Potřebujeme ještě všeobecnou chirurgii?

Václav Liška

Vážení čtenáři,

dovolte mi se ještě vrátit k našemu národnímu kongresu. Byl pro mne, ale i jistě pro většinu z vás zdrojem novinek a možností pro setkání s kolegy a přáteli. Vnímám ho velmi pozitivně a již nyní se těším na jeho další opakování za dva roky. Vyslechli jsme mnoho zajímavých přednášek. Jsem rád, že mnozí z vás přislíbili problematiku zpracovanou v rámci přípravy svých sdělení zpracovat jako originální nebo souhrnné práce pro Rozhledy v chirurgii. Předem děkuji všem za jejich úsilí. Od většiny z vás již mám i odezvu. Budu rád, pokud i ti, s kterými jsem se nedomluvil, a přesto stojí o předložení svého tématu široké chirurgické obci, odevzdají své příspěvky. V rámci kongresu proběhlo i několik tematických sympozií. Jedno z nich se věnovalo vzdělávacímu systému všeobecné chirurgie, jeho budoucnosti a náplni. Měl jsem možnost se této sekce zúčastnit.

Proběhla živá diskuze, do které se zapojili chirurgové z celého spektra nemocnic. I proto, že by neměla tato diskuze zapadnout a mohla se s ní seznámit široká chirurgická obec, vyzval jsem prof. Pavla Pafka a doc. Jaromíra Šimšu, aby své příspěvky písemně zpracovali. Oba měli zadání od pořadatelů zastávat pohledy takříkajíc polarizované a přinést pohled z různých úhlů vnímání dané problematiky. Pevně věřím, že podobný přístup může přinést konstruktivní impulz k řešení ožehavého, leč klíčového tématu. Očekávám, že v dalších číslech bychom seznámili čtenáře i s dalšími názory na uvedenou problematiku.

Klidné prožití babího léta!

Prof. MUDR. Václav Liška, Ph.D.
Vedoucí editor RvCH

Pavel Pafko

Jsme svědky postupné atomizace našeho oboru. Jeho portfolio se neustále rozšiřuje. Kde byla například pankreatická chirurgie, chirurgie jícnu, jaterní chirurgie či celá torakální chirurgie před čtyřiceti, padesáti lety? Jaké pokroky udělala moderní osteosyntheza? Stejný vývoj jde napříč celou medicínou. Dnes máme již jenom v chirurgii dalších  základních atestací na úrovni atestace z všeobecné chirurgie. Ztrácíme přehled o tom, co je náplní všeobecné chirurgie. Je to také neurochirurgie, kardiochirurgie, dětská, cévní či maxilofaciální chirurgie atd.? Jak píše hlavní editor našeho časopisu „je jedinou cestou vpřed další specializace našeho oboru“. Dnes už nikdo nedělá chirurgii v celé její šíři.“ Doba, kdy profesor Jirásek prováděl operace mozku a napsal učebnici náhlých příhod břišních či monografii o chirurgii kolenního kloubu, je dávno pryč. Přesto máme stále jedinou atestaci z všeobecné chirurgie. Mnozí ale nevíme, co si pod tímto termínem máme představit, stejně tak jako legislativní dopad takovéto představy.

