Očkování pacientů s idiopatickými střevními záněty

Při léčbě pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD) bývá často používána imunomodulační terapie, která však zvyšuje jejich vnímavost k infekcím, a to nejen k oportunním infekcím, ale i k infekcím preventabilním očkováním, jako jsou sezonní chřipka, COVID-19, pneumokokové infekce, hepatitida B, HPV infekce či pásový opar. Probíhající imunosupresivní terapie na druhou stranu může snížit odpověď na očkování, které potom nemusí být tak účinné, jako by bylo u zdravých jedinců. Z těchto důvodů má očkování pacientů s IBD svá specifika, která jsou podrobněji uvedena v následujícím textu.

Idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel disease, IBD) jsou skupinou chronických autoimunitních onemocnění postihujících gastrointestinální trakt. Hlavními typy jsou Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. K jejich léčbě se používají aminosalicyláty, kortikosteroidy či jiná imonumodulační léčba. S ohledem na tuto terapii je nutné u pacientů s IBD vnímat zvýšené riziko infekcí, a to včetně infekcí, které jsou preventabilní pomocí očkování, jako jsou chřipka, COVID-19, pneumokokové infekce nebo virová hepatitida B. Problémem je nízká proočkovanost.

Riziko infekčních komplikací

V roce 2016 byla publikována metaanalýza 49 randomizovaných, placebem kontrolovaných studií,1 zahrnujících 14 590 účastníků, s cílem zjistit, zda biologická léčba (tj. konkrétně adalimumab, certolizumab, golimumab, infliximab, natalizumab nebo vedolizumab) ovlivňuje riziko infekce nebo malignity u dospělých s IBD. U zařazených studií byly hodnoceny a statisticky zpracovány závažné infekce, oportunní infekce, tuberkulóza, jakékoliv infekce a malignity. Ohledně infekcí u pacientů léčených biologickými látkami bylo zjištěno následující:

• mírně zvýšené riziko jakékoli infekce (poměr pravděpodobnosti [OR]: 1,19; 95% interval spolehlivosti [CI]: 1,10– 1,29),

• významně zvýšené riziko oportunních infekcí (OR: 1,90, 95% CI: 1,21–3,01),

• riziko závažných infekcí však u pacientů léčených biologiky zvýšené nebylo (OR: 0,89; 95% CI: 0,71–1,12). Naopak ve studiích s nízkým rizikem zkreslení se jevilo, že biologická léčba ve srovnání s jinou imunomodulační terapií riziko závažných infekcí spíše snižuje (OR: 0,56; 95% CI: 0,35–0,90).

V letech 2009–2014 byla provedena rozsáhlá celostátní populační studie2 pacientů s IBD (ve věku 18 let až starších) ve Francii. Zde byla hodnocena rizika závažných a oportunních infekcí u pacientů se zánětlivým onemocněním střev (IBD) léčených monoterapií thiopurinem, monoterapií anti-TNF nebo kombinovanou terapií. Bylo zjištěno, že mezi 190 694 pacienty s IBD, kteří byli do této analýzy zahrnuti, se celkově vyskytlo 8561 závažných infekcí a 674 oportunních infekcí. Ve srovnání s monoterapií anti-TNF byla kombinovaná terapie spojena se zvýšeným rizikem závažných (poměr rizika [HR]: 1,23; 95% interval spolehlivosti [CI]: 1,05–1,45) a oportunních infekcí (HR: 1,96; 95% CI: 1,32–2,91). Ve srovnání s monoterapií thiopurinem byla monoterapie anti-TNF asociována se zvýšeným rizikem závažných infekcí (HR: 1,71; 95% CI: 1,56–1,88), mykobakteriálních infekcí (HR: 1,98; 95% CI: 1,15–3,40) a bakteriálních infekcí (HR: 2,38; 95% CI: 1,23– 4,58). Naopak monoterapie anti-TNF byla spojena se sníženým rizikem oportunní virové infekce ve srovnání s monoterapií thiopurinem (HR: 0,57; 95% CI: 0,38–0,87). V celostátní kohortové studii pacientů s IBD ve Francii byla zjištěna heterogenita rizik závažných a oportunních infekcí u pacientů léčených imunosupresivními režimy (Obr. 1).

