Kvalita života je důležitým faktorem indikační rozvahy u nemocných s pokročilým karcinomem pankreatu – multicentrická prospektivní studie

Souhrn

Úvod:
Cílem sdělení je prezentovat výsledky prospektivní multicentrické studie kvality života (QoL) v průběhu léčby nemocných s pokročilým duktálním adenokarcinomem pankreatu.

Materiál a metoda:
U 426 nemocných s pokročilým duktálním adenokarcinomem pankreatu jsme sledovali typ léčby, výskyt komplikací, 1, 2 a 3leté přežívání. U 151 nemocných jsme sledovali QoL s použitím generického dotazníku SF-36 před léčbou a 3 měsíce po ní. Aritmetický průměr a směrodatná odchylka (SD) byly použity jako souhrnné statistiky pro skóre QoL. Výsledky byly vypočteny s použitím softwaru SF-36, dvouvýběrového t-testu, ANOVA, párového t-testu a SPSS 19.0.1 (IBM Corporation, 2010). Hodnota p <0,05 byla uznána za hranici statistické významnosti.

Výsledky:
Pozorovali jsme signifikantní rozdíl v mediánu, v 1letém, v 2letém a v 3letém přežívání u nemocných se stagingem III po radikální resekci (RR) ve srovnání s léčbou paliativní (p < 0,001). Iniciální celková hodnota QoL byla nejvyšší u 39 pacientů se st. III, kteří podstoupili RR (60,5 ± 18,4) a v průběhu 3 měsíců se signifikantně nesnížila (rozdíl -5,1± 16,6, p= 0,064). Paliativní léčba vedla k signifikantnímu snížení celkové hodnoty QoL (p = 0,020). U paliativně léčených vedlo BDA, na rozdíl od zavedení stentu, k signifikantnímu snížení celkové hodnoty QoL 3 měsíce po výkonu (p=0,017 vs. ns.). U nemocných se stagingem IV došlo u 8 nemocných 3 měsíce po provedení BDA k nesignifikantnímu zvýšení celkové hodnoty QoL (46,4 ± 17,0 vs. 51,1 ± 9,5 p= 0,525). U 18 nemocných jsme po zavedení stentu pozorovali nesignifikantní zvýšení celkové hodnoty QoL (30,6 ± 8,3 vs. 31,5 ± 8,5 p=0,783). Významné zhoršení QoL vykazovali nemocní po exploraci, kdy iniciální hodnota odpovídala hodnotě radikálně resekovaných a 3 měsíce po exploraci se přiblížili celkovým hodnotám QoL u skupiny se stentem (62,0 ± 16,1vs. 41,7 ± 23,6 s rozdílem -20,3 ±16,2 p<0,001).

Závěr:
Na základě výsledků multicentrické prospektivní studie sledování nemocných s lokálně pokročilým duktálním adenokarcinomem pankreatu se stagingem III a IV lze konstatovat: 1 – medián a 1leté, 2leté a 3leté přežívání nemocných zařazených do stagingu III bylo signifikantně vyšší po provedené radikální resekci ve srovnání s paliativním výkonem, 2 – iniciální QoL u nemocných se stagingem III byla signifikantně nejvyšší u nemocných, u kterých byla provedena radikální resekce. Signifikantní ztrátu QoL jsme zaznamenali po BDA. Stent v rámci paliativního ošetření vedl k nesignifikantnímu zlepšení QoL po 3 měsících při nejnižší iniciální hodnotě, 3 – hodnocení kvality života u nemocných se stagingem IV prokázalo statisticky nevýznamné zlepšení po provedení BDA či stentu, nejvýznamnější zhoršení jsme pozorovali ve skupině explorací, 4 – komplikaci, která by prodloužila poměrnou dobu hospitalizace, jsme nezaznamenali u 67 % nemocných, 5 – komplikace v časném období po výkonu nevedly k signifikantnímu snížení kvality života 3 měsíce po výkonu, 6 – absence chemoterapie signifikantně snižuje kvalitu života.

