Screening karcinomu prsu – kontrola a revize oprávněnosti jeho úhrady na smluvních pracovištích VZP ČR Moravskoslezského kraje

Souhrn

Článek shrnuje výsledky kontrol screeningového mamografického vyšetření v Moravskoslezském kraji. Dokumentuje nedostatky v provádění a vykazování zdravotní péče v této důležité oblasti prevence. Hlavními nedostatky se ukázaly nedodržování doporučených standardů pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie a s tím spojené vyvolávaní dalších mamografických vyšetření, někdy i s bizarním zdůvodněním. Tyto praktiky ohrožují postižené pacientky neodůvodněnou zátěží častých vyšetření a s tím spojenou iatropatogenizací – vyvoláním neodůvodněných obav až kancerofobií. Kontroly vedly k úsporám v nákladech na zdravotní péči. Kromě toho upozornily zdravotnická zařízení na nutnost dodržovat platné předpisy. Byly též získány argumenty pro důležitost kvalifikovaného poučení žen v rizikovém věkovém období, aby věděly, na jakou péči mají nárok a z čeho nemusí mít obavy.

Klíčová slova:
oportunní šedý mamární screening – doporučené standardy – akreditovaná pracoviště – nedodržování metodik a standardů – výsledky kontrol a úspory – rizika zbytečné dispenzarizace

Úvod

V rámci prevence nádorových onemocnění je v České republice ženám ve věku od 45 let každý druhý rok k dispozici screeningové mamografické vyšetření. Význam těchto vyšetření je nepochybný, ale od počátku již byly náznaky problémů v rozsahu a četnosti provádění, vykazování a kontrolách [2, 3, 4, 5]. Postupně se v právních normách a dalších předpisech upřesňovalo vykazování a zpracovávaly se standardy poskytování screeningu nádorů prsu [1, 6].

Podle platné vyhlášky MZ ČR praktický lékař pro dospělé a praktický ženský lékař v rámci pravidelně prováděné preventivní prohlídky ověří, zda z posledních dvou let má k dispozici výsledek screeningového mamografického vyšetření. Pokud nikoliv, odesílá pacientku k jeho provedení na akreditované pracoviště. Schvalování akreditovaných mamografických pracovišť Ministerstvem zdravotnictví ČR v rámci celoplošně prováděného screeningu prevence zhoubného novotvaru ženského prsu bylo zahájeno v r. 2002. Doporučení k akreditaci pracovišť v rámci zajištění dostupnosti péče ke schválení MZ ČR vždy předchází práce odborné komise, jejímiž členy jsou, vyjma zástupců MZ ČR, také zástupci odborných společností, VZP ČR a Svazu zdravotních pojišťoven. Zajištění trvalé kvality vyšetření a pracovišť představují výsledky pravidelně opakovaných auditů a jejich hodnocení podle přísných kritérií. Tato skutečnost znamená pro centra značnou motivaci pro udržení si kvality. Aktuální seznam dosavadně akreditovaných center v České republice je k ispozici např. na webových stránkách www.crs.cz, www.mzcr.cz, www.mamo.cz.

Oportunní, „šedý“ screening lze definovat jako provádění mamografického vyšetření a vyšetřovacích postupů neakreditovanými pracovišti MZ ČR (6). Tedy činnost prováděná zdravotnickým zařízením v rozporu s platnými předpisy podmiňujícími zajištění kvalitně poskytované péče.

VZP ČR se problematikou aktivně zabývá od roku 2010.

Použitá metodika kontroly

V roce 2010 provádělo v Moravskoslezském kraji mamografické vyšetření třináct smluvních zdravotnických zařízení. Odbornost 809 – radiologie a zobrazovací metody vykazovala kód výkonu 89179 – diagnostická mamografie nebo duktografie.

Pouze osm zdravotnických zařízení splňovalo kritéria a podmínky pro realizaci mamografického screeningu, respektive mělo akreditaci schválenou Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Od 1. 4. 2002 byl pro screeningové vyšetření vytvořený nový výkon 89221 – screeningová mamografie (obě strany každá ve dvou projekcích).

Akreditovaným osmi pracovištím VZP ČR nasmlouvala pro možnost vykazování mamografického screeningu pod kódem 89221 samostatné IČP s novou smluvní odborností 806.

Pracoviště mamografického screeningu (obr. 1):

Čtyři jsou v okrese Ostrava, jedno pracoviště je v okrese Opava, Nový Jičín, Frýdek Místek a Karviná.

Moravskoslezský kraj

• Frýdek-Místek, Poliklinika-Místek, s. r. o
• Nový Jičín, Soukromá RDG ambulance
• Opava, Slezská nemocnice v Opavě
• Ostrava-Vítkovice, Vítkovická nemocnice
• Ostrava, Silesia Medical, spol. s r. o.
• Ostrava-Poruba, MEPHACENTRUM
• Ostrava-Poruba, Fakultní nemocnice Ostrava
• Karviná, Karvinská hornická nemocnice, a. s.

Je důležité upozornit, že screeningový program a odbornost nepodléhaly regulačním mechanismům vyžádané péče.

V dubnu 2010 se MZ ČR obrátilo dopisem na ředitele všech zdravotních pojišťoven a vyzvalo je k součinnosti při kontrole dodržování platných předpisů při provádění mamografického screeningu.

