Endometrióza v jazve po cisárskom reze: naše recentné skúsenosti

Souhrn

Úvod: Endometrióza je definovaná ako prítomnosť funkčného endometriálneho tkaniva, endometriálnych žliazok alebo endometriálnej strómy mimo maternicovú dutinu, čím je indukovaná chronická zápalová odpoveď. Endometrióza brušnej steny je pomerne raritné ochorenie s prevalenciou menej ako 1%. Najčastejšie je lokalizovaná v jazve po cisárskom reze. Hmatná rezistencia v jazve a zvýraznená bolestivosť lézie počas men­štruácie sú hlavnými prejavmi ochorenia. Liečbou voľby je chirurgická resekcia s negatívnym resekčným okrajom.

Kazuistika: Autori prezentujú dva prípady žien v reprodukčnom veku, ktoré boli vyšetrené pre bolestivosť v jazve po sekcii. Ako príčina ťažkostí bola už predoperačne suponovaná endometrióza, čo bolo definitívne potvrdené histologickým vyšetrením.

Záver: U žien v reprodukčnom veku s rezistenciou v pooperačnej jazve je potrebné v rámci diferencionálnej diagnostiky myslieť na možný výskyt endometriózy brušnej steny.

Klíčová slova:

endometrióza brušnej steny − endometrióza v jazve po Pfannenstielovom reze − chirurgická resekcia

Úvod

Endometrióza je hormonálne dependentné gynekologické ochorenie. Môže byť definovaná ako prítomnosť funkčného endometriálneho tkaniva, endometriálnych žliazok alebo endometriálnej strómy mimo maternicovú dutinu, čím je indukovaná chronická zápalová odpoveď [1]. Etiopatogenéza ochorenia nie je do dnešnej doby úplne objasnená. Jedna z najstarších teórií vzniku endometriózy je takzvaná „implantačná teória“, ktorá je tiež známa ako teória retrográdnej menštruácie [2,3]. Medzi modernejšie teórie vysvetľujúce formáciu endometriálnych buniek mimo uteru patrí: „koncept tkanivového poškodenia a reparácie“ (TIAR – tissue injury and repair),„teória coelomovej metaplázie“ a „teória kmeňových buniek“ [3]. Aj keď prvé zmienky o ochorení môžu byť nájdené už v rukopisoch starovekých autorov, prvé ucelené diela zaoberajúce sa problematikou endometriózy boli publikované až v osemnástom storočí. Dielo škótskych autorov Balfoura a Smellieho z roku 1776 „Dissertatio medicaI nauguralis de utero inflammatione ejusdem“ je tradične spájané s problematikou endometriózy [4]. Avšak detailnejšia charakteristika ochorenia bola popísaná až v roku 1860 Karlom von Rokitanským [2]. V roku 1908 Thomas Cullen vo svojej knihe „Adenomyoma of the uterus“ definuje adenomyómy ako prezenciu endometriálneho tkaniva mimo maternicovú dutinu [5]. Prelomovým bodom v medicínskom chápaní endometriózy je rok 1926, kedy sú postulované teórie vzniku endometriózy Johnom Albertsonom Sampsonom. Sampsonova teória je dodnes známa ako „implantačná teória“. Neskôr došlo k formulácii modernejších hypotéz, ktorých podporovateľom bol aj uznávaný americký gynekológ Emil Novak, ktorého rodičia boli imigrantmi s českými koreňmi [4,6,7]. Prevalencia endometriózy u žien v reprodukčnom veku je 10 %, avšak u žien trpiacich infertilitou je to 20−30 % a u žien s chronickými panvovými bolesťami je to dokonca 40−82 % [8]. Postmenopauzálne je prevalencia endometriózy 2,5 % [2].