Klíčová slova:
karcinom pankreatu – radikální resekce – paliativní výkon – kvalita života

Úvod

Přínos terapeutického výkonu u nemocného se solidním maligním nádorem většinou posuzujeme z hlediska délky přežívání, časné morbidity a letality, pozdních komplikací a dalších kvantitativních ukazatelů. V posledním období nacházíme potřebu měřit hodnoty kvalitativní, a to především kvalitu života – QoL [1]. Jak léčebným (radikálním či paliativním) výkonem ovlivníme QoL pacienta?

Problematikou QoL u nemocných s karcinomem pankreatu se zabývalo v průběhu posledního desetiletí výrazně méně autorů než těch, kteří hodnotili kvantitativní ukazatele léčebných postupů. V České republice se sledováním QoL zabývá řada pracovišť [2]. Nicméně u nemocných s karcinomem pankreatu doposud prospektivní studie hodnotící QoL v závislosti na zvoleném terapeutickém postupu provedena nebyla.

V letech 2008–2011 jsme provedli prospektivní multicentrickou studii u nemocných s karcinomem pankreatu. Sledovali jsme léčbu v závislosti na stagingu onemocnění, přežití, výskyt komplikací a QoL v průběhu léčby.

Cílem sdělení je seznámit čtenáře s hodnocením výsledků studie zaměřených na nemocné s lokálně pokročilým onemocněním, tj. na pacienty zařazené do stagingu III a IV.

Materiál a metoda

1 – Zařazení nemocných

Do projektu jsme zařadili nemocné s morfologicky prokázaným duktálním adenokarcinomem pankreatu, kteří podstoupili léčbu v závislosti na stagingu nádoru. Tato studie se věnuje pouze nemocným s lokálně pokročilým karcinomem, který byl vyjádřen stagingem III a IV. Terapeutické postupy byly prováděny na základě rozhodnutí multidisciplinárního týmu (gastroenterolog, chirurg, onkolog, radiolog, anesteziolog, patolog) v souladu s Klinickým standardem pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCCS0007 (3). Komplikace časně po operaci či po endoskopickém výkonu, pokud nevedla k časnému úmrtí nemocného, nebyla důvodem k vyřazení pacienta.

Radikální resekci jsme provedli u pacientů při stagingu III (T3,N0-1,M0), bez arteriální angioinvaze a zjištěných vzdálených metastáz. Angioinvaze do porto-mesenterického žilního segmentu nebyla kontraindikací k provedení resekčního výkonu: pokud patolog hodnotil výkon jako R0 resekci, pacient zůstal ve skupině RR. Pacienty s provedenou paliativní resekcí jsme do studie zařadili (N = 9, tj. 1,6 %), nicméně v tomto sdělení přínos paliativní resekce nehodnotíme.

Spojková operace, tj. provedení biliodigestivní spojky (BDA) v podobě hepatikojejunoanastomózy end-to-side (HJA), ev. s doplňující gastroenteroanastomózou (GEA) při klinicky významné stenóze duodena, byla indikována většinou u peroperačně zjištěného pokročilejšího stagingu nádoru ve srovnání se stagingem předoperačním (včetně nepoznané angioinvaze) při delší prospekci života.

Endoskopické zavedení stentu do žlučových cest bylo indikováno u nemocných s obstrukčním ikterem, u kterých z důvodu lokální pokročilosti nebo generalizace nebyla RR proveditelná a endoskopickému výkonu nebránila stenóza duodena.

Chirurgickou exploraci jsme jako plánovaný výkon neprováděli. Do této skupiny jsme zařadili nemocné, u kterých peroperačně zjištěný pokročilý nález neumožnil provést RR a spojková operace nebyla indikována (funkční stent žlučových cest, průchodné duodenum, odhadované krátké přežívání).

Neoadjuvantní chemoterapii jsme neindikovali, podávání adjuvantní chemoterapie jsme doporučili u všech radikálně resekovaných nemocných v souladu s tzv. Modrou knihou České onkologické společnosti [4]. Chemoterapii jako paliativní léčbu jsme doporučili u nemocných s neresekabilním lokálně pokročilým nálezem bez diseminace. Její podávání záviselo na příslušném onkologickém oddělení dle místa bydliště, a nemohli jsme ji proto ovlivnit.

