Wagnerov model starostlivosti o chronicky chorých

Souhrn

V 21. storočí výrazne narastá počet chronických ochorení. V roku 1999 Wagner a kolektív predstavili azda najvplyvnejší teoretický model starostlivosti chronicky chorých – Chronic Care Model – CCM. Cieľom tohto príspevku je popísať model starostlivosti o chronicky chorých, jeho špecifické využitie u pacientov s ochorením diabetes mellitus, keďže toto ochorenie bolo prototypom pre vznik tohto modelu. Chronic care model má potenciál na zlepšenie efektivity starostlivosti o pacientov s diabetes mellitus bez toho, aby negatívne ovplyvnil výsledky pacientov.

KLÍČOVÁ SLOVA:

chronické ochorenie – diabetes mellitus – CCM – zdravotná starostlivosť

Úvod

V 21. storočí výrazne narastá počet chronických ochorení. Vďaka modernému zdravotníctvu a technickému pokroku ľudia majú šancu prežiť vďaka tomu, že ich choroba je kontrolovaná, liečená a kompenzovaná. Generálna riaditeľka WHO Margaret Chan v roku 2011 uviedla pre BBC, že nárast chronických neprenosných chorôb predstavuje obrovskú výzvu. V prípade niektorých krajín môžeme situáciu označiť ako nastupujúcu katastrofu; katastrofu pre zdravie, pre spoločnosť a predovšetkým pre národné hospodárstva. V SR je najvyššia úmrtnosť a chorobnosť zapríčinená najmä chronickými ochoreniami. V príčinách úmrtnosti chronické neinfekčné ochorenia tvoria viac ako 95 %. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce chronické neinfekčné ochorenia patria kardiovaskulárne ochorenia, diabetes mellitus, nádorové ochorenia, chronická obštrukčná choroba pľúc, asthma bronchiale a neustále sa zvyšujúci počet psychických ochorení a porúch. Incidencia diabetes mellitus celosvetovo narastá. V súčasnej dobe trpí v Európskej únií týmto ochorením približne 10 % obyvateľov s predpokladom nárastu na 16,6 % do roku 2030. Na Slovensku evidujeme takmer 400 000 pacientov s týmto ochorením. Existuje veľa dôkazov evidence based medicine a evidence based care, že správne vedenou liečbou a starostlivosťou je rozvoj komplikácií možné spomaliť, oddialiť začiatok ich rozvoja u pacientov s diabetes mellitus 1. aj 2. typu (22).

V počte a význame stúpajú choroby, na ktorých vzniku sa podieľajú psychické a sociálne faktory. S rozvojom civilizácie sa preto dostávajú do popredia úvahy o negatívnych dôsledkoch globálneho ohrozenia ekosystému, ktoré prinášajú špecifické zdravotné problémy a vznik civilizačných chorôb. Sú sprevádzané dlhodobým priebehom, závažnými dôsledkami v každodennom živote (3). Tvorcovia politických rozhodnutí v Európe sa preto čoraz viac snažia nájsť riešenia a vyvinúť stratégie, ktoré by pomohli vyvinúť lepšie modely starostlivosti o chronicky chorých, nové modely starostlivosti, ktoré by boli adekvátnejšie pre chorých s komplexnými potrebami. Model starostlivosti, ktorý uplatňuje „na pacienta orientovaný prístup“ prostredníctvom partnerstva so samotným pacientom, ako aj ďalšími zdravotníckymi pracovníkmi, vedúci k optimalizácii zdravotných výsledkov (12).

