Nový impulz v přeshraniční zdravotní péči

Souhrn

Soudní dvůr EU svými rozhodnutími a stanovisky po dlouhých 15 let stanovoval práva pacientů pro náhradu nákladů na přeshraniční léčbu na principu volného pohybu služeb. Přesto Evropská unie připravovala legislativu, která byla korunována úspěchem dnem 9. března 2011 přijetím Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči. Tato směrnice byla implementována do vnitrostátní zákonné normy zákonem č. 60/2014 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Účelem tohoto článku je zvýšit povědomí o problematice mobility pacientů.

Klíčová slova:
náhradu nákladů na léčbu – Soudní dvůr EU – směrnice o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči

ÚVOD

Volný pohyb osob v rámci Evropské unie přinesl v oblasti zdravotní péče nový impulz, a to řešení problematiky zvýšené mobility pacientů, který není dostatečně znám odborné i laické veřejnosti.

S cílem stanovit jasná pravidla pro usnadnění přístupu k bezpečné a vysoce kvalitní přeshraniční péči v Unii, zabezpečení mobility pacientů v souladu se zásadami stanovenými Soudním dvorem EU (dále jen „SDEU“) a podpoře spolupráce členských států v oblasti zdravotní péče při plném respektování odpovědnosti jednotlivých států za určení dávek sociál-ního zabezpečení souvisejících se zdravím a poskytování lékařské péče a dávek sociálního zabezpečení, především v případě onemocnění, byla přijata Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňovaní práv pacientů v přeshraniční zdravotní péče (dále jen „směrnice“) (1).

ZÁKLADNÍ PŮSOBNOSTI SMĚRNICE

Z působnosti směrnice jsou podle čl. 1 odst. 3 vyloučené služby v oblasti dlouhodobé péče, jejichž účelem je poskytovat pomoc osobám závislým pomoc jiné osoby při provádění běžných každodenních úkolů (1). Stejně se směrnice nevztahuje na přidělování orgánů a přístup k orgánům na účely jejich transplantace a s výjimkou kapitoly IV při poskytování vzájemné pomoci a spolupráce se neuplatňuje ani na programy očkování obyvatelstva proti infekčním chorobám, které jsou zaměřeny výlučně na ochranu zdraví obyvatelstva na území členského státu, na které se vztahují zvláštní pravidla plánování a provádění.

Ve smyslu čl. 6 této směrnice je každý členský stát povinen určit jedno nebo více vnitrostátních kontaktních míst pro přeshraniční zdravotní péči, které budou uskutečňovat konzultace s organizacemi pacientů, poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami. Kromě konzultační povinnosti mají národní kontaktní místa v členském státě, v němž probíhá léčba, i informativní povinnosti vůči pacientům využívajícím své práva v souvislosti s přeshraniční zdravotní péčí.

Členský stát podle čl. 4 směrnice, v němž je léčba poskytována, je povinen zabezpečit, aby poskytovatelé zdravotní péče poskytovali:

• a) relevantní informace, aby se jednotliví pacienti mohli informovaně rozhodnout, včetně informací o možnostech léčby, dostupnosti, kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče, kterou poskytují v členském státě, v němž je léčba poskytována
• b) jasné faktury a jasné informace o cenách, přitom poskytovatelé musí používat stejný ceník zdravotní péče pro pacienty z jiných členských zemí jako pro domácí pacienty v porovnatelné situaci, nebo pokud neexistuje porovnatelná cena pro tuzemské pacienty, aby účtovali ceny vypočítané podle objektivních, nediskriminačních kritérií
• c) informace o své oprávněnosti nebo stavu své registrace, o svém pojistném krytí nebo jiných prostředcích osobní nebo kolektivní ochrany v souvislosti se zodpovědností za škodu způsobenou při výkonu povolání.

Členský stát také musí vytvořit transparentní postupy podávání stížností a současně musí zavést mechanismy, jejichž prostřednictvím mohou pacienti žádat nápravu v souladu s právními předpisy členského státu, v němž se poskytuje ošetření, pokud utrpěli škodu při využívání zdravotní péče. Na poskytované ošetření pacientům musí členský stát vypracovat systém pojištění odpovědnosti za škodu při výkonu povolání.

Ve smyslu čl. 5 směrnice musí členský stát, v němž je pacient pojištěn, vytvořit mechanismy na poskytování informací na žádostí pacienty o jejich právech a nárocích, které v tomto členském státě mají, v souvislosti s přijímáním přeshraniční zdravotní péče. Především se poskytují informace o podmínkách úhrady nákladů, postupech nabývání a stanovování nároků a postupech odvolání a nápravy, pokud se pacienti domnívají, že jejich práva nebyla dodržena.