2 – Sledování kvality života

Ke sledování QoL jsme použili generický dotazník Short Form 36/2. verze (Short form 36 health subject questionnaire, USA) v české certifikované mutaci [5, 6]. Pacienti byli poučeni a po podepsání informovaného souhlasu požádáni o vyplnění dotazníku s 36 otázkami, které se týkají vlastního ohodnocení fyzického a duševního stavu před zahájením léčby a 3 měsíce po ní.

3 – Sestava nemocných

Sestava 576 nemocných, kteří byli léčeni pro morfologicky prokázaný duktální adenokarcinom na 5 chirurgických a jednom gastroenterologickém pracovišti fakultního typu (ÚVN Praha – chirurgie a gastroenterologie, FN Olomouc, FN Hradec Králové, FN Plzeň a FN Motol) v období 2008–2011 (ÚVN 2006–2011), je představena včetně klasifikace nádorů v Tab. 1. Průměrný věk nemocných byl 64 let (s rozmezím 44–89 let), 405 nemocných bylo mladší 60 let. Do podskupiny nemocných se stagingem III a IV bylo zařazeno 426 pacientů (73,9 %).

Z údajů dostupných z Národního onkologického registru ČR (NOR) z let 2004–2008 je zřejmé, že do st. III a IV bylo celkově zařazeno v uvedeném období v ČR 63 % nemocných s karcinomem pankreatu. Celkem 12,3 % nemocných nebylo z objektivních důvodů či pro neúplné údaje zařazeno. Při srovnání rozložení nemocných dle stagingu v naší sestavě s celorepublikovými údaji získanými z NOR lze usuzovat, že celkový počet nemocných st. III a IV se v sestavách výrazněji neliší, nicméně v naší sestavě jsou výrazněji zastoupeni pacienti se stagingem III (Tab. 2).

V Tab. 3 je uveden léčebný výkon a výskyt komplikací: RR jsme provedli u 34,5 %, BDA s/bez GEA u 36,5 %, endoskopicky jsme zavedli stent do žlučových cest u 7,6 % a exploraci jsme provedli u 19,8 % nemocných. Chemoterapie byla podána u 31,4 % nemocných, a to v adjuvantním nebo paliativním režimu.

Absence komplikací byla ztotožněna s průměrnou délkou hospitalizace nemocných či nižší. Pokud vedl stav nemocného v průběhu léčby k prodloužení hospitalizace, dostal se do kategorie pacienta s komplikací a dále byl zařazen podle vzniklé komplikace a jejího počtu.

Pokud zohledníme 426 nemocných zařazených do stagingu III a IV, byla RR provedena u 94 (22,1 %), BDA s/bez GEA u 178 (41,3 %), explorace u 109 (25,6 %) a endoskopicky zavedený stent u 39 (9,2 %) nemocných (Tab. 4).

U 151 nemocných, tj. u 35,4 % pacientů z celé sestavy, jsme získali kompletní údaje umožňující hodnotit kvalitu života. Jednalo se o 77 mužů a 74 žen, průměrného věku 64 let (44–89 let), z nich 42 pacientů bylo zařazeno se stagingem III a 39 pacientů se stagingem IV (celkově 81 nemocných, tj. 19 % z celkového počtu 426 nemocných s pokročilým karcinomem pankreatu) – Tab. 5. V tabulce jsou dále uvedeny celkové počty komplikací a dále komplikace jednotlivě.

Na základě údajů získaných z odpovědí na dotazník SF-36/2 jsme porovnávali u každého nemocného jím hodnocený fyzický a duševní stav před léčbou a 3 měsíce po ní, srovnávali jsme fyzický a duševní stav v jednotlivých skupinách nemocných a mezi skupinami navzájem.

