Akutní infekce ruky a jejich chirurgická léčba

Souhrn

Infekce ruky je běžný a častý problém, se kterým se setkává chirurg ve své ambulanci. Příčiny jsou pestré – od poranění přes chirurgický zákrok po šíření infekce z jiného místa na těle. Také původci infekce jsou různí, nejčastěji jsou to sice bakterie, ale je potřeba myslet i na viry, plísně a samozřejmě i na problém diagnostiky po napadení parazity a také na vzácné příčiny infektů. Diagnostika musí být rychlá, léčba bez zbytečného otálení a v odůvodněné situaci co nejagresivnější. Tím se vyhneme závažným komplikacím a následkům infekce na tak složité struktuře, jako ruka je. Cílem článku je poskytnout přehled o problematice, potažmo poskytnout informace umožňující včasnou diagnostiku. Jsou navrženy terapeutické možnosti a výkony s důrazem na moderní, tedy aktivní přístup k této problematice, zmíněna je možná prevence infekce na ruce. Článek si klade za cíl zlepšit klinickou praxi v péči o ruku s infektem.

Klíčová slova:

infekce – akutní – ruka – paronychium – panaricium

Úvod

„Téměř ve všech případech závažné infekce je obtížné provést správnou diagnózu jak povahy infekce, tak polohy hnisu.“ Allen B. Kanavel [1].

Jen málo struktur těla je tak složitých nebo jedinečných jako lidská ruka s funkcemi pocitu, pohyblivosti a síly v jedné malé oblasti. Ruka se skládá z několika oddílů a rovin, jejichž znalost je nezbytná pro pochopení patofyziologie a umožní diagnostiku a léčbu infekcí ruky [2].

V roce 1912 americký profesor Allen B. Kanavel (obr. 1) vydal převratnou monografii Infections of the hand, kterou vyvrcholily jeho předchozí práce na dané téma a ve které popsal stále platné principy diagnostiky a léčby infekcí na ruce. Rozvoj mikrobiologie, anatomie a farmakologie zásadně ovlivnil terapii infekcí ruky, nicméně Kanavelovy principy jsou stále platné [2].

Z českých autorů bych připomenula prof. MUDr. Arnolda Jiráska, Dr.Sc. (1887–1960), a jeho významnou monografii Hnisavá onemocnění prstů a ruky (1949, Praha Melantrich). I zde máme z čeho čerpat.

Infekce ruky může začínat jako drobná, banální příhoda, ale může končit ztrátou funkce, ztrátou části ruky či celé končetiny a v krajním, ale možném případě i ztrátou pacienta.

Jedná se o akutní, urgentní onemocnění, které vyžaduje okamžité správné řešení.

Abychom infekci ruky řešili správně, je potřeba porozumět způsobu šíření infekce a anatomickým podkladům tohoto šíření.

Akutní infekce RUKOU

Akutní infekce rukou můžeme rozdělit na infekce povrchové nebo hluboké. Povrchové postihují kůži a podkoží, hluboké infekce pak šlachové pochvy, hluboké fasciální segmenty, burzy, kloubní prostory a kosti [3].

Nejčastějším místem infekcí ruky je podkožní tkáň a nejčastějším mechanizmem je trauma. Nejčastěji je postižený muž středního věku. Nejčastěji je trauma způsobeno domácím poraněním, ale jde i o velké úrazy a poranění pokousáním zvířetem a člověkem. U části infekcí můžeme mít s hledáním příčiny potíže.

Při odběru anamnézy u pacienta s infekcí ruky bychom měli sledovat tyto aktivity: je pacient manuálně pracující, má znečistěné, upracované ruce? Zpozornět bychom měli u profesí, jako jsou myči nádobí, pradleny, pracující se zvířaty, prodavačky v akvaristice a ostatní chovatelé, zubní lékaři a lékaři obecně, sestry a technici. Všímáme si okousaných nehtů a zvažujeme možnost poranění při manikúře nebo pedikúře. Pacienta se ptáme na možnou imunosupresi, užívání steroidů a výskyt diabetu. Všímáme si potenciálního intravenozního zneužívání drog. Výstražné světlo by mělo zablikat u pacientů cizích etnik, kteří nemají naše očkování, nebo u zde pojištěných pacientů, kterým chybí obvyklé očkovací schéma, a u pacientů, kteří mají v anamnéze pobyt v zahraničí. Samozřejmě při každém velkém poranění riziko infekce předjímáme.