Při informování o přeshraniční zdravotní péči se jasně rozlišuje mezi právy, které mají pacienti na základě směrnice a právy, které vyplývají z nařízení č. 883/2004 EP (ES) o koordinaci systémů sociálního zabezpečení. Pokud byla pacientovi poskytnuta přeshraniční zdravotní péče a existuje potřeba následné lékařské péče, musí členský stát dát k dispozici stejnou následnou lékařskou péči, jak by mu byla poskytnuta na jeho území.

Podle kapitoly III směrnice se uplatňuje zásada, že členský stát, v němž je pacient pojištěný, zabezpečí, aby náklady, které vznikly pojištěné osobě při přijímání přeshraniční zdravotní péče, byly proplaceny, pokud tato zdravotní péče patří mezi dávky, na které má pojištěnec nárok v členském státě, v němž je pojištěn.

Náklady na přeshraniční zdravotní péči nahradí nebo přímo uhradí členský stát, v němž je pacient pojištěn, a to do výše nákladů, které by členský stát převzal, pokud by se zdravotní péče poskytovala na jeho území, avšak ne více, než jsou skutečné náklady na přijatou zdravotní péči.

V této souvislosti musí členské státy zavést transparentní mechanismus na výpočet nákladů na přeshraniční zdravotní péči, které má pojištěnci proplatit členský stát, v němž je pacient pojištěn. Transparentní mechanismus výpočtu nákladů musí být založen na objektivních, nediskriminačních kritériích, které se oznamují předem a které se uplatňují na příslušné (místní, regionální nebo celostátní) správní úrovni. Pokud celkové náklady na přeshraniční zdravotní péči převyšují výši nákladů, které by byly proplaceny v případě poskytnutí zdravotní péče na jeho území, může členský stát rozhodnout o uhrazení celkových nákladů.

Členský stát může rozhodnout o uhrazení dalších souvisejících nákladů, jako např. nákladů na ubytování a cestovních nákladů nebo dodatečných nákladů, které mohou vzniknout při přijímání přeshraniční zdravotní péče osobám se zdravotním postižením. Obdobně platí, že členský stát, v němž je pacient pojištěn, může realizovat omezení v této souvislosti na základě zvláštních důvodů obecného zájmu, jako jsou požadavky plánování související s cílem zabezpečit dostatečnou a trvalou dostupnost vyváženého vysoce kvalitní péče v příslušném členském státě nebo požadavky kontroly nákladů a zabránění v co největší možné míře jakémukoliv plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji.

Zdravotní péče, na kterou se může vztahovat předchozí povolení výjezdu za čerpáním v souladu s článkem 8 směrnice, může členský stát, v němž je pacient pojištěn, ustanovit systém předchozího povolování pro proplacení nákladů na přeshraniční zdravotní péči.

Zdravotní péče, na kterou se může vztahovat předchozí povolení, se omezuje na zdravotní péči, jež:

• a) podléhá požadavkům plánování souvisejícím s cílem zabezpečit dostatečnou a trvalou dostupnost vyvážené nabídce vysoce kvalitního ošetření v příslušném členském státě nebo požadavkům kontroly nákladů a zabránění v co největší míře jakémukoliv plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji a zahájí hospitalizaci dotyčného pacienta minimálně po dobu jedné noci, nebo jestliže si vyžaduje vysoce specializovanou a nákladnou lékařskou infrastrukturu nebo zdravotnické vybavení,
• b) zahájit formy léčby, které představují zvláštní riziko pro pacienta nebo obyvatelstvo, nebo
• c) je poskytována poskytovatelem zdravotní péče, který by mohl, na základě individuálního posouzení daného případu, vyvolávat závažné a konkrétní obavy pokud jde o kvalitu a bezpečnost péče, s výjimkou zdravotní péče, na kterou se vztahují právní předpisy Unie zaručujíce minimální úroveň bezpečnosti a kvality v členských státech Unie.