Statistické metody

Aritmetický průměr a směrodatná odchylka (SD) byly použity jako souhrnné statistiky pro skóre kvality života (QoL). Výsledky QoL byly vypočteny s použitím norem uvedených u dotazníku SF-36 [5, 6]. Licencované služby jsme použili pro výpočet ve subškálách SF-36, stejně jako pro celkové skóre (dostupné na http://www.sf-36.com, http://www.qualitymetric.com). Standardní souhrnné statistiky jsme použili k popisu primárních dat, tj. střední hodnoty a rozsahu kvantitativních proměnných, a dále pro frekvenční analýzu pro kategoriální proměnné. Dvouvýběrový t-test a jednosměrnou metodu ANOVA jsme použili pro testování statistické významnosti rozdílů mezi dvěma nebo více na sobě nezávislých skupin pacientů. Párový t-test byl použit pro testování statistické významnosti změn časově souvisejících se skórem QoL. Statistické analýzy byly vypočteny s použitím SPSS 19.0.1 (IBM Corporation, 2010). Hodnota p <0,05 byla uznána za hranici statistické významnosti ve všech použitých testech.

Prohlášení

Grantový projekt IGA MZČR č. NS 9998-4 byl realizován se schválením etických komisí jednotlivých pracovišť podílejících se na sběru dat a jejich analýze.

Výsledky

Hodnoty časné mortality, jednoleté, dvouleté a tříleté přežívání u 426 nemocných s pokročilým duktálním adenokarcinomem naší sestavy se stagingem III a IV tvořících 73,9 % z celkové sestavy 576 nemocných ukazuje Tab. 6. Údaje naší sestavy nemocných jsou porovnávány s údaji populační analýzy celkového přežívání získané z NOR za období 2005–2008.

Chirurgická pracoviště účastnící se naší studie prokázala signifikantně lepší 1leté a 2leté přežívání u nemocných se stagingem III, než udává NOR v rámci populační analýzy přežívání (p = 0,016). U nemocných klasifikovaných do stagingu IV naopak populační analýza vykazuje nesignifikantní lepší 1leté přežívání, než jsme zaznamenali v naší sestavě. Medián přežívání u nemocných st. III, resp. st. IV v naší sestavě dosáhl 10 měsíců s 95% CI 8,4–11,6 měsíce, resp. 3 měsíců s 95% CI 2,6–3,4 měsíce. Časná mortalita a přežívání u nemocných se st. III a IV, u kterých jsme provedli RR nebo paliativní výkon, jsou patrné z Tab. 7.

Z Tab. 7 vyplývá signifikantní rozdíl v mediánu přežívání, v 1letém, ve 2letém a ve 3letém přežívání u nemocných se stagingem III ve prospěch provedení RR oproti léčbě paliativní (p < 0.001).

QoL hodnocenou pomocí dotazníku SF-36 uvádíme zvlášť pro nemocné se st. III a se st. IV s tím, že srovnáváme iniciální hodnotu SF-36 před terapeutickým výkonem, hodnotu po 3 měsících, rozdíl a statistickou významnost (Tab. 8 a 9).

Iniciální celková hodnota QoL byla nejvyšší u 39 pacientů se st. III, kteří podstoupili RR (60,5 ± 18,4) a v průběhu 3 měsíců se signifikantně nesnížila (rozdíl -5,1 ± 16,6, p = 0,064). Paliativní léčba u nemocných se st. III vedla k signifikantnímu snížení celkové hodnoty QoL (p = 0,020). V podskupinách paliativně léčených pacientů vedlo provedení BDA, na rozdíl od endoskopického zavedení stentu, k signifikantnímu snížení celkové hodnoty QoL 3 měsíce po výkonu (p=0,017 vs. ns.).

U nemocných se stagingem IV došlo u 8 nemocných 3 měsíce po provedení BDA k nesignifikantnímu zvýšení celkové hodnoty QoL (46,4 ± 17,0 vs. 51,1 ± 9,5 p= 0,525). Taktéž u 18 nemocných jsme po endoskopickém zavedení stentu pozorovali nesignifikantní zvýšení celkové hodnoty QoL (30,6 ±  8,3 vs. 31,5 ± 8,5 p=0,783).