Zánět na ruce, stejně tak jako záněty jinde, má staletí definovaný vzhled, přesto na něj překvapivě často nebývá brán zřetel.

Většinu infekcí na ruce můžeme diagnostikovat klinickým vyšetřením. Laboratorní vyšetření jako vzestup bílých krvinek, sedimentace CRP, prokalcitonin a interleukin-6 nám pomáhají v diagnóze a sledování progrese. RTG vyšetření bychom měli provést vždy, ultrazvuk nám odhalí infekci v hlubších prostorách, jedná se ale o expert dependentní vyšetření, CT a MR vyšetření jsou potřeba při plánování zákroku na skeletu.

Celkově bychom měli sledovat u pacienta teplotu a vždy hladinu proteinů akutní fáze – CRP, zvýšena může být sedimentace a v krevním obrazu leukocytóza. Hledáme i známky reakce mízního systému.

Tyto všechny příznaky naznačují možnou přítomnost probíhající infekce a možnou a nejčastější existenci hnisavého depa ve tkáni. Infekce na ruce může být způsobena viry, bakteriemi, ale i houbami nebo parazity, jak uvedeme níže. Nejčastěji se ale jedná o bakteriální infekci, a pak je přítomna hnisavá tekutina.

Není-li organizmus schopen se s infekcí rychle vypořádat, vznikne v daném místě těla ohraničený prostor vyplněný hnisem – absces, hnisáním v kůži často furunkl, více furunklů vedle sebe tvoří karbunkl. Hnis vzniká nejčastěji při infekcích způsobených těmito bakteriemi: Escherichia coli, pneumokoky a směsi streptokoků. Hnis s modrozeleným zabarvením vzniká při infekci bakterií Pseudomonas aeruginosa.

 

Některé důležité pravdy

Pouze časné, lehké a povrchové infekce mohou reagovat na nechirurgickou léčbu klidovým režimem, imobilizací, elevací a antibiotiky.

Jakmile se vytvoří hnis, základ terapie představuje agresivní, ale cílená incize a drenáž, débridement, laváže a vhodná antibiotika.

Infekce na ruce je závažná komplikace, a i při správném léčení může zanechávat značné následky vč. ztuhlosti, ztráty síly a ztráty tkáně, jako je kůže, nerv nebo kost.

Infekce na ruce se může šířit od původního místa inokulací prostřednictvím propojení mezi synoviálním a nesynoviálním prostorem.

 

Podrobná znalost anatomie plášťů šlach, sousedních anatomických oddílů a hlubokých prostorů ruky je nezbytná pro odpovídající léčbu infekcí rukou, které často pocházejí z více hlubokých prostorů nebo oddílů nebo se do nich rozšiřují. Pak je chirurgický zákrok úspěšným základem léčby. Aby bylo možné lépe porozumět příslušné anatomii, lze ruku rozdělit do různých oblastí a prostorů, a to:

a)           nehtový komplex a prostor dřeně (pulpy);

b)           synoviální prostor vč. šlachových pochev flexoru a ­extenzoru a radiální a ulnární burzy;

c)            volární a dorzální prostor.

 

Nehtový komplex a prostor dřeně (pulpy)

Hrot prstu je místo nejčastěji postižené infekční komplikací. Chybné primární ošetření zde má závažné následky. Anatomie hrotu prstu není jednoduchá.

Nehtový komplex

Hlavními složkami nehtového komplexu jsou nehtová ploténka a perionychium. Nehtová ploténka je tvrdá, průsvitná část nehtu, zatímco perionychium se skládá z nehtového lůžka a okolní měkké tkáně (paronychium). Nehtové lůžko leží pod ploténkou a skládá se z germinální matrix proximálně a sterilní matrix distálně. Proximálně je nehtová ploténka umístěna pod záhybem nehtu. Eponychium je distální část nehtového záhybu, kde se připojuje k povrchu nehtu. Hyponychium je spojení nehtového lůžka. Kanavel popsal anatomii pulpy bříška konečného článku jako „uzavřený vak pojivové tkáně, izolovaný a odlišný od zbytku prstu“. Mnohočetné vertikální trabekulace se rozprostírají od periostu k epidermis a rozdělují dřeň distální falangy na mřížku samostatných septálních oddílů. Jedná se o obdobu kompartmentů jinde.