Udělení předchozího povolení může členský stát, v němž je pacient pojištěn, zamítnout z těchto důvodů:

• a) Pacient podle klinického vyhodnocení s vysokou jistotou je vystaven bezpečnostnímu riziku, které nelze považovat za přijatelné, zohledňujíce potenciální přínos přeshraniční zdravotní péče, o kterou se pacient uchází.
• b) Obyvatelstvo bude v důsledku dotyčné přeshraniční zdravotní péče s vysokou jistotou vystaveno značnému bezpečnostnímu riziku.
• c) Tuto zdravotní péči má poskytnout poskytovatel zdravotní péče, který vyvolává vážné a konkrétní obavy, pokud jde o dodržování standardů a pokynů pro kvalitu péče a bezpečnost pacienta včetně ustanovení o dohledu, bez ohledu na to, zda jsou tyto standardy a pokyny stanoveny zákony a předpisy nebo jsou zavedeny prostřednictvím akreditačních systémů zavedených v členském státě, v němž je léčba poskytována.
• d) Je možné poskytnout tuto zdravotní péči na jeho území ve lhůtě, která je lékařsky odůvodnitelná, zohledňujíce současný zdravotní stav a pravděpodobný průběh nemoci každého dotyčného pacienta.

Zvláštní pozornost se ve směrnici věnuje pohraničním oblastem, v jejichž prospěch Komise vybízí členské státy a zejména sousední země, aby mezi sebou uzavřely dohody a spolupracovaly při poskytování přeshraniční zdravotní péče v pohraničních regionech.

V souladu s čl. 11 směrnice jsou povinné členské státy zabezpečit, aby se lékařské předpisy vystavené v jiném členském státě na jméno pacienta mohly na jejich území vydat v souladu s platnými vnitrostátními právními předpisy a aby jakákoliv omezení týkající se uznávání jednotlivých předpisů byla zakázána s výjimkou omezení, které:

• a) se omezují na to, co je na ochranu lidského zdraví nezbytné a přiměřené, a nemají diskriminační charakter nebo
• b) jsou založeny na oprávněných a odůvodněných pochybnostech o pravosti, obsahu nebo srozumitelnosti jednotlivých lékařských předpisů.

Uznávání předpisů nemá vliv zejména na právo lékárníka na základě vnitrostátních pravidel z etických důvodů odmítnout vydat lék předepsaný v jiném členském státě, pokud by měl lékárník toto právo v případě, kdyby byl předpis vydán v členském státě, v němž je pacient pojištěn.

Fungování směrnice v českém prostředí (2)

Veřejné financování zdravotní péče potřebné během pobytu v zahraničí nepředstavuje finanční zátěž pro bohatší členské státy. Urgentní péče poskytnutá v chudších státech je pro ně vlastně levnější než doma, a to je příležitost pro nás. I já jsem dostal v Mnichově při twinningovém jednání na sociální téma dotaz na možnosti ošetřování německých pojištěnců českými zubaři. Koordinace úhrady urgentní péče je dlouhodobě zvládnutá a pro všechny zúčastněné únosná.

Česká republika stanovila, že vymezení zdravotní péče, jejíž proplacení mohou veřejné zdravotní pojišťovny podmínit předchozím povolením, stanoví nařízením Vláda České republiky. Použití podzákonného předpisu se jeví být přiměřené. Zákon však připouští výběr pouze z péče, pro jejíž poskytnutí se poskytovatelům zdravotní péče omezují čekací doby podle dříve vydaného nařízení. Vyhradit lze totiž jen ty druhy zdravotní péče, pro které se stanoví časová dostupnost (tedy maximální čekací doby). Toto nařízení zatím nebylo vydáno, a tak zdravotní pojišťovny na svých webových stránkách lakonicky tuto péči připouští a nebrání jí, ale jedním dechem informují, že zdravotní péče v okolních státech (především v Rakousku a SRN) je zřetelně dražší, a tak by pojištěncova spoluúčast byla velmi vysoká. Nyní tak je ČR jako jeden z mála členských států, který neztěžuje vyhledání zdravotní péče v jiném členském státě požadavkem předchozího souhlasu. Také české nemocnice a kliniky z valné většiny maximální čekací dobu na zdravotní péči a operace nezveřejňují.

K lepší informovanosti pacientů přispívají národní kontaktní body, které spravují ministerstva zdravotnictví, zdravotní pojišťovny nebo existují i jako samostatné instituce. V ČR tento bod patřící pod Kancelář zdravotního pojištění (dále „KZP“), která od 1. 1. 2016 vznikla sloučením Centra mezistátních úhrad z.s.p.o. (dále „CMU“) a Národního referenčního centra z.s.p.o. (dále „NRC“) . CMU je od 1. 1. 2016 nástupnickou právnickou osobou a přebírá tak práva a závazky dosavadního NRC. Usnesením Městského soudu v Praze ze dne 25. 1. 2016 byl povolen zápis sloučení CMU a NRC do spolkového rejstříku. CMU tak i formálně převzalo práva a závazky dosavadního NRC, které zaniká. A nakonec s účinností k 18. 3. 2016 byla Městským soudem v Praze do spolkového rejstříku zapsána změna názvu CMU na Kancelář zdravotního pojištění z. s. (alternativně Kancelář ZP).

