Bariatrie

Kolektiv autorů se v tomto monotematickém čísle pokusil stručně nastínit současnou situaci chirurgické léčby těžké obezity, dynamicky se rozvíjející disciplíny chirurgie gastrointestinálního traktu – bariatrie.

Světovou zdravotnickou organizací je obezita prohlášena za globální epidemii, jako jeden z nejzávažnějších zdravotních problémů současnosti a šesté nejvýznamnější riziko ohrožující lidské zdraví. Obezita je definována jako chronické, progredující metabolické onemocnění s nadměrným zmnožením tělesného tuku vyznačující se multifaktoriální etiologií. Obezita vzniká postupně v důsledku dlouhodobé chronické energetické nerovnováhy, především soustavným zvýšeným energetickým příjmem s nedostatečným energetickým výdejem (pozitivní energetická bilance). Současná definice obezity je čistě kvantitativní, jelikož stupeň obezity je stále posuzován jako relativní tělesná hmotnost, vyjádřená indexem BMI (body mass index), což je podíl tělesné hmotnosti vyjádřené v kilogramech a druhé mocniny tělesné výšky uvedené v metrech (kg/m2). U dospělých jedinců je na základě tohoto indexu obezita 1. stupně kvantifikována od BMI 30, 2. stupně v rozmezí BMI 35−40 a BMI vyšší nad 40 je považován za 3. stupeň obezity, přičemž rozmezí mezi nadváhou a obezitou nemusí objektivně souviset se zdravotními riziky obezitou podmíněnými. S rostoucí prevalencí extrémně obézních jedinců zatím chybí definice této kategorie obezity, tedy eventuálního extrémního 4. stupně. V klinické praxi se v poslední době doporučuje za extrémní obezitu považovat pacienty s BMI 60 a větším. Někteří autoři tento stav označují jako super-super obezitu.

Na počátku roku 2023 Český statistický úřad publikoval údaj, že se průměrný BMI mezi lety 2017 a 2022 zvýšil z 25,2 na 26,2! Hmotnost v rozmezí normálních hodnot BMI mají v Česku pouze tři z deseti dospělých mužů a 43 % žen, nadváhu má 49 % mužů a 36 % žen a 21 % mužů a 18 % žen bylo v roce 2022 obézních, tedy měli BMI 30 a vyšší a přibližně 1,5 % celé populace mělo BMI větší než 40. Z těchto údajů se dá odvodit, že přibližně 150 000 dospělých jedinců v České republice trpí těžkou obezitou a velká část z nich trpí cukrovkou 2. typu (DM2).

Péče o obézního nemocného vyžaduje komplexní multidisciplinární přístup. Na prvním místě je třeba u obézních nemocných začít s konzervativní terapií pod odborným vedením zkušeného obezitologa, respektive diabetologa. Při léčbě obezity, pokud to zdravotní stav nemocného umožní, se navozuje negativní energetická bilance nízkoenergetickou dietou a zvýšenou pohybovou aktivitou. Nezbytnou součástí redukčního režimu je kognitivně behaviorální modifikace životního stylu, která by měla významně napomáhat k dosažení a udržení hmotnostního poklesu. Cílená farmakoterapie moderními antiobezitiky, přispívající k úpravě či regulaci metabolismu, se může více či méně úspěšně uplatnit v komplexní léčbě obezity a jejích komplikací.

U neúspěšně konzervativně léčených nemocných s velkou incidencí relapsů nadváhy nebo u těžce obézních, respektive super-super obézních jedinců je další možností chirurgická léčba obezity. Bariatrická chirurgie, bariatrie v průběhu své více než padesátileté historie prochází stálým vývojem, kdy různé metody vznikají a postupem času jsou nahrazovány jinými. V posledních dvaceti letech jsme svědky dynamického rozvoje bariatrie se stále se zvyšujícím počtem ročně provedených operací a se stoupajícím podílem léčby těžkých stupňů obezity. Tento trend je mimo jiné ovlivněn stálým rozvojem laparoskopické chirurgické metody, která umožnuje snížit peroperační, respektive pooperační komplikace a umožnuje velice rychlou rekonvalescenci primárně velmi rizikových těžce obézních pacientů. Dnes se do bariatrie stále ve větší míře zapojuje i robotika, která je považována za přirozený vývoj miniinvazivního operování. I když potenciální výhody robotických systémů v bariatrii nebyly zatím podpořeny dostatečně kvalitními randomizovanými studiemi, je tento trend jednoznačný a nezpochybnitelný. V roce 1999 bylo celosvětově provedeno asi 50 tisíc bariatrických operací, v roce 2008 to bylo kolem 350 tisíc výkonů pro morbidní obezitu a v roce 2020 to bylo více než 720 tisíc bariatrických operací.