Stačí se podívat do historie, bychom zjistili, že naší předchůdci se již v osmnáctém století pyšnili tituly Patron chirurgie a Magistr chirurgie, tedy asi něco jako první a druhou atestaci. Existovala katedra teoretické a vedle ní praktické chirurgie. Sjednocující titul MUDr. máme od roku 1872. Teprve v roce 1954 vznikl IPVZ a začaly se zkoušet atestace. Tedy před bezmála sedmdesáti lety byly dvě atestace z všeobecné chirurgie, nebyly výše uvedené atestace, jenž „osekaly“ to co si myslíme, že je náplní všeobecné chirurgie. Z dvou atestací z chirurgie zbyla jedna a výrazně se navíc zkrátila doba výcviku. O osamostatnění urologie či anestezie víme, starší chirurgové tyto činnosti vykonávali běžně. K čemu tedy specializace? Přibylo informací. Namnoha místech v naší zemi přesto vše běží „samospádem“ tradičně. Jsme přeci všeobecní chirurgové. Doba se mění a bylo by smutné, kdybychom na vývoj oboru přišli my všeobecní chirurgové až v případě komplikací či dokonce úmrtí pacienta, a to až u soudu! Soudce se může zeptat:„pane doktore měl jste na tuto činnost oprávnění (atestaci)“? Pokud je vše obsahem všeobecné chirurgie, k čemu máme systém atestací? Není to zbytečné? Opravdu si ale někdo z nás myslí, že ve výcviku chirurga před atestací stačí dva týdny na neurochirurgii, kardiochirurgii, hrudní chirurgii, dětské chirurgii atd. Tak to přece předepisuje vzdělávací program v chirurgii. Stačí doba výcviku v celé chirurgii 42 měsíců po absolvování kmene? Víme, že nestačí a vědí to podle průzkumu kolegy Rysky i mladí chirurgové. V ním pečlivě vypracované anketě odpovědělo 185 chirurgů v průměrném věku 42,9 let. Celkem 75 % odpovídajících si myslí, že chirurg po atestaci není připraven samostatně poskytovat chirurgickou péči a být za ní právně odpovědný! Nevím, zda takto budou uvažovat i právníci…

Ostatně k čemu je atestace a k čemu postgraduální výcvik vždyť každý medik k tomu, aby ukončil své studium na fakultě, musí mít státní zkoušku z všeobecné chirurgie. Jaký je tedy rozdíl mezi státní zkouškou a atestací? Z mého pohledu zásadní. U státní zkoušky zkoušíme, zda to student „četl“ a nepředpokládáme praktické znalosti. U atestace předpokládáme praktické znalosti a to, že se lékař umí postavit k lůžku nemocného a později na operačním sále vyřeší jeho zdravotní problém. To je rozdíl mezi teoretickou a praktickou chirurgií. Bohužel máme dnes jenom jednu atestaci a vedle ní bezbřehou všeobecnou chirurgii. Ve „Vzdělávacím programu“ se dočteme, že po absolvování atestace se předpokládá „zvládat samostatné nebo vedoucí místo v oboru“. Všichni bychom to rádi předpokládali, ale je třeba se zamyslet nad tím, zda jsme pro to vytvořili podmínky. Povoláme k lůžku blízkého člena rodiny s kraniotraumatem všeobecného chirurga nebo neurochirurga, bude-li stav nutné řešit operací? Necháme novorozence s vrozenou vývojovou vadou GIT v péči všeobecného chirurga nebo dětského? Je lepší svěřit pacienta s bronchogenním karcinomem všeobecnému chirurgovi nebo ho svěříme atestovanému thorakochirurgovi? Všichni přece známe názory kolegy Žaloudíka podepřené statistickými údaji o závislosti výsledků léčby na počtu provedených výkonů. Profesor Žaloudík píše, že „touhy po správném a lepším konání u lékařů je více než jinde.“ Jistě většina mladých má tuto touhu, ale musíme napravit mnohé, aby ji mohli naplnit. Nepochybně způsob postgraduální výuky ve všeobecné chirurgii a jeho klasifikaci bude nutné změnit, pokud mezi námi budou ti, kteří si myslí, že ovládají chirurgii “od hlavy k patě“ na úrovni znalostí XXI. století. Že to bude proces dlouhý, je jisté, ale podle mého názoru musí začít u těch, kteří se chirurgií zabývají, tedy u chirurgů, ne u politiků a úředníků… Autor článku vnímá argumenty proti úpravám stávajícího systému. Prvním je ten, že v EU je postgraduální výcvik jednotný. Bohužel to tak není. Druhým, že změny nelze realizovat„přes noc“ v krátkém čase. Ten je jistě pravdivý, ale jednou musí začít a po přechodné době, tak jak to bylo po zavedení atestací, se teprve bude realizovat.

prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
III chirurgická klinika 1. LF a FN Motol
e-mail: pavel.pafko@lf1.cuni.cz

Jaromír Šimša

V rámci Národního chirurgického kongresu ve dnech 10.−12. 5. 2023 v Praze proběhla diskuse o budoucnosti všeobecné chirurgie a potřebě i v dnešní době přibývajících specializací vzdělávat všeobecně erudované chirurgy. V rámci dvou přednášek i v následné diskusi jsem měl možnost obhajovat názor, že vzdělávání všeobecných chirurgů je nutné zachovat i v letech příštích. Tento text pak vznikl na základě „pozvání k publikaci“ ze strany vedoucího redaktora Rozhledů v chirurgii, pana profesora Lišky.

Chceme-li pojem všeobecná chirurgie definovat, narazíme hned na začátku na řadu problémů. Jasná definice neexistuje. Podle mého názoru lze obor nejlépe charakterizovat výčtem teoretických znalostí a praktických dovedností, požadovaných u atestace ze všeobecné chirurgie. Myslím si, že toto spektrum znalostí a dovedností by mělo co nejvíce odpovídat požadavkům, kladeným na práci chirurga v okresní nebo menší nemocnici.

S postupným vyčleňováním jednotlivých operačních oborů (urologie, neurochirurgie, cévní chirurgie a dalších) z původní „velké chirurgie“ se náplň všeobecné chirurgie nutně měnila a vyvíjela. Tento trend bude jistě pokračovat i dále. Měl by však zohledňovat nejen vývoj moderní medicíny a stále vyšší míru specializace, ale také realitu chirurgických pracovišť nemocnic okresního typu a nutnost zajistit zde péči o základní chirurgické stavy, zejména náhlé příhody břišní a úrazy. A to jak u dospělých pacientů, tak i u dětí.

Vzdělávání v chirurgii včetně požadavků k atestaci určuje vzdělávací program stanovený Věstníkem MZČR č. 3/2019. V části praktické předepisuje vzdělávací program adeptům chirurgie provést kromě jiného i thyroidektomie, tracheostomie, thorakotomie, operace prsu, celé spektrum výkonů břišní chirurgie včetně chirurgie hepatopankreatobiliární, operace kýl a samozřejmě také traumatologické výkony včetně osteosyntéz. Nechybí ale ani operace spadající dnes do oborů s vlastní atestací. Na seznamu tak jsou třeba nefrektomie, adrenalektomie, operační výkony na močovém měchýři, ureteru nebo děloze. Z oblasti cévní chirurgie pak embolektomie při tepenném uzávěru nebo rekonstrukce tepen. S většinou diskutujících na kongresu se shoduji, že modernizace vzdělávacího programu všeobecné chirurgie v jeho teoretické části, souboru atestačních otázek i seznamu požadovaných praktických dovedností je nutná.

Zpět ale k budoucnosti všeobecné chirurgie. Je zřejmé, že doba se mění a trend postupné specializace i racionální koncentrace péče je správný a nevyhnutelný. Přesto vidím mnoho důvodů pro nutnost zachování všeobecné chirurgie jako základní chirurgické kvalifikace pro lékaře v nemocnici libovolné velikosti. Dokonce se domnívám, že existence moderní všeobecné chirurgie není s přibýváním úzkých specializací nijak v rozporu.

Hlavním důvodem pro zachování kvalifikace ve všeobecné chirurgii je podle mě nutnost zajištění chirurgické péče v nemocnicích okresního typu a v zařízeních menších. A to, jak v běžné pracovní době, tak v době pohotovostní služby. Podíváme-li se na data UZIS z roku 2019 o denním počtu hospitalizací zjistíme, že v nemocnicích krajského, okresního a menšího typu probíhá 70,4 % veškeré hospitalizační péče. A to ještě s významnou převahou péče v nemocnicích okresních a menších [1]. Tedy v zařízeních s absencí specializovaných oborů.

Všeobecný chirurg musí být v takovémto zařízení schopen zvládnout běžnou operativu, náhlé příhody břišní i péči o úrazy u dospělých nemocných. V řadě nemocnic řeší vše uvedené i u dětí. A to z jediného důvodu – nikdo jiný a lépe kvalifikovaný zde prostě není k dispozici. Překlady do velkých center disponujících klinikami dětské chirurgie nejsou reálné, a to z důvodu vysokého počtu dětí s úrazy i náhlými příhodami břišními. Některá okresní chirurgická pracoviště dnes mají atestovaného dětského chirurga. Ani to však není pravidlem. A samozřejmě také nebývá dětský chirurg k dispozici v každé službě.

V nemocnici okresního typu jsem pracoval sedm let. Během této doby jsem měl možnost poznat řadu skvělých všeobecných chirurgů, kteří výše uvedené spektrum často se vyskytujících výkonů prováděli a provádějí. A to s velmi dobrými výsledky. Vše samozřejmě včetně základních operačních výkonů u dětí. Díky takto erudovaným chirurgům ostatně nejsou překlady do center ve většině případů ani potřebné. Osobně si těchto kolegů nesmírně vážím.

Situace ve fakultních a velkých krajských nemocnicích je díky zastoupení specializovaných oborů jednodušší. I zde si ale chirurg musí udržet poměrně širokou erudici. Kromě jiného i z důvodu diferenciální diagnostiky náhlých příhod břišních, včetně hodnocení možných příčin z oblasti gynekologické nebo urologické. A to nejen v rámci diagnostiky, ale i při posuzování nálezu při operaci. Hlavní problém velkých nemocnic vidím podle svých aktuálních zkušeností ale jinde. Lůžkové kapacity většiny klinik jsou dnes přeplněny nemocnými z vlastní spádové oblasti. Primární péče nefunguje optimálně a řada osob řeší své zdravotní problémy rovnou návštěvou nemocnice. Chybí lůžka následné péče a váznou tak překlady starších osob se ztrátou soběstačnosti. Významně přibylo ošetření i hospitalizací cizinců s dlouhodobým pobytem. Některá menší zdravotnická zařízení se začala věnovat elektivním výkonům jednodenní chirurgie. Transformace jejich lůžek pak samozřejmě také vedla ke snížení kapacit pro akutní chirurgickou péči. Na lehčí plánované provozy přechází z akutní péče řada zdravotních sester, což vede k nutnosti uzávěru akutních lůžek a dalšímu snížení kapacit. Vše uvedené pak logicky působí nedostatek chirurgických lůžek pro akutní péči ve velkých fakultních nemocnicích.

S nedostatkem akutních lůžek ve velkých nemocnicích úzce souvisí problematika překladů specializovaných akutních stavů do center. Najít dnes centrum s volnou lůžkovou kapacitou, které by bylo schopné a ochotné nemocného převzít, může být velký problém. Domluva na překladu leckdy znamená řadu telefonátů a může trvat déle než vlastní transport. V případě akutních stavů může dojít i k ohrožení nemocného prodlením z péče. Na tento problém během konference upozornilo hned několik primářů okresních nemocnic.

Na konferenci se diskutovala i otázka velmi úzké specializace chirurga, který s vysokou frekvencí provádí jediný typ plánovaného výkonu. Konkrétně byla zmíněna operace tříselné kýly. I zde však vidím širší erudici a zkušenosti s jinými typy výkonů jako výhodu. A to zejména s ohledem na schopnost řešit případné komplikace – poranění zevní ilické/femorální žíly, močového měchýře nebo tenkého střeva. Podobná je podle mě situace i u plánovaných onkochirurgických výkonů. Chirurg operující místně pokročilý karcinom žaludku se snadno dostane do situace, kdy musí být schopen provést resekci slinivky, tenkého střeva, příčného tračníku, levého laloku jater, bránice anebo samozřejmě splenektomii. Také v tomto případě je udržení širší operační erudice s velkou výhodou.

A dovolím si ještě jednu paralelu, tentokrát z oborů interních. S možností atestovat v rámci jednotlivých interních specializací (pneumologie, gastroenterologie, kardiologie, angiologie, nefrologie, …) významně ubylo držitelů klasické atestace z interního lékařství. Řekněme určité obdoby naší atestace ze všeobecné chirurgie. Již dnes tak začínají všeobecně kvalifikovaní internisté citelně chybět. Sehnat dnes takto erudovaného internistu nebo internistu s původní atestací II. stupně, který by byl schopen kompetentně řešit základní stavy jednotlivých sub-specializací a zastávat pozici primáře na úrovni okresní nemocnice, je malý zázrak.

Zpět ale k problematice všeobecné chirurgie. Z výše uvedených argumentů vyplývá, že diskuse nad náplní oboru a kompetencemi všeobecného chirurga nemá smysl bez zástupců okresních nemocnic. Přizváni k ní by měli být také mladí chirurgové. Diskutujeme ostatně o podmínkách, ve kterých budou oni většinu života pracovat. Budou také operovat nás a naše blízké. Tedy další dobrý důvod pro maximální snahu o vytvoření optimálních podmínek pro jejich budoucí práci. Chceme-li dobře nastavit obsah moderní všeobecné chirurgie, musíme vycházet z aktuální situace a praxe v nemocnicích okresního typu. Zbořit stávající, dosud spíše zázrakem fungující, systém sítě akutních chirurgických pracovišť lze snadno. Stačí vydat jeden méně promyšlený předpis. Velmi bych se toho ale obával.

V rámci diskuse na našem národním kongresu se probíraly i možné forenzní dopady na chirurga, který provede výkon spadající do jiného oboru s vlastní atestací (dětská chirurgie, cévní chirurgie, urologie, gynekologie, atd.). Tento argument je jistě velmi důležitý. Stejně tak je ale důležité uvědomit si běžnou praxi a fakt, že chirurg v malé nemocnici musí tyto výkony provádět. A to z jediného důvodu – nikdo jiný prostě není k dispozici.

Jsem přesvědčen, že ve věci právní ochrany chirurgů by mohlo velmi pomoci MZČR. A to stanovením kompetencí lékaře po atestaci ze všeobecné chirurgie. Ty by měly obsahovat seznam konkrétních výkonů jiných odborností, které je všeobecný chirurg po atestaci oprávněn provádět. Takovýto seznam nelze jistě vytvořit bez odborné diskuse a dohody se zástupci příslušných odborných společností. Zde vidím klíčovou roli naší odborné chirurgické společnosti. Větší míra právní ochrany by jistě vedla i ke zvýšení atraktivity oboru a ochoty mladých lékařů na chirurgická pracoviště nastupovat.

Co tedy říct závěrem? Jsem přesvědčen, že všeobecná chirurgie má i v dnešním světě úzkých specializací a koncentrace chirurgické péče své důležité místo. O tom, že vzdělávací program (atestační otázky, požadované výkony, stáže) vyžaduje a bude vyžadovat průběžné aktualizace není sporu. Bez moderního vzdělávacího programu se nám také nepodaří zvýšit atraktivitu oboru, se kterou úzce souvisí zájem absolventů nastupovat na chirurgická pracoviště.

Největší problém s malým zájmem absolventů o práci na chirurgii mají opět nemocnice okresního typu. Hlavní náplní chirurgické péče nejsou úzce specializované výkony, ale běžné operace kýl, prsu, náhlých příhod břišních, úrazů a mnohé další. Tito nemocní v dospělém i dětském věku plní zejména lůžka chirurgických oddělení okresních nemocnic. Pro zajištění velkého objemu takto široce zaměřené chirurgické péče potřebujeme a budeme potřebovat zkušené všeobecné chirurgy. Odpovědností všech zúčastněných na poli vzdělávání proto je zajistit nastupující generaci lékařů moderní erudici v oboru.

Všeobecná chirurgie je krásnou a široce respektovanou profesí. Pro lékaře ale současně je oborem fyzicky i duševně velmi náročným a forenzně rizikovým. Pokud by se nám podařilo vytvořit moderní vzdělávací program, zajistit odpovídající finanční ohodnocení a potřebnou míru právní ochrany chirurga, můžeme atraktivitu našeho oboru pro mladé lékaře vrátit tam, kde kdysi bývala.

Literatura:
1. Hospitalizovaní v nemocnicích ČR 2019, UZIS. Zdroj: https://www.uzis.cz

doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D.
Fakultní Thomayerova nemocnice
Chirurgická klinika 1. LF UK a IPVZ
Vídeňská 800, 140 59, Praha 4 Krč
e-mail: jaromir.simsa@ftn.cz