Podľa prognóz WHO chronické ochorenia budú zodpovedné za signifikantné zvýšenie celkového počtu úmrtí. V rozmedzí rokov 2010–2020 by sa mal počet úmrtí zvýšiť o 15 % na celom svete, čo predstavuje 44 miliónov úmrtí. Najväčší nárast by mal byť podľa WHO v regiónoch Afriky, juhovýchodnej Ázie a východnej časti Stredozemného mora, kde sa zvýši o viac ako 20 % (22). National Health Survey uvádza výsledky analýzy v Austrálii, kde jedna tretina populácie (35 %, alebo 7 miliónov ľudí) hlásila, že má aspoň jedno z nasledujúcich chronických ochorení: astmu, diabetes 2. typu, koronárnu chorobu srdca, cerebrovaskulárne ochorenie (najviac cievnu mozgovú príhodu), artritídu, osteoporózu, depresiu alebo vysoký krvný tlak. Podiel týchto ochorení sa zvyšuje s vekom (2). V roku 2012 asi polovica všetkých dospelých v Spojených štátoch amerických – 117 miliónov ľudí, uviedlo jedno alebo viacero chronických ochorení. Jeden zo štyroch dospelých mal dve, alebo viac chronických chorôb (21). American Diabetes Association na základe výskumu z roku 2013 odhaduje nárast celkových nákladov na diabetes mellitus na 245 miliárd $ v roku 2012 zo 174 miliárd $ z roku 2007. Cukrovka je hlavnou príčinou zlyhania obličiek, amputácie dolných končatín a nových prípadov slepoty u dospelých (1). WHO vo svojom vyhlásení uviedla, že chronické neprenosné ochorenia (neinfekčné ochorenia), ako je rakovina pľúc, mozgová mŕtvica, srdcové ochorenia a diabetes mellitus, predstavovali 8,6 milióna úmrtí v Číne v roku 2012. V európskom regióne WHO odhaduje, že nedôjde k zvýšeniu úmrtí na chronické ochorenia, ale problém pravdepodobne porastie, a to pre strednú a východnú Európu. Najmä epidémia obezity významne prispieva k rastúcim problémom chronických ochorení (22). Vďaka modernému zdravotníctvu ľudia majú šancu prežiť a to tak, že ich choroba je kontrolovaná a liečená. Pojem chronická choroba sa v minulosti spájal so starými ľuďmi. Hranica týchto ochorení sa podstatne znížila až na úroveň ľudí stredného veku, mladých ľudí, ale i detí. Veľký vplyv na vznik chronických ochorení má životný štýl, fajčenie, sexuálne správanie, výživa, fyzická aktivita, genetická predispozícia (6). Švec, Czirfusz, Bencová, Krčméry (2014) uvádzajú: ,,vzhľadom k tomu, že pandémia chronických ochorení je spôsobená ľudskou činnosťou, jej vývoj je ovplyvniteľný“ (19, s. 92). Spoločným menovateľom viacerých chronických ochorení je zmena v správaní a v návykoch. Táto zmena vyžaduje zapájanie sa do aktivít podporujúcich fyzickú a psychickú pohodu, vzájomnú interakciu s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, dodržiavanie liečebnej životosprávy, sledovanie zdravotného stavu a rozhodnutia spojené s liečbou, ako aj vyrovnanie sa s chorobou (4). Nolte and McKee tvrdia, že je málo pravdepodobné zvládnuť túto zmenu prostredníctvom tradičného prístupu zdravotnej starostlivosti, ktorý je postavený prevažne na akútnom, epizodickom modeli a nedokáže pružne reagovať na potreby ľudí s chronickými chorobami. Preto vzniká nutnosť zvýšeného, zlepšeného monitoringu, dohľadu a hodnotenia neprenosných ochorení (14). Ako uvádzajú Macinko, Shi et al. (2003), nepriamym dôsledkom chronického ochorenia je bludný kruh chudoby a pozitívna korelácia s nízkymi príjmami, čo zhoršuje zdravotný stav (8).

Spojenie medzi chronickým ochorením a ekonomickými ťažkosťami ďalej zdôrazňuje potrebu európskych krajín lepšie zvládať starostlivosť o chronicky chorých. Vzhľadom na zložitosť intervencií chronických ochorení je nutné podotknúť, že systémy zdravotnej starostlivosti boli pôvodne navrhnuté na riešenie akútnych stavov zdravotnej starostlivosti. Súčasný systém si ale vyžaduje komplexný model starostlivosti o chorých s chronickými ochoreniami. Preto existuje významný potenciál na zlepšenie starostlivosti o týchto chorých a niektoré európske krajiny už vyvinuli programy pre riešenie tohto problému. Nejde o komplexnú stratégiu pre chronické ochorenia ako celok, ale existujú stratégie verejného zdravia pre onkologické ochorenia, kardiovaskulárne choroby, HIV/AIDS, duševné zdravie a niektoré iné vzácne choroby. Európska únia uľahčuje výmenu informácií v oblasti osvedčených postupov medzi členskými štátmi tým, že vydáva akčné plány a fondy výskumnej činnosti (5).