Bariatrie jednoznačně prokázala, že je nejúčinnějším způsobem léčby pacientů s těžkou obezitou, ať již samotnou, nebo s přítomností závažných komorbidit, jako jsou DM2, hypertenze, syndrom spánkové apnoe, poškození nosných kloubů a podobně. V průběhu času přestala být hlavním cílem bariatrie radikální redukce hmotnosti, ale výrazné zlepšení či vyléčení zmíněných komorbidit, především DM2. Proto se v současnosti bariatrie prezentuje také jako bariatricko-metabolická chirurgie, jejímž hlavním principem je chirurgická modifikace zdravého zažívacího traktu tak, aby byl změněn výsledný energetický příjem jedince, změněny trávicí a humorální poměry v organismu a tím i redukce hmotnosti se zlepšením celkového klinického stavu jedince.

Současné dlouhodobé studie ukazují, že po bariatrickém výkonu dochází k podstatnému snížení úmrtnosti i k poklesu rizika vývoje nových chorob souvisejících s obezitou, ke snížení potřeby zdravotní péče a poklesu přímých nákladů na zdravotní péči.

Indikace bariatrických výkonů byly aktualizovány v roce 2022 a jsou součástí doporučených postupů IFSO (Světová federace pro chirurgii obezity a metabolických onemocnění) a ASMBS (Americká společnost pro metabolickou a bariatrickou chirurgii). Z těchto doporučení vycházejí i současná doporučení Společné sekce bariatrické a metabolické chirurgie České obezitologické společnosti ČLS JEP. Bariatrie je doporučována obézním jedincům s BMI >35 bez ohledu na přítomnost nebo závažnost přidružených onemocnění nebo pacientům s DM2 a BMI >30. Bariatrie by měla být dále zvažována u jedinců s BMI 30–34,9, kteří nedosahují podstatného nebo trvalého úbytku hmotnosti nebo u kterých dlouhodobě nedochází ke zlepšení komorbidit konzervativní terapií. Co se týče věku, tak na základě nových poznatků bylo zrušeno věkové omezení, ale u pacientů mladších 18 let a starších 60 let je doporučeno pečlivé individuální zhodnocení multidisciplinárním týmem komplexní péče těžké obezity. Bariatrický výkon je také indikován u nemocných, kteří podstatně zhubli při konzervativní léčbě, ale začali znovu přibývat na hmotnosti. Před konečnou indikací k bariatrické operaci musí předcházet komplexní interdisciplinární vyšetření. Základní tým by měl být tvořen bariatrickým chirurgem, internistou-obezitologem, psychologem nebo psychiatrem, anesteziologem, nutričním terapeutem nebo dietologem, tedy specialisty se zkušenostmi s konzervativní a chirurgickou léčbou těžké obezity. V případě potřeby je možno oslovit další specializace, například nefrologa nebo kardiologa.

Snad proto, že těžká obezita je multifaktoriální onemocnění, tak dosud neexistuje jedna univerzální bariatrická metoda. Současná bariatrie používá metody restriktivní, malabsorpční nebo kombinované. Mezi čistě restriktivní operace lze zařadit starší metodu adjustabilní žaludeční (gastrické) bandáže (AGB), která však je pro svoji prokázanou dlouhodobou neefektivnost opouštěna a celosvětově se provádí jen kolem jednoho procenta. Další čistě restriktivní metodou je vertikální plikace velké kurvatury žaludku (great curcavaturae plication – GCP). U současně nejčastěji používané bariatrické metody tubulizace žaludku, „sleeve gastrectomy“ (SG), byl však kromě restrikce a zrychleného vyprazdňování tubulizovaného žaludku dále do duodena prokázán i efekt hormonální. Za čistě malabsorpční operaci je dnes považována biliopankreatická diverze typu Scopinaro (BPD/S), typu duodenálního switche (BPD/DS) nebo metoda SADIS (single anastomosis duodeno ilealis sleeve gastrectomy). Tyto malabsorpční metody jsou však prováděny ve velmi malém procentu. Různé typy gastrických bypassů (GBP) jsou většinou autorů považovány za restriktivně malabsorpční metodu, provádějí se v různých modifikacích, ať se dvěma anastomózami, či jen jednou (one anastomosis gastric bypass). Přesto je Roux-Y gastrický bypass (RYGB) jako druhý nejčastěji celosvětově používaný výkon stále označován za jakýsi „zlatý standard“ bariatrické chirurgie.