Nejhorší zhoršení QoL vykazovali nemocní po exploraci, kdy iniciální hodnota odpovídala hodnotě nemocných radikálně resekovaných (tak i byli tito nemocní indikováni) a 3 měsíce po exploraci se přiblížili celkovým hodnotám QoL zaznamenaným u skupiny se zavedeným stentem (62,0 ± 16,1 vs. 41,7 ± 23,6 s rozdílem -20,3 ± 16,2 p<0,001). Při srovnání iniciálních hodnot QoL u 39 nemocných indikovaných pro různé typy paliativních výkonů jsme pozorovali signifikantní rozdíly, zejména při srovnání BDA skupiny a stentové skupiny v odstupu 3 měsíců (p<0,001).

Tab. 10 uvádí celkové hodnoty QoL u nemocných s karcinomem pankreatu ve vztahu k podávání chemoterapie a výskytu komplikací v celé hodnocené skupině (N = 151).

Nehledě na to, že v Tab. 10 nejsou odděleny podskupiny nemocných v závislosti na stagingu onemocnění, lze konstatovat, že nepodání CHMT signifikantně zhoršuje QoL (p<0,001). Naopak její podání snižuje kvalitu života statisticky nevýznamně (p = 0215) při signifikantně lepší QoL po 3 měsících ve srovnání se skupinou, kde podána nebyla (p=0,003).

Překvapením je zjištění, že přítomnost sledovaných komplikací nevede k signifikantnímu snížení QoL. Paradoxně nemocní, u kterých jsme komplikace nezaznamenali, dosáhli v celkové hodnotě SF-36 tři měsíce po výkonu signifikantního zhoršení při srovnání s hodnotou iniciální (p<0,001).

Diskuze

Karcinom pankreatu je čtvrtou příčinou smrti u mužů a pátou u žen pro onkologickou diagnózu v ekonomicky rozvinutých státech, s malým rozdílem mezi standardizovanou incidencí a mortalitou [7]. V ČR je evidováno za posledních 46 let 56 828 nemocných s nádorem slinivky s incidencí 19,1/100.000 mužů a 18,2 /100.000 žen [8]. Incidence a prevalence onemocnění pomalu narůstají [9]. Absence vhodného screeningu časných stadií u této diagnózy vede k tomu, že u většiny nemocných je na základě pozdních příznaků diagnostikováno onemocnění pokročilé a radikální resekci jako jedinou potenciálně kurativní metodu prodlužující signifikantně život lze indikovat pouze u 20 % nemocných (v naší sestavě nemocných jsme radikální resekci provedli u 34,5 %). Nicméně i v této skupině se medián přežití u R0 či R1 resekce pohybuje mezi 11–23 měsíci. Pětileté přežití je uváděno u R0 resekce v rozmezí 10–25 %, u R1 mezi 0–5 % [10]. Podávání adjuvantní chemoterapie signifikantně prodlužuje život oproti samotné resekci, ale výrazná chemorezistence karcinomu pankreatu způsobuje, že vliv chemoterapie na přežívání měříme spíše v řádu týdnů než měsíců. Evropská studie ESPAC -3(v2) neprokázala rozdíl v celkovém přežívání po aplikaci Gemcitabinu oproti 5-FU/FA [11].

Majoritní skupinu tvořící cca 80 % neresekovatelných nemocných (v naší skupině 65,5 %) lze ošetřit paliativně či symptomaticky se zajištěním odtoku žluče do jejuna, ošetřením eventuální stenózy duodena endoskopicky či chirurgicky, podáním paliativní chemoterapie [12] a adekvátních analgetik. Explorace je ve většině případů dnes považována spíše za důsledek mylně stanoveného předoperačního stagingu onemocnění než racionálního postupu (v naší sestavě 11,8 %). Provedení paliativní resekce délku přežívání signifikantně neprodlužuje, může mít však pro pacienta významný psychologický benefit [13]. U nemocných, u kterých nelze provést radikální resekční výkon, můžeme očekávat medián přežití v rozmezí 4–6 měsíců [14].