Ako sa uvádza v Strategickom rámci starostlivosti o zdravie pre roky 2014–2030, podstatou fungovania zdravotných systémov 21. storočia je pružnejšia, kvalifikovanejšia a tímová spolupráca, ktorá zahŕňa:

• tímové poskytovanie starostlivosti
• nové formy poskytovania zdravotnej starostlivosti (zahrňujúce domácu starostlivosť a dlhodobú starostlivosť)
• postupná úprava kompetencií zdravotníckych pracovníkov
• pacientovu starostlivosť o vlastné zdravie
• zlepšovanie strategického plánovania, manažmentu, spolupráce medzi sektormi vysokej odbornosti a finančnej efektívnosti

Ide o novú integrovanú pracovnú kultúru, ktorá podporuje nové formy spolupráce medzi odborníkmi v oblasti verejného zdravia a zdravotnej starostlivosti v komunite, ako aj medzi zdravotníckymi a sociálnymi odbornými poskytovateľmi v zdravotníctve a v ostatných sektoroch (11).

Vyšší výskyt chronických ochorení po celom svete je spôsobený viacerými faktormi na globálnej, celoštátnej i lokálnej úrovni. Časť z nich je spojená so základnými svetovými a spoločenskými zmenami vrátane urbanizácie a ekonomickej globalizácie, s vládnou a sociálnou politikou a otázkami sociálnej nespravodlivosti i starnutím populácie (7). V roku 2008 zapríčinili chronické choroby úmrtie 36 miliónov ľudí (63 % všetkých úmrtí). Väčšina z nich podľahla kardiovaskulárnym chorobám, onkologickým ochoreniam, chronickým respiračným chorobám alebo diabetes mellitus. Podľa WHO sa počet úmrtí zapríčinených chronickými chorobami pri zachovaní súčasného stavu do roku 2030 zvýši na 55 miliónov ľudí. V roku 2009 bola štyrmi federáciami mimovládnych organizácií – Medzinárodná federácia diabetikov, Medzinárodná únia proti tuberkulóze, Únia pre medzinárodnú kontrolu rakoviny a Svetová srdcová federácia založená Aliancia NCD. Zaoberá sa redukovaním rizikových faktorov s cieľom obmedzenia chronických chorôb v dlhodobom horizonte. Je lídrom pri formovaní vízie, cieľov a nástrojov pri znižovaní zaťaženosti obyvateľstva chronickými chorobami (17). Aj keď chronické ochorenia dosahujú epidemické rozmery, ich výskyt sa dá výrazne znížiť, a tým aj zachrániť milióny životov a zabrániť nevýslovnému utrpeniu. Ide o ovplyvňovanie ich rizikových faktorov, o včasné zistenie ochorenia a správne načasovanú liečbu (16). Ekonomické náklady chronického ochorenia zahŕňajú nielen zdravotnú starostlivosť a náklady na liečbu (priame náklady), ale tiež náklady na pracovné absencie, nižšiu produktivitu, predčasný odchod do dôchodku, predčasné úmrtia a náklady na opatrovateľov (nepriame náklady) (15). Chronické ochorenia znamenajú aj vysoké náklady v oblasti sociálnej a spoločenskej. Pre značnú časť chronicky chorých ľudí je tiež ohrozenie ich sociálneho postavenia, prípadne stratou finančného príjmu a tým aj spoločenskej a rodinnej prestíže. Zároveň môže dôjsť k obmedzeniu alebo vymiznutiu dôležitých sociálnych kontaktov, alebo k obávanej stigmatizácii, ak chronicky chorému človeku hrozí trvalá invalidita (18). Nároky, ktoré sú vyvíjané na pacientov s chronickým ochorením, ich rodiny a zdravotnícky systém sú podobné. Pacienti s chronickými ochoreniami potrebujú vysokú úroveň podpory v rámci svojich komunít, aby si mohli udržať čo najdlhšie svoj zdravotný stav na čo najlepšej úrovní. Musí byť použitý rentabilný a pragmatický prístup, ktorý zaistí, aby bola vhodná, cenovo prístupná, úplne dostupná všetkým pacientom s chronickými ochoreniami spolu s prístupom k špecializovanej starostlivosti a manažmentu v prípade potreby (7). Hlavnou úlohou The Non-Communicable Disease Alliance pre rozvoj zdravia je riešenie chronických ochorení, a to najmä kardiovaskulárnych, onkologických, chronických respiračných ochorení a diabetes mellitus (13). Chronická choroba mení život nielen pacienta, ale aj jeho rodiny zásahom do jeho fyzickej, psychickej a sociálnej oblasti. Reakcie môžu byť adaptívne, alebo maladaptívne, prijatie, alebo neprijatie situácie, z čoho následne vychádza spôsob komunikácie chorého s okolím (6). Magurová, Majerníková (2009) dopĺňajú, že u chronicky chorých sledujeme veľké rozdiely v postoji k chorobe, ktoré musíme rešpektovať. Niektorí sa s ňou relatívne vyrovnajú a dodržiavajú odporúčania, iní bagatelizujú svoje problémy, sú nedisciplinovaní a neochotní zmeniť svoje správanie a konanie k danej chorobe (9). Podľa WHO inovácia v zdravotnej starostlivosti o chronicky chorých znamená zavádzanie nových myšlienok, metód alebo programov či modelov, ktoré majú zmeniť spôsob prevencie a liečby chronických chorôb (22).