Z hlediska dosavadní činnosti se nic nemění.

Kancelář ZP bude nadále plnit úkoly styčného orgánu a národního referenčního centra pro provádění národních předpisů v oblasti veřejného zdravotního pojištění i mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení a práva Evropské unie. Bude zajišťovat i další potřebné společné činnosti pro oblast veřejného zdravotního pojištění ČR. Členy a zřizovateli Kanceláře ZP jsou všechny veřejné zdravotní pojišťovny, působící na území České republiky.

Na webu http://www.kancelarzp.cz/ se čeští pojištěnci dozvědí, na co všechno mají v zahraničí nárok. Podle Statistické ročenky Kanceláře zdravotního pojištění za rok 2015 (3), tabulky 10, výdaje na nutnou péči o české pojištěnce přechodně pobývající v zahraničí, tedy zejména turisty, představovaly v roce 2015 již přes 864 milionů Kč za české pojištěnce, z toho přes 5,7 mil Kč za 91 případů plánované péče s průměrným nákladem na jeden případ 62 835 Kč.

Češi ale nejsou zvyklí za péči platit a následně se domáhat proplacení pokladničním systém, a proto těch žádostí není mnoho. Také si uvědomují jazykové bariéry. Tak ani nehrozí, že by peníze zdravotních pojišťoven odplynuly do zahraničí a ty by pak chyběly domácímu zdravotnictví. Bude to také zapříčiněno tím, že české zdravotnictví přes veškeré potíže je na vysoké úrovni, a to si také obyvatelstvo přes jejich reptání a stížnosti pacientů plně uvědomuje.

Členským státům rovněž nic nebránilo a nebrání dohodnout se na provozu společných zařízení či přispívat na jejich náklady. Zvýšenou pozornost si zaslouží naši sousedé. Důvodem není jen možnost léčby českých pojištěnců, ale hlavně příležitosti pro české zdravotnictví. Pozoruhodná je na ČR orientovaná saská iniciativa, byly již zaznamenány úhrady za zákroky pro polské pojištěnce. Nemocnice při polských hranicích cítí komerčně zajímavé příležitosti. Spolupracujeme při rychlé zdravotní pomoci v našem příhraničí se SRN. Objevila se i snaha léčit české pacienty v rakouské zemské klinice v Gmündu. Ale například projekt podpořený kohezními fondy Evropské unie na posílení spolupráce jihomoravského a dolnorakouského zdravotnictví měl jenom omezené výsledky. Členské státy zde však jsou opatrné.

Je třeba připustit, že Česká republika jako celek a veřejné zdravotní pojišťovny rutinně standardizují novátorské metody a moderní léčivé přípravky. Podporují je, když přinášejí úspory. Pochopitelně naopak váhají, pokud tyto medicínské metody znamenají výrazně lepší péči, ovšem za horentní náklady.

Češi jsou ve zdravotnictví zvyklí platit nejvíce právě v lékárnách. Činí tak nejen v plném rozsahu za léčivé přípravky bez lékařského předpisu, ale také za léčivé přípravky na předpis, jejichž cena je vyšší než cena nejlevnějšího přípravku příslušné terapeutické skupiny. Finanční zátěž je únosná, tak nám nehrozí, že by čeští pacienti kupovali léky v zahraničních lékárnách.

Předpokládá se informování zahraničního zájemce ohledně zdravotní péče a jejího právního rámce poskytovatelem. Na jedné straně se vypočítávají informace, kterých se mu má dostat, na druhé straně se připouští, že informování nemusí jít nad rámec informování tuzemských pacientů – pojištěnců. Směrnice je optimistická. Navíc je možnost domluvy s cizinci většinou omezená.

ZÁVĚR

Je určitě otázka času, kdy movitější Češi budou chtít léčit své blízké v zahraničí. A tak iniciativní rodiče, manžel, potomek či dokonce ošetřující lékař na jejich popud, jednou určitě bude poptávat v jiném členském státě zdravotní péči pro blízké a dojde k převozu českého nemocného přes státní hranice za tímto účelem.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Ing. Antonín Vacík

Západočeská univerzita v Plzni

Právnická fakulta

Katedra pracovního práva a práva sociálního zabezpečení

Sady Pětatřicátníků 14, 306 14 Plzeň

e-mail: avacik@kpp.zcu.cz