Napriek skutočnosti, že etiopatogenéza ochorenia nie je doposiaľ úplne objasnená, sú medzi rizikové faktory vzniku endometriózy zaraďované faktory genetické, environmentálne, klinické a dietetické. Skoré menarché, krátky menštruačný cyklus, dlhá menštruačná perióda, nuliparita, silné menštruačné krvácanie, obštrukčné anomálie uteru a pozitívna rodinná anamnéza sú popisované ako hlavné rizikové faktory. Vzťah medzi diétnymi návykmi a rozvojom endometriózy je predmetom skúmania niektorých štúdií. Zvýšená konzumácia alkoholu, fajčenie, zvýšený príjem tukov a červeného mäsa môžu zvyšovať riziko vzniku endometriózy. Na druhej strane konzumácia ovocia a zeleniny sa javia ako protektívny faktor. Meta-analytické štúdie avšak nepoukazujú na prítomnosť signifikantného vzťahu medzi diétnymi návykmi a rizikom vzniku ochorenia [8]. Podľa najnovších odporúčaní je endometrióza z pohľadu lokalizácie členená na endometriózu peritoneálnu, ovariálnu, hlboko infiltrujúcu a vnútornú endometriózu – adenomyózu [1,3]. Prítomnosť ektopického endometriálneho tkaniva je najčastejšie pozorovaná v oblasti malej panvy (vaječníky, vajcovody, maternicové väzy a panvové peritoneum) [2]. Endometrióza však môže byť verifikovaná aj na iných, často vzdialených orgánoch (hrubé črevo, močový mechúr, pľúca, tkanivo brušnej steny) [2,9,10,11,12]. Prítomnosť endometriálnych buniek v jednotlivých anatomických vrstvách brušnej steny je označovaná ako endometrióza brušnej steny. Vznik endometriózy v tkanive brušnej steny je väčšinou asociovaný s predošlými operáciami ako hysterektómia, cisársky rez, či apendektómia. Popisované sú však aj prípady, kedy endometrióza brušnej steny vzniká spontánne [13]. Pre klasifikáciu a rozsah endometriózy je odporúčané používať revidovaný klasifikačný systém Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu (rASRM) [1].

Endometrióza predstavuje závažný medicínsky a socioekonomický problém. Postihnuté sú najmä ženy v reprodukčnom veku. Medzi hlavné symptómy ochorenia sú zaraďované infertilita, chronické panvové bolesti a dysmenorea. Rozvoj ďalších symptómov môže byť do značnej miery variabilný a je daný lokalizáciou ektopického endometriálneho tkaniva.  Pľúcna forma sa môže manifestovať ako hemoptoe, či pneumotorax [10,12]. Pri gastrointestinálnej lokalizácii sa do popredia dostávajú príznaky z obštrukcie, enterorágia, či meléna [2]. Pri lokalizácii v urologickom trakte môže byť prítomná hematúria [9]. Pri endometrióze brušnej steny patrí k prvým symptómom bolestivá rezistencia s/alebo bez fluktuácie [14]. Spoločným symptómom je vo väčšine prípadov cyklický charakter ťažkostí, ktoré sú asociované s menštruačným cyklom. Štúdie však dokumentujú aj asymptomatický priebeh, kedy je ochorenie diagnostikované náhodne, väčšinou počas operácie z iných príčin [2].

Správne stanovenie diagnózy ostáva v rukách skúsených špecialistov a neraz je vyžadovaná multidisciplinárna spolupráca. V diagnostickom procese zohráva dôležitú úlohu detailne získaná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. Zo zobrazovacích metód má značný prínos ultrasonografia a vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Avšak definitívna diagnóza je potvrdená až histologickou verifikáciou endometriálneho tkaniva získaného počas laparoskopie alebo laparotómie. Z laboratórnych markerov je klinicky využívané stanovenie hladiny CA 125. Jeho senzitivita aj špecificita je však nízka. Z ostatných markerov je to napríklad HE4 (human epididymis secretory protein 4) [1,3,8]. Dôkaz prítomnosti cirkulujúcich endometriálnych buniek vo vzorkách z periférnej krvi je predmetom záujmu najnovších štúdií. Molekulárna charakteristika cirkulujúcich endometriálnych buniek môže prispieť k detailnejšiemu pochopeniu etiopatogenézy ochorenia a poskytnúť nové možnosti v diagnostike a liečbe [15].

V liečbe sú uplatňované chirurgické a farmakologické postupy a kombinácia týchto modalít. V prvej línii sú používané prípravky hormonálnej antikoncepcie v kombinácii s nesteroidnými antiflogistikami (NSAID). Z chirurgických prístupov je preferovaná laparoskopia pred laparotómiou [1,2].