V roku 1999 Wagner so svojimi kolegami predstavil azda najvplyvnejší teoretický model starostlivosti chronicky chorých (The Chronic Care Model – CCM). Tento model sa skladá zo štyroch vzájomne prepojených systémových zložiek, ktoré sú považované za kľúčové pri poskytovaní kvalitnej starostlivosti o ľudí s chronickou chorobou:

1. element – podpora self-managementu
2. element – dizajn systému poskytovania starostlivosti
3. element – podpora rozhodovania
4. element – klinické informačné systémy

Tieto zložky sú umiestnené do kontextu zdravotného systému, ktorý spája primerane organizovaný systém poskytovania zdravotných služieb s komplementárnymi komunitnými zdrojmi a politikami (20). Model bol vyvinutý prostredníctvom širokého preskúmania medzinárodnej literatúry o manažovaní chronických chorôb ako reakcia na zdravotnú situáciu zahŕňajúcu vysoký výskyt chronických ochorení a zlyhaní systémov zdravotnej starostlivosti v USA. Jeho autori sa domnievajú, že na základe tohto modelu, ľudia môžu byť lepšie manažovaní a môžu žiť zdravšie. Paralelne náklady na zdravotnú starostlivosť sa môžu znížiť pri radikálnej zmene pomocou tohto modelu (10). Tento model starostlivosti uplatňuje na pacienta orientovaný prístup prostredníctvom partnerstva so samotným pacientom, ako aj ďalšími zdravotníckymi pracovníkmi, vedúci k optimalizácii zdravotných výsledkov (12). Podstatou koncepcie tohto modelu je vzťah medzi informovaným, aktivovaným pacientom a pripravenými, proaktivnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Čo znamená, že pacient je motivovaný, má informácie, zručnosti a odvahu robiť účinné rozhodnutia týkajúce sa jeho zdravia a zvláda ich. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti ma potrebné informácie o pacientovi, podporu pre rozhodovanie a zdroje pre kvalitnú starostlivosť. Vo všetkých elementoch modelu a aktivitách zohrávajú hlavnú rolu sestry na celom svete (23).

Stret záujmov: žiadny.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. PhDr. Ľubomíra Tkáčová, PhD.

Prešovská univerzita v Prešove

Fakulta zdravotníckych odborov

Partizánska 1, 080 01 Prešov, SR

e-mail: lubomira.tkacova@unipo.sk