Perforace sigmatu vycestovalým duodenobilárním stentem

Souhrn

Obsahem této prezentace jsou 2 kazuistiky vzácných komplikací migrace duodenobilárního stentu do oblasti sigmatu. V průběhu 2 měsíců loňského roku jsme ošetřovali 2 pacienty s perforací sigmatu duodenobiliárním stentem. Oba případy jsem řešili Hartmanovou operací.

Klíčová slova:
duodenobiliární stent-DB – divertikulitida – Hartmannova operace

_ÚVOD

Jednoznačnou indikací k řešení symptomatické choledocholitiázy je metoda ERCP. K tomuto endoskopickému zákroku se standardně připojuje sfinkterotomie, extrakce konkrementů a zavedení duodenobilární drenáže. Nejčastěji se zavádí plastový endostent o velikosti 10F.

_{KAZUISTIKA Č. 1}

Pacientka, rok narození 1929, přijata na chirurgické oddělení pro 3 dny progredující bolesti břicha s maximem v levém hypogastriu. Anamnesticky v roce 1974 provedena klasická cholecystektomie, v I/09 prodělala akutní pankreatitidu biliární etiologie s nálezem choledecholitiázy. Provedeno ERCP se sfinkterotomií, extrakcí konkrementů a zavedením duodenobiliárního stentu. V IV/09 provedena výměna stentu. Po ERCP pacientka bez obtíží pouze s nepravidelnou stolicí. V den příjmu 13. 7. 2009 afebrilní, KP kompenzována, břicho měkké, prohmatné, palpačně citlivé v levém hypogastriu, bez hmatné rezistence, bez známek NPB, peristaltika dobře slyšitelná. Měla stolici bez patologické příměsi. Proveden nativní snímek břicha s nálezem několika hladinek v oblasti transversa a lienální flexury.Vedlejším nálezem je RTG kontrastní stent v oblasti sigmatu. Laboratorně LEUKO 16,70. giga/l, CRP 29,70 mg/l, UZ břicha bez patologického nálezu – vyšetření limitováno obezitou a zvýšenou plynatostí. Druhý den hospitalizace opět stolice, bez patologické příměsi. Defekace doprovázená bolestmi břicha s maximem v levém podbřišku. Břicho měkké, prohmatné, s palpační citlivostí v levém hypogastriu bez známek NPB. Zastaven perorální příjem. Následující den progrese bolestí v levém podbřišku s příznaky peritoneálního dráždění, nativní snímek břicha prokazuje stejné postavení stentu v oblasti sigmatu, s nálezem drobných hladinek v tlustém střevě, bez nálezu volného vzduchu v břišní dutině. Provedena revize břišní dutiny s nálezem difuzní peritonitidy a divertikulitidy sigmatu, bez jasného nálezu perforačního otvoru ve střevě. Po uvolnění sigmatu z Douglasu nacházíme poměrně velkou abscesovou dutinu. Palpačně na zánětlivě změněném sigmatu stent nehmatáme. Provádíme resekci patologicky postiženého sigmatu s vyvedením terminální kolostomie. Připojujeme apendektomii. Po operaci resekované sigma rozstřiženo. Stěna střeva výrazně ztluštělá, zánětlivě prosáklá s nálezem zaklíněného stentu do divertiklů. Pacientka po operaci týden hospitalizována na CHIR JIP s postupným přechodem na enterální výživu. Pooperační průběh bez komplikací, hojení operační rány p.p.i., stomie funkční, pasáž obnovena. Po 14 dnech od OP opět zavedení duodenobilárního stentu. Po 2 dnech propuštěna do domácí péče. S odstupem 2 měsíců provedena kolonoskopie stomií i pahýlu bez patologického nálezu. V II/10 plánováno zanoření stomie a anastomóza střeva.