KAZUISTIKA 1

V prvej kazuistike je popísaný prípad 44 ročnej pacientky, ktorá bola odoslaná na chirurgickú ambulanciu II. chirurgickej kliniky Lekárskej Fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika a Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach gynekológom pre bolestivosť v pravom mezogastriu a hypogastriu s podozrením na hmatnú rezistenciu v okolí jazvy po Pfannenstielovom reze. Zaujímavým anamnestickým údajom bolo, že bolesť sa zhoršovala vždy cyklicky počas menštruácie. Fyzikálne vyšetrenie potvrdilo prítomnosť na tlak bolestivej, tuhej rezistencie v laterálnom póle jazvy po cisárskom reze. Pacientka bola odoslaná na ultrasonografické vyšetrenie, ktoré verifikovalo prítomnosť patologického ložiska veľkosti približne 2,5×2,6×2,2 cm naliehajúceho intímne na svalovú fasciu (Obr. 1). Vzhľadom na uvedený nález, bola pacientke doporučená exstirpácia ložiska. Počas hospitalizácie, po adekvátnej predoperačnej príprave bola v celkovej anestéze realizovaná rezom v laterálnej časti pôvodnej jazvy úplná exstirpácia tumoru s negatívnym resekčným okrajom (Obr. 2). Novotvar infiltroval svalové štruktúry, avšak nezasahoval až na peritoneum (Obr. 3). Materiál bol odoslaný na histologickú verifikáciu (Obr. 4). Na spodinu rany bol umiestnený Redonov drén a rana bola suturovaná v anatomických vrstvách. Koža bola suturovaná pokračujúcim intradermálnym stehom. Drén bol extrahovaný na druhý pooperačný deň, kedy bola pacientka prepustená domov. Výsledok histológie potvrdil prítomnosť endometriózy v kožnej jazve (Obr. 5). Pri ambulantnej kontrole na šiesty pooperačný deň bola zistená prítomnosť seróznej až sero-purulentnej secernácie v centrálnej časti rany. Intradermálny steh bol rozpustený a rana ponechaná na hojenie per secundam intentionem za pravidelných preväzov. K úplnému zhojeniu rany došlo približne mesiac od operácie. Pacientka bola odovzdaná do starostlivosti gynekológa.

KAZUISTIKA 2

Ako druhý je popísaný prípad 33 ročnej pacientky prichádzajúcej na chirurgickú ambulanciu II. chirurgickej kliniky Lekárskej Fakulty UPJŠ a UNLP v Košiciach pre bolestivú rezistenciu v laterálnom póle jazvy po cisárskom reze (rez podľa Pfannenstiela). Zaujímavým zisteným anamnestickým údajom bolo opäť cyklické zhoršenie bolestivosti počas menštruačnej periódy. Jazva bola pevná, bez známok herniácie a bez fluktuácie. Okolitá koža bola bez známok zápalu. Palpačne bola hmatná tuhá, bolestivá rezistencia v laterálnom póle jazvy. Indikované bolo USG vyšetrenie, ktoré verifikovalo prítomnosť patologického ložiska rozmerov približne 5×3 cm s infiltráciou svalovej vrstvy. Vzhľadom na nález bola vyslovená suspekcia na prítomnosť endometriózy v jazve. Pacientke bola doporučená ex­stirpácia ložiska. Počas hospitalizácie, po adekvátnej predoperačnej príprave bola, v celkovej narkóze realizovaná rezom v pôvodnej jazve exstirpácia tumoru. Vzhľadom na infiltratívny rast bola realizovaná kompletná resekcia novotvaru aj s priľahlou časťou svalovej fascie a svalov. Nádor neinfiltroval peritoneum a otvorenie peritoneálnej dutiny nebolo nutné. Materiál bol odoslaný na histologické vyšetrenie. Na spodinu bol umiestnený Redonov drén. Rana bola rekonštruovaná v anatomických vrstvách a koža suturovaná pokračujúcim intradermálnym stehom. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií. Drén bol extrahovaný 24 hodín od operácie a pacientka na druhý pooperačný deň prepustená domov. Rana sa hojila per primam intentionem a stehy boli extrahované na desiaty po­operačný deň. Výsledok histologickej verifikácie potvrdil diagnózu endometriózy v jazve. V materiáli bolo zachytené kolagénové väzivo, svalové vlákna a ložiská extragenitálnej kutánnej endometriózy (Obr. 6, 7). Potvrdená bola úplná exstirpácia lézie. Pacientka bola následne odovzdaná do starostlivosti gynekológa.

