Liečba starších pacientov s myelodysplastickým syndrómom, nevhodných na intenzívnu terapiu a jej finančné dôsledky – skúsenosti jedného centra

English version

Autoři: L. Masákova ¹; S. Fliegová ¹; I. Bizíkova ¹; J. Lukáš ¹; I. Simančíková ¹; M. Masáková ²; A. Hatalová ¹; M. Mistrík ¹; A. Bátorová ¹
Působiště autorů: Clinic of Hematology and Transfusiology, Faculty of Medicine, University Hospital, Comenius University ¹; Pediatric ENT Department, Faculty of Medicine, Comenius University Bratislava, Slovakia ²
Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,22, 2016, No. 2, p. 106-114.
Kategorie: Souhrnné práce, původní práce, kazuistiky

Souhrn

Myelodysplastický syndróm (MDS) je heterogénna skupina myeloidných neoplázií, charakterizovaná cytopéniou periférnej krvi a zvýšeným rizikom prechodu do akútnej leukémie. Väčšina pacientov s myelodysplastickým syndrómom sú starší pacienti. Vyšší vek a komorbidity pacientov často neumožňujú podanie intenzívnej alebo kuratívnej terapie. V týchto prípadoch je vhodná podporná terapia. V súbore pacientov sme retrospektívne hodnotili klinické a hematologické charakteristiky v čase diagnózy, liečbu a prežívanie 19 pacientov s myelodysplastickým syndrómom, ktorí boli diagnostikovaní na Klinike hematológie a transfuziológie, Univerzitnej nemocnice v Bratislave (Slovenská Republika) od novembra 2007 do októbra 2014. Vek v súbore sa pohyboval od 60 do 90 rokov, s prevahou ženského pohlavia. Podľa WHO 2008 kritérií, bola u 9 pacientov diagnostikovaná refraktérna anémia (RA), u 2 RA s prstencovými sideroblastmi, u 2 RA s excesom blastov -1, u 2 RA s excesom blastov -2 a u 4 refraktérna cytopénia s mnoholíniovou dyspláziou. Podľa IPSS (Medzinárodný prognostický skórovací systém) bolo 12 pacientov s nízkym a 7 pacientov s vysokým rizikom. Všetci pacienti boli v čase diagnózy anemickí, s hladinou erytropoetínu menej ako 500 U/l (30.8-363 U/l, s mediánom 109 U/l) a boli liečení rastovými faktormi: 19 samotným erytropoetínom alfa, u 3 bol súčasne podávaný faktor stimulujúci granulocytové kolónie. Žiadny z pacientov neodpovedal na terapiu faktormi a všetci zostali transfúzne závislí. Závislosť od pravidelného podávania transfúzií sa objavila u všetkých pacientov, zatiaľ čo potreba pravidelného podávania trombocytových koncentrátov sa objavila u 5 pacientov. Chelačná terapia bola zahájená u 13 železom preťažených pacientov, keď hladina sérového feritínu stúpla nad 1000 ng/ml. Hladina sérového železa sa pri zahájení terapie pohybovala od 1019–4241 ng/ml, s mediánom 1205 ng/ml. Pacienti boli liečení podávaním deferasiroxu perorálne, v dávke od 10 mg do 30 mg/kg za deň. V piatich prípadoch sa počas 5–32 týždňov, s mediánom 15 týždňov podarilo znížiť hladinu sérového feritínu pod 1000 ng/ml. Traja pacienti ešte nedosiahli uspokojivú hladinu a naďalej užívajú medikáciu, 5 pacientov zomrelo pred dosiahnutím uspokojivej hladiny sérového feritínu. Všetci pacienti zahájili terapiu deferasiroxom po opakovanom podaní transfúzií. Dokázali sme, že pacienti preťažení železom sú vo vyššom riziku vzniku infekcie, ako pacienti s fyziologickými hladinami sérového feritínu. Náklady na liečbu boli nasledovné: transfúzie 226.56–13 140.48 €, s mediánom 1 283.84 € na 1 pacienta; trombocytové koncentráty 3 216.66–11 794.42 €,s mediánom 4 824.99 € na 1 pacienta; podanie subkutánnych G-CSF injekcií 6 567.04–52 536.32 €, s mediánom 34 476.96 € na 1 pacienta a podanie subkutánnych erytropoetínových injekcií 3 096–154 800 €, s mediánom 55 728 € na 1 patienta. Priemerné výdavky na jedného pacienta v skupine transfúzne závislých pacientov boli 2 794.24 €, v porovnaní s priemernými výdavkami na jedného pacienta v skupine transfúzne závislých pacientov s chelačnou terapiou, ktoré boli 22 611.28 €. Náklady liečby infekčných komplikácií počas doby sledovania boli od 2.81–5 074.87 € na pacienta, s mediánom 830 €. Podporná terapia pacientov s MDS ovplyvňuje kvalitu života chorých. Pacienti vyžadujú časté kontroly zdravotného stavu, trpia rôznymi infekčnými a krvácavými komplikáciami, musia užívať lieky. Bohužiaľ, je to jediná cesta, ako zmierniť symptómy tohto ochorenia.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
myelodysplastický syndróm – podporná terapia – rastové faktory – transfúzie – chelačná terapia

Zdroje

1. Malcovati L, Hellström-Lindberg E, Bowen D, et al. Diagnosis and treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendation from the European LeukemiaNet. Blood 2013; 122(17): 2943–2958.