Kvalita života u nemocných s CaP

Vzhledem ke krátkému přežívání nemocných jak s resekabilním, tak především s neresekabilním karcinomem pankreatu, musíme na léčbu pohlížet nejen z hlediska nabídky prodloužení přežívání, ale také z hlediska predikované kvality života (QoL). Toto hledisko lze vyjádřit otázkou: Co musí pacient obětovat, když podstoupí námi nabízenou léčbu? Navíc význam rutinního sledování QoL potvrdili Gupta se spoluautory, když prokázali, že hodnota QoL je prognostickou informací [15].

V naší studii jsme vycházeli z potřeby sledovat QoL před a 3 měsíce po terapeutickém výkonu a porovnat ji v jednotlivých skupinách léčebných modalit.

V roce 2005 EJM. Nieveen van Dijkum se spoluautory na základě hodnocení QoL pomocí dotazníků MOS24, GIQLI a RSCL prokázal, že chirurgický výkon u nemocných s karcinomem pankreatu není spojen s ireverzibilním snížením QoL, a to včetně výkonů paliativních [16]. K signifikantnímu snížení QoL došlo pouze v průběhu 2 týdnů po operaci u obou skupin nemocných (radikální vs. paliativní výkon). Po radikální pankreatoduodenektomii (PDE) se QoL vrátila na původní hodnoty už po 6 týdnech, zatímco u nemocných po spojkovém výkonu až po 3 měsících.

V naší sestavě jsme prokázali, že QoL se u nemocných se stagingem III na původní hodnoty po PDE ani po BDA nevrátí. Celkovou nejvyšší vstupní QoL uváděli pacienti indikovaní k radikální resekci (RR), a to i při vědomí, že u části z nich bude pro peroperační diskrepanci s předoperačně stanoveným stagingem výkon ukončen pouhou explorací. Nejnižší celkovou vstupní QoL uváděli nemocní indikovaní k endoskopickému zavedení stentu. K signifikantnímu snížení QoL v průběhu 3 měsíců došlo u celé skupiny paliativně ošetřených, nicméně u podskupiny s endoskopicky zavedeným stentem žlučových cest jsme zaznamenali nesignifikantní zlepšení QoL. Tento nález si vysvětlujeme velmi nízkou vstupní celkovou hodnotou SF-36, která po 3 měsících mírně vzrostla (p=0,149).

Z hlediska QoL po provedení radikální PDE není podstatný typ rekonstrukce, ale to, co výrazně zhoršuje pooperační QoL, je provedení rozšířené lymfadenektomie [17]. V souladu s uveřejněnými studiemi v posledních letech rozšířenou lymfadenektomii neprovádíme.

Ve skupině nemocných se stagingem IV jsme zaznamenali u 8 nemocných nesignifikantní zlepšení QoL 3 měsíce po provedení BDA (p=0,525) a u 18 nemocných po zavedení stentu (p=0,783). Nejhorší propad QoL jsme pozorovali u 13 nemocných, u kterých nebylo možné provést plánovaný radikální výkon vzhledem k diskrepanci pooperačního nálezu s předoperačním. Iniciální hodnota byla 62,0 ± 16,1, hodnota po 3 měsících byla 41,7 ± 23,6 s rozdílem -20,3 ± 16,2 (p<0,001). Je zřejmé, že nehledě na skutečnost, že explorace není ve většině případů plánovaně indikována, poměrně vysoký přetrvávající počet je třeba cíleně snižovat.

B. Schniewind se spoluautory [18] dospěli k závěru, že z hlediska QoL je přínos paliativní PDE srovnatelný se spojkovým výkonem, ale je spojen s vyšší incidencí pooperačních komplikací. J. Walter se spoluautory naopak jednoznačně prokázali zhoršení QoL po paliativní PDE ve srovnání s biliodigestivní spojkou [19]. K tomuto závěru se na základě vlastní sestavy nemůžeme vyjádřit pro malý počet operovaných.

Zajímavé bylo pro nás zjištění, že pooperační komplikace (krvácení, nitrobřišní absces, biliární či velmi obávaná pankreatická píštěl) nevedou po 3 měsících k signifikantnímu snížení QoL (Tab. 10). Pokud pacient komplikaci přežije, při kontrole 3 měsíce od primárního výkonu uvádí podobnou hladinu QoL, jako kdyby komplikaci neměl.