Další retrospektivní kohortová studie3 hodnotila rizika infekce virem chřipky a komplikovaného průběhu onemocnění u pacientů s IBD ve srovnání s pacienty bez IBD. Celkem bylo zařazeno 140 480 pacientů s IBD a kontrol bez IBD. Chřipkou onemocnělo 2963 pacientů s IBD ve srovnání s 1941 pacienty bez IBD. Pacienti se zánětlivým onemocněním střev tedy měli zvýšené riziko chřipky ve srovnání s pacienty bez IBD (poměr četnosti výskytu: 1,54; 95% interval spolehlivosti [CI]: 1,49–1,63) a byla u nich zaznamenána i vyšší míra hospitalizací (162/2994 [5,4 %] vs. 36/1941 [1,85 %]; p < 0,001). Komplikace do 30 dnů od stanovení diagnózy chřipky ukazuje obrázek 2.

Je tedy důležité věnovat pozornost chřipce při péči o pacienty s IBD, zejména pokud jsou na imunosupresivní léčbě. Očkování proti chřipce je dokonce zařazeno jak Americkou gastroenterologickou asociací (AGA), tak Crohn’s and Colitis Foundation mezi indikátory kvality pro péči o pacienty s IBD.4 Bohužel je mezi pacienty s IBD stále výrazně nízká míra proočkovanosti proti chřipce; například retrospektivní studie praxe IBD v Austrálii ukázala, že během jednoho roku bylo pouze 16 % pacientů s IBD připomenuto, aby dostali svou každoroční vakcínu proti chřipce.5

Nízká míra proočkovanosti

Jak již bylo zmíněno v předcházejícím odstavci, přestože je chřipka vakcinací preventabilní onemocnění, je v populaci s IBD (tedy u pacientů s chronickými, imunitně podmíněnými stavy, kteří jsou často léčeni dlouhodobou imunosupresivní terapií, což u nich potenciálně zvyšuje riziko rozvoje infekce) nízká míra proočkovanosti proti chřipce a jen málo pacientům je aktivně nabízena možnost každoroční vakcinace. Empirické údaje dokonce naznačují, že vakcíny obecně jsou u imunokompromitovaných pacientů (tedy i pacientů s IBD na léčbě) málo využívány, a to navzdory publikovaným pokynům doporučujícím jejich použití.6

Ve studii6 byl zjištěno, že pouze 45 % respondentů si vzpomnělo na očkování proti tetanu během posledních 10 let, 41 (28 %) uvedlo, že byli pravidelně očkováni proti chřipce, a 13 (9 %) uvedlo, že dostali pneumokokovou vakcínu. Mezi nejčastější důvody neimunizace chřipkou patřila neinformovanost (49 %) a obava z vedlejších účinků (18 %). Odpovědi ukázaly, že 75 (44 %) pacientů bylo ohroženo HBV, ale pouze 47 (28 %) bylo očkováno proti infekci; z pacientů s předchozím očkováním proti HBV měli pouze tři z devíti (33 %) měřitelné protilátky proti povrchovému antigenu hepatitidy B. Této studie se sice účastnil relativně nízký počet pacientů (o účast bylo požádáno 204 pacientů; 169 dokončilo průzkumy), tudíž se zjištěnými procenty nelze operovat jako s obecně platnými čísly, nicméně dokumentují nízkou proočkovanost u pacientů s IBD.

Imunitní odpověď

Očkování může být způsob, jak zabránit řadě infekcí. V případě použití imunomodulační terapie používané u transplantací a řady onemocnění (včetně IBD) je legitimní otázka, jak moc vlastně dovedou vakcíny stimulovat ke správné imunitní odpovědi organismus, který je v imunosupresi. Odpověď na tuto otázku zjišťovali Agarwal a kol., kteří systematicky revidovali literaturu popisující imunitní odpovědi u pacientů na imunosupresivní terapii na očkování proti chřipce, pneumokokům, meningokokům, hepatitidě A a B, tetanu, dávivému kašli, planým neštovicím či herpes zoster.7 Z 972 identifikovaných studií jich 15 splnilo kritéria zařazení. Deset studií posuzovalo účinky imunosupresivních léků na reakce na vakcínu proti chřipce, čtyři studie zkoumaly reakce po očkování proti pneumokokům a jedna studie hodnotila jak očkování proti chřipce, tak očkování proti pneumokokům. Pět ze studií, které hodnotily očkování proti chřipce, vykazovalo částečně snížené reakce u jedinců, kteří byli na imunomodulační terapii, zatímco jedna ze studií pneumokokové vakcíny prokázala významně sníženou reakci po očkování. U pacientů léčených více než jedním imunosupresivním lékem byla nejnižší pravděpodobnost odpovědi na očkování. Imunosupresivní léčba, zejména kombinační režimy, tedy opravdu může snížit odpověď na očkování proti chřipce a pneumokokům. Zásadní poselství, které z uvedené literární revize vyplývá, je: „Aby byla zajištěna nejlepší šance na odpověď, imunizace by měla být provedena před zahájením imunosupresivní medikace, kdykoli je to možné.“7

Základní principy očkování u pacientů s IBD

Při očkování pacientů s IBD platí následující zásady:8

• U pacientů s IBD bez imunomodulační terapie nejsou žádné specifické kontraindikace, na které by bylo nutné brát ohled.

• Při stanovení diagnózy IBD je však nutné myslet na to, že budoucí terapie bude znamenat jistou míru imunosuprese, a proto je vhodné ještě před zahájením terapie zjistit stav imunity proti základním infekcím (spalničky, plané neštovice, tetanus…), eventuálně doplnit pacientovi vhodná očkování.

• Je-li to možné, je optimální zahájit očkování ještě před započetím imunosupresivní terapie.

• V případě již zahájené imunomodulační terapie by očkování mělo probíhat v období remise při nejnižších dávkách imunosuprese (účinnost).

• Při booster reakci je imunitní odpověď ovlivněna méně než při základním očkování.

• Preferuje se užití konjugovaných vakcín před polysacharidovými.

• U imunosuprimovaných pacientů je vhodné zjistit stav imunity, případně očkovat i členy domácnosti (spalničky, chřipka, plané neštovice).

• U osob, které nemohou být očkovány a nejsou-li chráněny, lze ve vybraných případech zajistit profylaktické podání imunoglobulinů (plané neštovice, spalničky) či antivirotik.

Doporučení pro očkování

U pacientů s IBD je zvýšené zejména riziko onemocnění, kterým lze předcházet vakcínou, jako je chřipka, pneumokoková onemocnění nebo hepatitida B, a zároveň je u nich hlášena nízká míra proočkovanosti.9 Doporučení pro konkrétní očkování pacientů s IBD jsou uvedena v tabulce 1.8

COVID-19

Obecně jsou u pacientů s IBD preferovány mRNA vakcíny, které lze podávat simultánně s jiným očkováním.10

Závěr

Imunomodulační terapie používaná v léčbě pacientů s IBD (v závislosti na jejím typu) může zvyšovat riziko infekčních komplikací. Významné jsou především oportunní infekce, avšak riziko mohou představovat i běžné vakcínami preventabilní nákazy. Očkování je optimální začít 4 týdny před zahájením imunosupresivní léčby.8 U pacientů s IBD na imunomodulační terapii je indikováno především očkování proti COVID-19, sezonní chřipce, pneumokokovým infekcím a hepatitidě B. U vybraných rizikových skupin těchto pacientů je třeba zvážit očkování proti HPV a herpes zoster.