2. Ria R, Moschetta M, Reale A, et al. Managing myelodysplastic symptoms in elderly patients. Clin Interv Aging 2009; 4: 413–423.

3. Mistrík M, Kubalová S, Masáková L, Bátorová A. Transplantácia krvotvorných buniek pre myelodysplastický syndróm. Onkológia 2014; 9(5): 320–322.

4. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997; 89(6): 2079–2088.

5. Cheson BD, Greenberg PL, Bennett JM, et al. Clinical application and proposal for modification of the International working group (IWG) response criteria in myelodysplasia. Blood 2006; 108(2): 419–425.

6. Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, et al. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 2007; 25(23): 3503–3510.

7. List AF, Fenaux P, Mufti GJ, et al. Effect of azacitidine (AZA) on overall survival in higher-risk myelodysplastic syndromes (MDS) without complete remission. J Clin Oncol 2008; 26(15): suppl 7006.

8. Lübbert M, Suciu S, Baila L, et al. Low-dose decitabine versus best supportive care in elderly patients with intermediate- or high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) ineligible for intensive chemotherapy: final results of the randomized phase III study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Leukemia Group and the German MDS Study Group. J Clin Oncol 2011; 29(15): 1987–1996.

9. Hellström-Lindberg E, Gulbrandsen N, Lindberg G, et al. A validated decision model for treating the anaemia of myelodysplastic syndromes with erythropoietin + granulocyte colony-stimulating factor: significant effects on quality of life. Br J Haematol 2003; 120(6): 1037–1046.

10. Casadevall N, Durieux P, Dubois S, et al. Health, economic, and quality-of-life effects of erythropoietin and granulocyte colonystimulating factor for the treatment of myelodysplastic syndromes: a randomized, controlled trial. Blood 2004;104(2): 321–327.

11. Balleari E, Rossi E, Clavio M, et al. Erythropoietin plus granulocyte colonystimulating factor is better than erythropoietin alone to treat anemia in low-risk myelodysplastic syndromes: results from a randomized singlecentre study. Ann Hematol 2006;85(3): 174–180.

12. Malcovati L, Porta MG, Pascutto C, et al. Prognostic factors and life expectancy in myelodysplastic syndromes classified according to WHO criteria: a basis for clinical decision making. J Clin Oncol 2005; 23(30): 7594–7603.

13. Metzgeroth G, Dinter D, Schultheis B, et al. Deferasirox in MDS patients with transfusion-caused iron overload a-phase-II study. Ann Hematol 2009; 88(4): 301–310.

14. Pullarkat V. Objectives of iron chelation therapy in myelodysplastic syndromes: more than meets the eye? Blood 2009; 114(26): 5251–5255.

15. Bulen JJ, Rogers HJ, Spalding PB, et al. Natural resistance, iron and infection: a challenge for clinical medicine. J Med Microbiol 2006; 55(3): 251–258.

16. Lucioni C, Finelli C, Mazzi S, et al. Costs and quality of life in patients with myelodysplastic syndromes. Am J Blood Res 2013; 3(3): 246–259.

17. EORTC QLQ-C30. Available online: http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30.

18. Caocci G, Baccoli R, Ledda A, et al. A mathematical model for the evaluation of amplitude of hemoglobin fluctuations in elderly anemic patients affected by myelodysplastic syndromes: correlation with quality of life and fatigue. Leuk Res 2007; 31: 249–252.

19. Goldberg SL, Chen E, Sasane M, Paley C, Guo A, Laouri M. Economic impact on US Medicare of a new diagnosis of myelodysplastic syndromes and the incremental costs associated with blood transfusion need. Tranfusion 2012; 52(10): 2131–2138.

20. Greenberg PL, Cosler LE, Ferro SA, Lyman GH. The costs of drugs used to treat myelodysplastic syndromes following National Comprehensive Cancer Network Guidelines. J Natl Compr Canc Netw 2008;6: 942–953.

21. Brereton N, Nicklasson L, Mufti GJ. UK estimate of burden of disease associated with management of intermediate-2 or higher-risk myelodysplastic syndromes. Blood 2011; 118(21): Abstract 4749.

22. Santini V, Sanna A, Bosi A, et al. An observational multicenter study to assess the cost of illness and quality of life in patients with myelodysplastic syndromes in Italy. Blood 2011; 118(21): Abstract 1023.

23. Frytak JR, Henk HJ, De Castro CM, et al. Estimation of economic costs associated with transfusion dependence in adults with MDS. Curr Med Res Opin 2009; 25: 1941–1951.

24. Almyroudis N, Segal BH. Antibacterial prophylaxis in patients with cancer and neutropenia. N Engl J Med 2006;354(1): 90–94.

25. Baden L. Prophylactic antimicrobial agents and the importance of fitness. N Engl J Med 2005; 353(10): 1052–1054.

26. Alanio A, Cordonnier C, Bretagne S. Azole resistance in Aspergillus fumigatus – current epidemiology and future perspectives. Curr Fungal Infect Rep 2011; 5: 168–178.

27. Howard S, Cerar D, Anderson M, et al. Frequency and evolution of azole resistance in Aspergillus fumigatus associated with treatment failure. Emerg Infect Dis 2009; 15(7): 1068–1076.