Při kontrolní činnosti jsme se opírali o legislativní normy a další předpisy, které jsou podrobně popsány ve sděleních Dubovské a Dernera [1, 6].

Kritéria výběru dokladů ke kontrole:

• Analýze bylo podrobeno vykazování výkonu 89179 – mamografie nebo duktografie u všech třinácti pracovišť odbornosti 809 od roku 2009.
• Revize spojená se šetřením ve zdravotnické dokumentaci byla provedena ve všech případech diagnostické mamografie, kdy na dokladu 06 byla vykázána diagnóza N61 – zánětlivá onemocnění prsu a N63 – neurčitá bulka v prsu.
• Hodnocen byl jak klinický popis, tak i popis RTG nálezu. I když počet revidovaných dokladů nebyl velký, uznat vykázání diagnostické mamografie podle platných předpisů se dalo jen v minimálním počtu případů.

Následně byly kontrolou odmítnuty všechny vykázané diagnostické mamografie s vykázanou diagnózou jinou než dg. C50 – zhoubný novotvar prsu, D05 – carcinoma in situ prsu, C76–C80 – zhoubné novotvary nepřesně určených, sekundárních a neurčených lokalizací a Z85.3 – zhoubný novotvar prsu v osobní anamnéze.

Pouze tyto diagnózy jsou důvodem k dispenzarizaci a k provedení diagnostické mamografie.

Výsledky

V roce 2010 bylo na základě analýz provedeno 6 cílených revizí a 28 kontrol za období roku 2009 a 1. pololetí 2010 s celkovým odečtem 5 001 716 eliminovaných bodů.

U lékařů indikujících neoprávněně diagnostickou mamografii bylo provedeno 16 revizí s celkovým odečtem 81 991 bodů (obr. 2).

V těchto tzv. prsních poradnách, v naprosté většině se jednalo o odbornost 501 – pracoviště chirurgické ambulance, se neodůvodněně dispenzarizovaly ženy s diagnózou mastopatie, mastodynie, stavy po operaci pro benigní změnu, rakovina prsu u vzdálených příbuzných, či dokonce důvodem dispenzarizace byla „rasová predispozice – židovka“.

Indikující lékaři byli upozorněni, na nutnost dodržování vyhlášky č. 386/2007, o dispenzární péči, a na dodržování doporučených postupů a pravidel.

Překvapením pro revizní pracovníky byla ta skutečnost, že na šedém mamografickém screeningu se v Moravskoslezském kraji nejvíc podílela právě akreditovaná mamocentra, kde pacientky místo dvouletého intervalu screeningové mamografie v odbornosti 806 byly vyšetřovány každý rok, a to střídavě v odbornosti 806, s vykázaným výkonem 89221 – screeningová mamografie a v odbornosti 809 výkonem 89179 – diagnostická mamografie, bez jasné indikace.

Pokud si pacientka vyžádá vyšetření mimo pravidelný screeningový interval bez prokazatelné změny oproti předešlému screeningu musí si vyšetření uhradit sama.

Na tuto skutečnost by měly být právě mamocentrem upozorněni jak indikující lékaři, tak i pacientky.

V roce 2011 jsme v kontrolách šedého mamografického screeningu pokračovali.

Výsledky se zlepšují, ale zatím nemůžeme konstatovat takové uspokojení jako při eliminaci šedého screeningu karcinomu děložního hrdla.

Za období 2. poloviny roku 2010 a 1. poloviny roku 2011 jsme opět na pracovišti mamocenter v odbornosti 809 eliminovali neoprávněně vykázaný výkon 89179 diagnostická mamografie nebo duktografie za 334 448 bodů.

Závěr

VZP ČR má zájem učinit vše, aby její pojištěnkyně nebyly zatěžovány zbytečnou radiací a mamografický screening probíhal pouze na specializovaných, MZ ČR akreditovaných pracovištích poskytujících komplexní diagnostiku.

Situace v eliminaci skrytého mamografického screeningu však není zatím v našem kraji plně uspokojivá, avšak nelze upřít, že efekt provedených kontrol se projevil.

Problémem, který je nezbytné odstranit, je zbytečná dispenzarizace pacientek v tzv. mamologických – prsních poradnách v rozporu s vyhláškou o dispenzární péči. Tyto ženy se i několikrát do roka (v jedné chirurgické ambulanci až 4krát za rok) zvou na kontroly, provádí se jim opakovaně sonografické vyšetření a odesílají na mamografické vyšetření, které není v souladu s doporučenými postupy.

Důsledkem toho je u těchto klientek zbytečný stres a prohlubování strachu z malignity.

Tento cíl můžeme dosáhnout nejen pravidelnými kontrolami radiodiagnostických pracovišť, ale i náležitými kontrolami registrujících praktických lékařů a gynekologů, zda jednoznačně dodržují náplň preventivních prohlídek a mimo jiné odesílají pojištěnkyně pravidelně na mamografický screening.

Naše výsledky i výsledky uvedené v dalších sděleních ukazují, že problematika vyžaduje soustavnější pozornost revizních lékařů.

Rezervu vidíme také v edukaci a informovanosti samotných pojištěnkyň o odůvodněnosti a nezbytnosti jejich vyšetření právě v akreditovaném mamocentru.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vlasta Hýžová

Gudrichova 25

746 01 Opava 1

e-mail: vlasta.hyzova@vzp.cz