_{KAZUISTIKA Č. 2}

Pacient, narozen 1955, přichází v IX/09 na urologickou ambulanci pro asi týden trvající mírné bolesti v levém podbřišku s propagací do kostrče, konečníku a levého varlete. Problémy s močením ani se stolicí neudává. Jinak si na nic nestěžuje. Objektivně břicho měkké, nebolestivé, bez známek NPB. Na urologické ambulanci proveden UZ břicha s normálním nálezem v břišní dutině. Provedeny základní odběry krve a moče a objednáno CT břicha a malé pánve. Za týden přichází pro výsledky. Laboratorně elevace zánětlivých markerů – CRP 99, jinak KO a biochemie v normě, podle CT nález vycestovalého duodenobiliárního stentu v oblasti sigmatu. Anamnesticky zjištěno, že pacient před 4 měsíci (VI/09) prodělal biliární koliku. Byl ošetřen v jiném zdravotnickém zařízení, kde podstoupil ERCP se zavedením duodenobilárního stentu. Pacient o přítomnosti stentu nevěděl a neměl u sebe žádnou lékařskou zprávu o provedeném vyšetření. V tentýž den u nás provedena kolonoskopie resp. sigmoideoskopie s nálezem zaklíněného DB stentu v oblasti sigmatu. Sigma v daném místě zánětlivé prosáklé tuhé bez možnosti rozvinutí při insuflaci a bez možnosti extrakce DB stentu. Pacientovi navržena hospitalizace a chirurgická revize. Pacient se na příjem z rodinných důvodů dostavil za 2 dny. Při příjmu afebrilní, břicho měkké, nebolestivé, při hluboké palpaci citlivé v levém hypogastriu, bez známek NPB. Stolice i močení bez obtíží. Laboratorně CRP 55 mg/l, leu 7,90 giga/l. Následující den provedena plánovaná DSL s nálezem divertikulitidy v oblasti sigmatu, kdy sigma pevně fixované v malé pánvi. Absces ani volnou tekutinu v břišní dutině a malé pánvi nenacházíme. Sigma uvolněno z malé pánve s nálezem dvojnásobné perforace stěny DB stentem. Vzhledem k nevýrazným zánětlivým změnám v proximální časti rekta a kolon descendens rozhodnuto k provedení resekce sigmatu s primární anastomózou end to end v jedné vrstvě. Připojena apendektomie, do Douglasu vložen trubicový drén. Výkon bez komplikací. Po operaci pacient monitorován na oddělení ARO, NG sonda, plná parenterální výživa, ATB. Pooperační průběh komplikován subileózním stavem doprovázený pozvolným vzestupem zánětlivých markerů. Osmý pooperační den provedena revize břišní dutiny s rozrušením adhezí na tenkém střevě, anastomóza se zdála suficientní a vitální. Založeny 2 trubicové drény. Po výkonu přechodné zlepšení stavu pacienta, postupně obnoven enterální příjem. Po týdnu od revize pacient přeložen zpět na chirurgické oddělení. Hojení rány per secundam s výraznou zapáchající sekrecí i patologickým odpadem do drénů. Po podání Carbosorbu prokázána enterokutánní píštěl a rozhodnuto k revizi. Čtrnáctý den od revize provedena Hartmannova operace s adheziolýzou a Nobleho operace. Po výkonu se stav zlepšoval. Obnoven perorální příjem, stomie funkční, kontrolní laboratoř prokazuje pokles zánětlivých parametrů téměř do normy, hojení rány již bez komplikací. Čtvrtý den od rerevize extrakce drénů. Po 5 týdnech propuštěn do domácí péče. Celkový pobyt pacienta na CHIR JIP byl 28 dní. S odstupem 6 týdnů byla provedena kontrolní kolonoskopie stomií a pahýlu.V I/10 provedeno zanoření stomie a anastomóza střeva end to end v jedné vrstvě. Pacient byl po výkonu 4 dny monitorován na chirurgické JIP, poté byl přeložen na chirurgické oddělení. Rány zhojeny p.p.i., pasáž obnovena a sedmý den po operaci propuštěn do domácího léčení.

V tomto případě si myslíme, že i přes nevýrazný zánětlivý nález na descendens, sigmatu a proximální části rekta bylo jistě vhodnější provést Harmannovu operaci hned při první laparotomii. Minimální zánětlivé změny byly lokalizovány pouze na oblast sigmatu v rozsahu 10 cm v místě kryté perforace stentem, bez nálezu abscesu a peritonitidy. Jednalo se spíše o chronické zánětlivé změny.

_DISKUSE

Zavedení biliárního stentu do žlučových cest má několik komplikací. Mezi nejčastější patří obstrukce stentu, krvácení a migrace stentu. Podle literatury se uvádí, že pouze 6 % stentů migruje a jen méně než 1 % vycestovalých stentů způsobí perforaci GIT. Nejčastěji dochází k perforaci střeva v oblasti duodena, vzácněji v oblasti tlustého střeva a terminálního ilea. Vzácnou komplikací může být vznik kolovezikální píštěle. U pacientů s nálezem divertikulózy tlustého střeva je riziko perforace mnohem vyšší. Diagnostikujeme-li migraci bilárního stentu je nejvhodnější pokusit se provést extrakci stentu endoskopicky, což lze provést velmi vzácně. Většinou se jedná o náhodný nález u asymptomatických pacietů. V naprosté většině případů přichází pacient k lékaři s bolestmi břicha způsobenou komplikací migrací stentu vyžadující chirurgický zákrok. Poměry v malé pánvi nám dobře zobrazí CT vyšetření. Z našich malých zkušeností vyplývá, dojde-li k perforaci sigmatu migrujícím biliárním stentem v terénu divertikulózy (v našem případě vždy s nálezem divertikulitidy), je nejvhodnější provést resekci postiženého střeva s vyvedení terminální kolostomie – Hartmannovu operaci. V druhé době s odstupem 4–6 měsíců obnovit kontinuitu střeva. Perforace sigmatu způsobená migrací duodenobilárního stentu je velmi vzácnou, ale zato velmi závažnou komplikací, potenciálně ohrožující život pacienta.

MUDr. Jan Hain
Pelešany 143
511 01 Turnov
e-mail: hainik@post.cz