 

Synoviální prostory vč. šlachových pochev flexoru a extenzoru a radiální a ulnární burzy

Na obrázku vidíme schéma synoviálního vybavení flexorové – významnější – strany ruky (obr. 3). Pochva šlachy flexoru je dvoustěnná struktura s viscerálními a pari­etálními vrstvami. Viscerální vrstva těsně přiléhá ke šlaše tvořící epitenon, zatímco parietální vrstva přiléhá k mechanizmu poutek.

Uzavřený systém se vytvoří, když se obě vrstvy proximálně a distálně spojí. Pochvy sahají od úrovně krčku metakarpu distálně až k distálnímu interfalangeálnímu kloubu. Flexorové šlachové pochvy palce a malíčku obvykle komunikují s radiální, resp. ulnární burzou. Pozor na anatomické variace. Anatomické variace se spojením šlachových pochev ukazováčku, prostředníku a/nebo prsteníčku s radiální nebo ulnární burzou se vyskytují přibližně u 15 % pacientů.

Šlachy flexorů přijímají živiny z přímého cévního zásobení systémem vinkul a difuzí ze synoviální tekutiny. Při infekci v tomto uzavřeném systému šlachové pochvy flexoru dojde místně ke zvýšení tlaku, což to vede k obstrukci arteriálního krevního zásobení s následnou nekrózou šlachy a její rupturou. Snížení tlaku v uzavřené prostoře je pro šlachu životně důležité.

Synoviální obaly působí jako pohyblivý chodník, což umožňuje šíření infekce široko daleko.

 

Radiální a ulnární burza

Na obrázku vidíme schéma obou prostor a jejich komunikaci (obr. 4).

Radiální burza je pokračováním šlachové pochvy flexor pollicis longus v MCP kloubu, sahá 1–2 cm proximálně k proximálnímu okraji příčného karpálního vazu.

Ulnární burza začíná jako pokračování šlachové pochvy flexoru malíku a proximálně (podobně jako u radiální burzy) se rozšiřuje proximálně k příčnému karpálnímu vazu.

 

Paronův prostor

Obrázek ukazuje na axiálním řezu Paronův prostor (zelená), což je prostor na distálním předloktí mezi fascií m. pronator quadratus (červená) a šlachovou pochvou hlubokých flexorů (oranžová; obr. 5). Distálně tento prostor přechází do karpálního kanálu. Celý prostor je vyplněn neohraničenou pojivovou tkání a umožňuje rychlé šíření zánětu.

Diferenciální diagnóza infekce

Při diagnostice zánětu musíme bohužel uvážit také diferenciální diagnózu, která může být pestrá – některé neinfekční stavy mohou napodobovat infekce ruky tím, že způsobují lokální edém a zánět v měkkých tkáních. Typická jsou onemocnění s ukládáním krystalů, jako je dna, pseudodna a akutní ukládání hydroxyapatitu, akutní neinfekční tenosynovitida flexorů, kousnutí pavoukem, zánětlivé artritidy, jako je revmatoidní artritida, reakce na cizí těleso či střelné poranění.

Aby to nebylo jednoduché, tak třeba stafylokoková nebo streptokoková infekce mohou naopak napodobovat např. kousnutí pavoukem.

 

Bližší rozdělení akutních infekcí na ruce

Paronychia

Definice: infekce perionychia (kutikuly), tkáně kolem nehtu. Hnisavé depo postihuje tkáně těsně u nehtu, ale může i obkružovat perionychium ve tvaru podkovy.

V etiologii nalézáme často okusování nehtů nebo zastřižení. Obraz je typický, otok a zarudnutí, event. viditelné hnisavé depo při okraji nehtu (obr. 6). Při neřešení se hnisavé depo rozšiřuje pod nehet a může způsobovat nekrózu nehtového lůžka. Neřešené paronychium může mít za následek osteomyelitidu distální falangy.

Obvyklá a účinná léčba je incize ve svodné lokální ane­stezii, kyretáží, obvazem s antiseptikem a dočasným znehybněním. Odstranění celého nehtu je obvykle zbytečné, antibiotika nasazujeme primárně širokospektrá a dále dle kultivace (obr. 7).

Na obrázku je jeden z účinných řezů pro tuto diagnózu, tzv. Iselinův řez, kdy sestřihneme růžek L incize (obr. 8). Tím necháme ránu široce otevřenou, drenážovanou a spontánně se hojící pravidelnými převazy.

Od akutního paronychia bychom měli odlišit paronychium chronické (obr. 9).

Zatímco akutní paronychium je způsobeno bakteriemi, chronické je způsobeno houbou. Oblast kutikuly se stává mírně červenou a oteklou, s malou nebo žádnou drenáží a mírnou citlivostí. Lidé, jejichž ruce jsou často mokré, jsou náchylní k této infekci. Příležitostně je nutná operace k odstranění infikované tkáně.

Panaritium (FELON)

Definice: oteklý a bolestivý prst (obr. 10).

V etiologii nalézáme historii bodné rány nebo řezu. Při cíleně pokládaných otázkách si pacient vzpomene na možné cizí těleso, trny, špony, event. sklo. Panaritiem může pokračovat neléčené nebo špatně léčené paronychium.

Infekci způsobují převážně stafylokoky, zvláště Staphyloccocus aureus, méně streptokoky a plísně. Vzhledem k trabekulaci prstové pulpy se infekce drží v mikrokompartmentech (obr. 2). Není-li panaritium správně ošetřeno, sestupuje hlouběji a působí tenosynovitis až osteomyelitis. Nejčastěji postihuje palec a ukazovák.

Otok se obvykle vyvíjí během několika dnů a nachází se v oblasti špičky prstu. Bolest je pulzující a pacientovi nedovolí klidně spát. Oblast je obvykle červená a pod kůží může být viditelná kolekce hnisu. Oteklá oblast může mít část, která je proměklá, jako by obsahovala tekutinu. Jak infekce pokračuje, oblast může být napjatá nebo tvrdá na dotek.

Základní léčba je chirurgická – incizí v kvalitní svodné lokální anestezii, s kyretáží, obvazem s antiseptikem, dočasným znehybněním. U této diagnózy se často chybuje odkládáním chirurgického výkonu, nesprávnou lokalizací incizí, nedostatečnou nebo žádnou imobilizací, nevhodnými antibiotiky, absencí kontroly RTG (obr. 11 a 12).

Panaritum může pokračovat jako panaritium cutaneum, subcutaneum, knoflíkovité.

Panaritium subunguale

Často je vyvoláno cizím tělesem (tříska). Pod nehtem vidíme hnisavé ložisko, paraunguální tkáň je oteklá, bolestivost na tlak značná. Zde nehet otevíráme, event. celý odstraňujeme spolu s odstraněním příčiny.

 

Panaritium tendineum, tendovaginosum, V-flegmona

Vzniká progresí podkožního panaritia nebo přímým poraněním šlachy, jak uvedeme dále. Typický vzhled je otok prstů s úlevovým držením, bolesti při pohybu. V důsledku anatomického uspořádání šlachových pochev se může flegmona šířit z malíkové strany na palcovou s vynecháním středního prostoru (tzv. V-flegmona).

Léčba je ideálně za hospitalizace, ošetření pak v celkové anestezii, event. svodné. Je důležité důkladné otevření šlachové pochvy, opakované výplachy hadičkou po několik dní (obr. 13). Imobilizace sádrovým obvazem. Součástí je samozřejmě ošetření původního panaritia. Objeví-li se riziko V-flegmony, otevřeme oba prostory, ale také povolíme retinakulum flexorů a dekomprimujeme medianus (obr. 14).

U tohoto typu zánětu nedoporučuji oblíbené incize a kontraincize s průvleky různými materiály. Agresivní výkony „naslepo“ mívají za následek poranění nervově cévních svazků, event. i šlachy a velmi obtížné následné reparace.

Panaritium osseum

Panaritium osseum je obvykle komplikací špatně léčených panaritií měkkých tkání. Na RTG vidíme periostální apozice, subperiostální absces, roztavení falangy, sekvestry. Prst je zduřelý a bolestivý. Terapie spočívá v širokém otevření, odstranění avitální kosti a léčbě antibiotiky dle kultivace. Nemá smysl se ukvapovat s amputací, antibiotika ponecháváme i týdny a využíváme regenerační schopnosti periostu, která je značná.

 

Panaritium articulare

Do kloubu se infekce dostává z okolí a ložisko omezuje funkci kloubu. Léčba je stejná jako u kostního panaritia, riziko omezení pozdějšího pohybu je ale větší.

 

Herpetický infekt (Herpetic whithow)

Herpetický infekt je infekce oblasti prstů způsobená virem (obr. 15). Jedná se o nejčastější virovou infekci ruky. Tato infekce je často špatně diagnostikována jako paronychium nebo panaritium. V etiologii nalézáme historii kontaktu prstu s tělními tekutinami, které mohou obsahovat herpes virus. Příčinou infekce je virus herpes simplex I. nebo II. typu. Jedná se o stejný virus, který způsobuje orální nebo genitální herpetické infekce. Lidé v určitých povoláních jsou více ohroženi touto infekcí. Patří mezi ně zubní lékaři, dentální hygienistky, lékaři, zdravotní sestry nebo jakákoli jiná osoba, která může mít kontakt se slinami nebo tělními tekutinami, které obsahují virus. Pacient také může infikovat sám sebe.

Typický vzhled je shluk puchýřků s bezbarvou tekutinou, mající vzhled blistru. Prst je zarudlý, oteklý, svědí a pálí, puchýřky mohou být otevřené a vytvářet malé léze. Pacient může mít teplotu a mohou reagovat lymfatické uzliny v oblasti.

Nejčastější chybou v terapii je chybná diagnóza. Je-li v ráně čirá tekutina, myslíme spíše na virovou než bakteriální infekci. Stěr z rány diagnózu upřesní. V léčbě používáme samozřejmě antivirotika, jako je acyklovir (Zovirax), a analgetika. Při ošetřování dáváme pozor, abychom sekundárně ránu neinfikovali bakteriálně.

Neoperujeme. Drenáže puchýřků naopak zpozdí hojení.

 

Celulitis

Jedná se o bakteriální kožní infekci, která způsobuje zarudnutí, otok a bolest v infikované oblasti (obr. 16). Často doprovází poranění hmyzem a jedná se o infekci streptokoky a stafylokoky. Ruka, nejčastěji dorsum ruky, je oteklá, zarudlá a na pohmat teplá. Jedná se o povrchovou infekci, která do hlubky obvykle neprostupuje. U této infekce je možný plný a nebolestivý pohyb, omezený jen otokem. Nejčastější chybou v terapii je její podcenění, špatná péče o rány a hygiena rány obecně. U této infekce myslíme i na možnou přítomnost bakterií vyvíjejících plyn.

 

Infekční flexorová tenosynovitida – nejčastější infekce na ruce

Jedná se o bakteriální infekci, obvykle důsledkem pronikajícího traumatu, které zavleče bakterie do hlubokých struktur a obalů (pochev šlach). Těmito obaly se pak infekce šíří dále.

V anamnéze je punkční rána nebo řez. Objektivně je potřeba zhodnotit tzv. Kanavelovy příznaky. (Allen B. Kanavel, 1912).

Prst je držen v mírné flexi. Otok paprsku je vřetenitý (fuziformní), podél pochvy šlachové je palpace citlivá a prst nejde pasivně protáhnout bez značné bolesti. Nejčastější chybou v terapii je nedostatečná intervence.

Chirurgické ošetření je urgentní, protože zvýšený tlak v pochvě šlachové může narušit průtok krve a vést k případné nekróze šlach a prasknutí šlachy. Správnou terapiíí je široké otevření pochvy šlachové, opakovaný průplach, drenáž a antibiotika, primárně interavenózně. Ruku dlahujeme (obr. 13 a 14). Pozn.: Nedávno prodělaná sexuálně přenosná infekce může pokračovat podobně jako tenosynovis. Mikrobiologické vyšetření pak napoví.

 

Infekce hlubokého dlaňového prostoru

Hluboké prostory ruky se skládají z thenaru, midpalmárního a hypothenarového prostoru (obr. 17). Když jsou infikovány, příslušné mezery se stanou oteklými, křehkými a erytematózními, pohyby rukou se zhorší [4].

 

Thenarový prostor

Hnis může pokračovat na dorzum kolem adduktoru a mezi jeho dvěma hlavami (obr. 18).

Střední palmární prostor je pokračováním karpálního tunelu, hluboko k palmární aponeuróze a povrchním k hlubokým palmárním interossei; má několik sept distálně, které rozdělují prostor a směrují flexorové šlachy na prsty.

Hypothenarový prostor

Hypothenarový prostor je umístěn palmárně k pátému metakarpu a dorzálně k hypotenarové fascii.

Infekce vzniká v mezikostním prostoru prstů. Působí bolest a otok mezi prsty, zarudnutí a proteplání. Při zvětšování abscesu se prsty začnou roztahovat od sebe. Můžeme dokonce vidět konkrétní měkké místo, které představuje depo hnisu pod kůží. Příčinou bývá bodná rána nebo jiné poranění. Podobně jako infekční flexorová tenosynovitida vyžaduje rychlé řešení – incize a drenáž, antibiotika a ideál­ně specialistu na anatomii ruky.

 

Paronův prostor

Jedná se o již zmíněný subtendinózní prostor (obr. 5) mezi FPL (flexor pollicis longus) šlachou, FDP (flexor digitorum profundus) šlachami a pronator quadratus. Hnisavá tekutina v pochvě FPL se dostává do radiální burzy a může se probořit do tohoto prostoru; podobně hnis v pochvě flexorů malíku se dostává do ulnární burzy, a tím do Paronova prostoru; ale i hnis z thenarového abscesu nebo midpalmárního abscesu se může dostat do Paronova prostoru.

S operačním řešením nelze otálet (obr. 14). V náležité analgezii, nejlépe celkové anestezii dekomprimujeme karpální kanál, na předloktí ozřejmíme oblast nad pronator quadratus a pod šlachami flexorů, dostatečně drenujeme. A opět dlaha a intravenózní antibiotika s hospitalizací.

 

Infekce pokousáním

Tyto infekce mají zvláštní důležitost, protože zde víme etiologické agens ihned při prvním ošetření. Rychlá cílená medikace pomůže odvrátit jinak špatné konce této infekce [5].

Při kousnutí kočkou a psem se jedná o agens Pateurella multocida.

Rány od kočičích zubů nejsou obvykle rozsáhlé, ale při silném kousnutí jsou hluboké. Dlouhé špičáky mohou dosáhnout hluboko do tkání (zejména proto, že kousnutí se obvykle vyskytuje na rukou, kde jsou šlachy, klouby nebo kosti přímo pod kůží) a zavést sem mikroby z kočičích tlam a z lidské kůže.

První volba je antibiotikum – amoxicillin, dále pak amoxicillin/clavulanic acid, minocycline, fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin), trimethoprim-sulfamethoxazole.

Riziko infekce vztekliny z infikovaného zvířete může být vážné, dokonce smrtelné. Naštěstí jsou hlášené případy vztekliny u lidí vzácné a výskyt vztekliny je u domácích zvířat ojedinělý. Léčba patří do rukou specialisty, obvykle se aplikuje specifický imunoglobulin kolem místa vstupu a vakcinace proti viru vztekliny – to jsou čtyři injekce během 14 dnů.

Pokousání psem je proti kočičímu kousnutí 2× častější, ale tato poranění jsou obvykle široce otevřené rány, proti tomu kočičí kousnutí je jako bodnutí jehlou, uzavírá se, ovšem infekce je zanesena hluboko do tkání. Proto je toto poranění závažnější.

Při kousnutí člověkem se jedná o agens Eikenella corrodens.

Pozor, v ráně může zůstat zub, vhodné je proto RTG vyšetření. Rány obvykle po ošetření neuzavíráme, poškozenou tkáň odstraníme.

První volbou z antibiotik je penicillin, pak tetracyclin nebo chloramfenikol, cefoxitin a třetí generace cephalo­sporinů.

 

Septická arthritis, osteomyelitis

Rána v kloubu nebo v jeho blízkosti může způsobit závažnou infekci kloubu. Během několika dní může být kloub zničen bakteriemi, které erodují povrch chrupavky kloubu. Kromě antibiotik je nutná chirurgická drenáž. Zpožděná léčba může mít za následek infekci kosti, komplikaci nazývanou osteomyelitida. Obvykle vyžaduje jednu nebo více operací k odstranění infikovaného problému a může vyžadovat týdny intravenózních antibiotik. Operační řešení musí být velmi agresivní. Ideálně široké otevření rány, mechanické odstranění podezřelé tkáně a vyplnění prostoru po odstraněné kostní hmotě kostním cementem s antibiotiky. Tento spacer ponecháváme 6 týdnů a poté můžeme do defektu implantovat kostní štěp [6].

Stanovení diagnózy

Pečlivá anamnéza vč. pracovní anamnézy je základ. Ze zobrazovacích technik je důležité RTG vyšetření, může ukázat cizí těleso nebo poškození skeletu, dále ultrazvuk nebo MR, které pomohou najít infekci v hloubce tkání. Laboratorní testy jsou potřeba, především CRP, a to opakovaně, samozřejmě kultivace odebraná ještě před dezinfekcí rány, FW, krevní obraz a ostatní kolekci doplňují.

 

Léčba

Medikamentózní na základě diagnózy. Mohou být potřeba antivirotika, antimykotika, většinou se ale jedná o bakte­riální infekce. Bakterie rezistentní vůči antibiotikům a vývoj pouze několika nových tříd antibiotik za posledních 50 let učinily léčbu akutních infekcí ruky trochu problematickou. U některých infekcí (kousnutí kočkou), je agens obecně známé a můžeme jít „na jistotu“, u ostatních nasazujeme šitrokospektrá antibiotika následovaná cílenou terapií na základě výsledků kultivace a ideálně po poradě s antibiotickým centrem.

Operace by měla být vždy v náležité analgezii. Sofistikovaná incize, drenáž a odstranění poškozených tkání pak může být dostatečně agresivní, a tedy účinné. Máme-li podezření na poškození hlubších struktur nebo jde o recidivující infekci, zvětšujeme rozsah výkonu nebo neváháme pacienta předat na pracoviště, kde mají s anatomií ruky, a tedy operací ruky větší zkušenost. Nedílnou součástí operačního výkonu na ruce je následná rehabilitace, která bývá dlouhodobá.

Doporučuji mít na pracovišti všeobecné chirurgie instrumentarium pro jemnou chirurgii tkání ruky. Velmi doporučuji při operativě na ruce i předloktí používat magnifikaci. Použití lupových brýlí zpřesní ruku operatéra. Drobné tkáně ruky si jemnou, šetrnou a fyziologickou operativu vyžadují.

 

Analgezie a bezkreví

U drobnějších výkonů, jako je chirurgické ošetření infekce v oblasti konečných článků, stačí lokální umrtvení a zajištění bezkrevnosti prstovou kompresí. Analgezie musí být dostatečná a operatér musí počkat na nasednutí znecitlivění.

Infekce v průběhu paprsků, ve dlani, natož na zápěstí a předloktí vyžaduje celkovou narkózu a kvalitní bezkreví zajištěné turiketem vysoko na paži. Samozřejmě větší výkony musí být prováděny na septickém sále a nezbytně s asistencí, byť optikou velké chirurgie se jedná „pouze“ o ruku. Opět zdůrazňuji, že chirurgický výkon musí být dostatečně agresivní, což bez dobré vizualizace problému není možné. Zde není prostor pro polovičatá řešení a improvizaci.

 

Prevence?

Ze strany pacienta – laická veřejnost by měla být poučována o rizicích infekce ruky, o hygieně rukou, vhodnosti nosit ochranné rukavice, o potřebě kontroly očkování proti tetanu. Současně pak o potřebě a důležitosti včasného vyhledání lékařské intervence.

Ze strany chirurgie – apelujeme na včasná agresivní, ale cílená ošetření, která mají oporu v anatomických ­znalostech krajin ruky. Ideálně by měl pacienta s infekcí sledovat jeden lékař, kontrola po první konzultaci a nasazení terapie by neměla překročit 24 hod. Před konzervativním řešením dáváme přednost operační intervenci, a to co nejdříve.

Je nutné kontrolovat CRP a laboratoř, a to m.j. i z forenzních důvodů. Pokud obtíže neustupují, neváhat a změnit taktiku.

Agresivní, byť pacienta mutilující terapie může zachránit funkci ruky, prst, celou ruku event. i život pacienta.

 

Vzácné akutní infekce, které se mohou vyskytovat na ruce

Nekrotizující fasciitis (masožravé bakterie)

Nekrotizující fasciitida je velmi vzácná, ale závažná infekce, která je u rizikových skupin pacientů smrtelná až v 70 %. Příčinou je Streptococcus pyogenes nebo jiné „masožravé bakterie“, které vstupují do těla řezem. Streptokoky skupiny A, Streptococcus pyogenes, koaguláza negativní stafylokoky, z gramnegativních aerobů Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiela spp., Proteus spp., Serratia spp., z anaerobů Bacteroides spp. a Clostridium spp. Bakteriální toxiny ničí kůži, svaly a další měkké tkáně (obr. 19 a 20). Onemocnění má nenápadný průběh, který rychle přechází v šokový stav. Vstupem infektu může být drobné poranění (exkoriace, lacerace, bodnutí hmyzem, rána kousnutím zvířetem i člověkem apod.) nebo i v souvislosti s chirurgickým výkonem, ale také primární problém nemusíme najít.

Terapie patří na jednotku intenzivní péče, využívá se barokomora, VAC, samozřejmě intravenózní antibiotika a v případě potřeby a při riziku superinfekce radikální excize postižené tkáně a později amputace (obr. 21).

 

Plynatá sněť

Jedná se o závažnou, vysoce letální infekci působením klostridií Clostridium perfringens. Diagnózu provedeme podle existence otoku, hnisání, třaskání a zápachu. Po proniknutí do měkkých tkání za nepřístupu vzduchu produkují plyny a toxiny poškozující tkáně. Plyn produkovaný při této infekci tvoří třaskavé bublinky ve svalové hmotě a zapáchá. Pozor – anaerobní celulitis, fasciitis, myonekróza, klostridiová celulitis může být i viscerální. Léčba je chirurgická a využíváme opět kyslík, barokomoru, cílená antibiotika, event. antiserum.

 

Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infekce

Bakterie je odolná vůči obvyklým antibiotikům používaným k léčbě infekcí. V minulosti byla MRSA pozorována u lidí v nemocnicích nebo pečovatelských domech. MRSA však může také pocházet z komunitních míst, jako jsou tělocvičny, koleje, domy a školky. Kožní infekce obvykle vypadají jako vředy nebo kolekce hnisu [7].

Bakterie je rezistentní na penicilinová antibiotika – methicilin, penicillin, a amoxicillin, první generaci cefalosporinu, vancomycin. Základem léčby jsou režimová opatření a top antibiotika – Clindamycin, Zywoxam, Bactroban, tetracykliny.

Tuberkulózní infekce imitující zánět na ruce, atypické mykobakteriální infekce, jako je Mycobacterium marinus, Mycobacterium leprae, Tinea manuum, protozoální infekce, objevující se i v Chorvatsku, plísňové infekce, parazitální infekce ze vzdálených krajin, ale i syphyllis s makulopapulózním rash na kůži a gonorhoická arthritis synovitis se mohou objevit v ordinaci praktického chirurga a potrápit jej s diagnostikou.

Opět zdůrazňujeme potřebu důkladné anamnézy a potřebu spolupracovat s ostatními odbornostmi.

 

Závěr

Akutní infekce ruky je problém vyžadující vysokou pozornost a kvalifikaci ošetřovatelského týmu. Ideální je sledovat infekci jedním lékařem a pacienta kontrolovat často. S rozhodováním nám pomohou pomocné vyšetřovací metody, jako jsou laboratoře, mikrobiologie, zobrazovací techniky a další.

Konzervativní péči, která nevede okamžitě k ústupu obtíží, je třeba nahradit za agresivní, ale sofistikovaný přístup k řešení infekce. Dlouhé váhání zhoršuje výsledek.

Doporučujeme používat jemné instrumentarium vhodné pro chirurgii ruky a pracovat na ruce s lupovými brýlemi. Na větší výkony požadovat asistenci. Při rozhodování o analgezii upřednostnit celkovou anestezii, místní umrtvení rezervovat pro velmi malé nálezy.

K zajištění optimálních výsledků je často nutná multidisciplinární léčba zahrnující primární péči, specialisty, často také specialisty na infekční choroby. Zvláště bychom vyzvedli potřebu komunikovat a konzultovat diagnózu a léčbu s lékaři s rozšířeným vzděláním v chirurgii ruky, protože významné struktury jsou na ruce ve stísněném prostoru. Specialisty ze svého okolí můžete najít na ­www.handsurge­ry.cz. Akutní infekce rukou, i když jsou často zvládnutelné, mohou vést k významné morbiditě, pokud nejsou léčeny včas a adekvátně. Trvalé následky mají často soudní dohru.

Včasné rozpoznání, vhodná antibiotická terapie, ale hlavně včasný správný chirurgický zákrok jsou rozhodující pro účinné řešení těchto infekcí.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.