V poslední dekádě je kromě různých modifikací zmíněných metod, střevních zkratů, interpozic ilea do orálního jejuna a dalších používána i metoda jedné anastomózy ilea nebo jejuna na antrum žaludku: SASI (single anastomosis sleeve ileal), SASJ (single anastomosis sleeve jejunal). Tato metoda má v krátkodobém horizontu slibné výsledky v poklesu hmotnosti a zlepšení ostatních komorbidit bez výrazných metabolických malnutricí. Výhodou oproti metodám gastrických bypassů je u této metody„food transit bipartition“ zachovaný přístup do duodena a orálních částí jejuna. Metody SASI a SASJ představují novější operační přístupy v bariatrické a metabolické chirurgii. Z chirurgického pohledu představují plynulý přechod od tubulizace žaludku k bypassovým operacím.

Nutno také zmínit rozvíjející se oblast endoskopické bariatrie, jejíž součástí je mimo jiné zavádění intragastrických balonů, provedení endoskopické žaludeční plikace – endoskopické sleeve gastroplastiky, zavedení pylorického ventilu a dalších.

V České republice se bariatrie provádí od roku 1984, kdy profesorka Pešková poprvé provedla u těžce obézního pacienta gastroplastiku. Přestože zatím u nás není k dispozici národní registr pro bariatrickou, respektive metabolickou chirurgii, lze tedy jen na základě dostupných dat Společné sekce bariatrické a metabolické chirurgie ČOS a ČCHS ČLS JEP uvést, že v roce 2022 bylo v České republice na dvaceti bariatrických pracovištích nebo v bariatrických centrech vykonáno přibližně 2350 operací. Z tohoto počtu bylo přibližně 20 % výkonů provedeno v rámci „medical tourism“. Nejčastější bariatrickou operací v Česku, stejně jako celosvětově, byla v roce 2022 a doufám si tvrdit, že i v roce 2023, tubulizace žaludku, v menší míře následována gastrickými bypassy různého typu. Gastrické plikace, žaludeční bandáže a další metody byly prováděny v malé míře. Bariatricko-metabolické operace jsou dnes dlouhodobě nejúčinnější možností léčby nemocných se závažnými stupni obezity nebo pacientů s nižšími stupni obezity, avšak trpících některými metabolickými onemocněními souvisejícími s obezitou. Závažná obezita je chronické onemocnění vyžadující dlouhodobou léčbu i dále po primární bariatrii. Pacienti po operacích mají být doživotně sledováni buď v bariatrické, nebo obezitologické, respektive diabetologické poradně. Řešení interních komplikací by mělo být v režii obezitologa/diabetologa a řešení případných chirurgických komplikací v kompetenci bariatrického chirurga. Je nutné si uvědomit, že bariatrický tým musí být schopen provést nejen primární výkon, ale musí dokázat vyřešit eventuální primární i sekundární komplikace nebo provést následnou revizní operaci v případě selhání metody prvotní a tím zajistit adjuvantní terapii k dosažení požadovaného léčebného efektu. Pro dlouhodobý úspěch operační léčby je nutná spolupráce celého týmu komplexní léčby těžké obezity.

Na závěr mi dovolte popřát všem, kteří se věnují nebo plánují se věnovat bariatrii, hodně úspěchů a trpělivosti, neboť obezita je chronické, recidivující onemocnění a většina bariatrických pacientů se opakovaně vrací. Ještě si dovolím připojit užitečné odkazy.