Diskusia

Endometrióza je nie len závažný medicínsky problém, ale aj problém sociálny a ekonomický, nakoľko sú týmto ochorením postihnuté väčšinou ženy v reprodukčnom veku. Prevalencia u žien trpiacich infertilitou je 20−30 % [8]. Pre ochorenie je charakteristická bolesť, dysmenorea a infertilita so stupňujúcimi sa ťažkosťami počas menštruácie [2]. Endometrióza brušnej steny je niektorými autormi označovaná aj ako kožná endometrióza [11]. Pri primárnej forme je etiopatogenéza dodnes neobjasnená. Sekundárna forma je označovaná aj ako endometrióza chirurgickej jazvy a pôvod je vysvetľovaný implantačnou teóriou a disemináciou endometriálnych buniek počas operácie [11]. Endometrióza brušnej steny je pomerne raritné ochorenie s prevalenciou 0,03−0,4 %. V jazve po laparoskopickom porte bolo napríklad popísaných len niekoľko prípadov endometriózy [16,17]. V našej práci sú popísané dva prípady výskytu endometriózy v jazve po sekcii rezom podľa Pfannenstiela.

Endometrióza je benígne, hormonálne dependentné ochorenie [3]. Lokálne šírenie, invazivita a možnosť diseminácie do vzdialených anatomických lokalít sú charakteristické pre endometriózu, ale aj pre malígne tumory, preto je predmetom niektorých štúdií korelácia medzi endometriózou a rizikom vzniku malignity [14,17,18]. Odporúčania pre diagnostiku a liečbu endometriózy definujú termín rakovina asociovaná s endometriózou alebo EAM (endometriosis-associated malignancies) [1]. Avšak vo všeobecnosti môže dôjsť k malígnej transformácii na podklade endometriózy len vo veľmi zriedkavých prípadoch [1]. V štúdii amerických autorov bol sledovaný vzťah medzi endometriózou a vznikom rakoviny kože. Výsledky poukazujú na fakt, že u žien s endometriózou bol častejšie pozorovaný výskyt melanómu [19]. V liečbe endometriózy brušnej steny je preto nevyhnutná R0 resekcia s negatívnym mikroskopickým resekčným okrajom, tak ako je to prezentované v našich kazuistikách.

Diagnostika a liečba endometriózy je doménou špecialistov gynekologického odboru. Pacientky s bolesťou brucha a rezistenciou v jazve sú však často odosielané prvotne na chirurgické vyšetrenie. V diferenciálnej diagnostike sú vo väčšine prípadov potvrdené bežnejšie príčiny hmatnej rezistencie v jazve ako hematómy, serómy, granulómy, stehové fistuly a hernie v jazve. Hmatná rezistencia v jazve po predošlých operáciách na gynekologickom trakte môže byť avšak spôsobená aj endometriózou [13]. V literatúre sú dokumentované najmä prípady výskytu kožnej endometriózy po cisárskom reze, preto je nevyhnutné myslieť aj na túto diagnózu už pri prvotnom vyšetrení [18]. Dôležitú úlohu opäť zohráva dôkladné odobranie anamnestických údajov. Ak sú pacientkou popisované stupňujúce sa ťažkosti, bolesti rezistencie v jazve najmä počas menštruácie, je diagnóza endometriózy vysoko pravdepodobná. V diagnostike zohrávajú dôležitú úlohu aj zobrazovacie vyšetrenia, tak ako je to popísané aj v našich kazuistikách. Metódou prvej voľby je abdominálna ultrasonografia, USG konvexnou sondou. Definitívna diagnóza je stanovená až histologickým vyšetrením [2].

V liečbe endometriózy brušnej steny sú využívané kombinované chirurgické a farmakologické prístupy. Pri chirurgickej exstirpácii je nevyhnutná kompletná resekcia ložiska s negatívnym mikroskopickým resekčným okrajom, čo si často vyžaduje aj rozsiahlejšie resekcie tkaniva brušnej steny. Nevyhnutná je tiež následná starostlivosť, a preto ostávajú pacientky dispenzarizované v špecializovaných gynekologických ambulanciách a centrách zaoberajúcich sa problematikou endometriózy.

ZÁVER

Autori popisujú dva prípady výskytu endometriózy brušnej steny v jazve po cisárskom reze. V obidvoch prípadoch bola realizovaná kompletná resekcia novotvaru s negatívnym resekčným okrajom. Pacientky ostávajú sledované v špecializovaných centrách.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstrakt a klinických odporúčaných postupov

MUDr. Ivan Kováč PhD.

II.Chirurgická klinika UPJŠ a UNLP

Rastislavova 43

041 90 Košice

e-mail: ivankovac.kovi@gmail.com