F. Bonnetain se spoluautory neprokázali u pokročilého karcinomu pankreatu vliv chemoterapie na zhoršování QoL [20]. Našich 59 nemocných, kteří dostali chemoterapii, a to adjuvantně po operaci nebo paliativně, neuvedlo signifikantní zhoršení QoL po 3 měsících, zatímco u 92, kteří chemoterapii nedostali, došlo k signifikantnímu snížení celkové QoL (Tab. 10).

Ke zhodnocení QoL jsme použili dotazník SF-36/2, se kterým máme zkušenosti od roku 2006. Nejedná se o dotazník specifický (např. u nemocných s karcinomem pankreatu doporučovaný QLQ-PAN-26, který v době zahájení projektu byl v klinickém výzkumu), ale o dotazník generický, který je celosvětově široce používán [6, 7, 21, 22]. Zahrnuje pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v celkovém pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty. Celková kvalita života je souhrnem těchto faktorů tak, jak je hodnotí konkrétní nemocný. Proto si dotazníky kvality života vyplňují sami pacienti.

Závěr

Na základě výsledků multicentrické prospektivní studie sledování nemocných s lokálně pokročilým duktálním adenokarcinomem pankreatu se stagingem III a IV lze uvést následující poznatky:

• 1 – ze sestavy nemocných zařazených do multicentrické studie celkově čítající 576 pacientů bylo 426 klasifikováno stagingem III a IV a svým rozřazením pokročilosti se blíží populační analýze NOR z let 2005–2008 s převahou stagingu III,
• 2 – medián přežívání a 1leté, 2leté a 3leté přežívání nemocných zařazených do stagingu III je signifikantně vyšší po provedené radikální resekci ve srovnání s paliativním výkonem,
• 3 – radikální resekce jsme provedli v celé sestavě u 34,5 % nemocných, v podskupině nemocných se stagingem III v 21,8 %,
• 4 – počet explorativních laparotomií dosáhl celkově 19,8 %, v podskupině nemocných se stagingem III a IV 25,6 %,
• 5 – komplikace, která by prodloužila poměrnou dobu hospitalizace na daném chirurgickém pracovišti, nebyla zaznamenána u 67 % nemocných,
• 6 – u 151 nemocných bylo možné porovnat kvalitu života před výkonem a 3 měsíce po něm z dat generického dotazníku kvality života SF-36/2 verze v certifikované české mutaci,
• 7 – hodnocení kvality života u nemocných se stagingem III prokázalo signifikantně nejvyšší iniciální hodnotu u nemocných, u kterých byla provedena radikální resekce. Signifikantně nejhorší ztrátu kvality života jsme zaznamenali po provedení BDA. Endoskopicky zavedený stent v rámci paliativního ošetření vedl k nesignifikantnímu zlepšení QoL po 3 měsících při nejnižší iniciální hodnotě,
• 8 – hodnocení kvality života u nemocných se stagingem IV prokázalo statisticky nevýznamné zlepšení po provedení BDA či stentu, nejvýznamnější zhoršení jsme pozorovali ve skupině explorací,
• 9 – komplikace v časném období po výkonu (krvácení, nitrobřišní absces, biliární či pankreatická píštěl, raná infekce) nevedou k signifikantnímu snížení kvality života 3 měsíce po výkonu ve srovnání s pacienty bez komplikací,
• 10 – podání chemoterapie nesnižuje kvalitu života, její absence kvalitu života snižuje signifikantně.

Uvedené výsledky mohou výrazně ovlivnit indikační úvahu o stanovení optimální léčby u nemocného s karcinomem pankreatu v rámci multidisciplinárního týmu, zejména při rozhodování o typu výkonu u nemocného se stagingem III ve prospěch resekčního výkonu. Dále mohou být zohledněny při aktualizaci Klinického standardu pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCCS0007.

Poděkování: Zpracování vyplněných dotazníků kvality života by nebylo možné bez usilovné práce Mgr. L. Kubátové, K. Pechmanové a R. Schrötterové z Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN. Je milou povinností autorů jim poděkovat.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U vojenské nemocnice 1200,

160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz