt et al. popsali techniku stabilizace pomocí dvou nebo tří konvenčních malých dlah AO se šrouby. Implantáty byly aplikovány jako podpůrné dlahy na ulnární dorzální pilíř, na radiální dorzální pilíř anebo na volární plochu. Výsledky za 1 rok byly dobré a ve srovnání s VLP je použití malých dlah ekonomicky výhodnější.

Komplikace. 1. Iritace a ruptury šlach. Jsou známé u dorzálního přístupu. Na straně flexorů jsou málo obvyklé a jsou často způsobeny implantací dlahy distálně od „watershed line“. Nejčastěji bývá poraněna šlacha dlouhého flexoru palce nebo šlacha hlubokého flexoru 2. prstu. Průměrná doba od operace k ruptuře je devět měsíců. 2. Neurovaskulární komplikace. Zahrnují syndrom karpálního tunelu; nižší riziko je u dorzálního přístupu. Mezi tyto komplikace patří také poranění palmární kožní větve n. medianus při prodloužení kožní incize distálně od flekční rýhy zápěstí. Při perkutánní fixaci proc. styloideus radii může být poraněn r. superficialis n. radialis. 3. Dalšími možnými komplikacemi jsou pakloub, ztráta repozice, penetrace šroubu do kloubu a komplexní regionální bolestivý syndrom (Sudeckova algodystrofie). Jako prevence posledně uvedené komplikace se doporučuje podávat denně 500 mg vitaminu C po dobu 50 dní .