Předoperační vyšetření a příprava před operací plic

Souhrn

Předoperační vyšetření v pneumochirurgii umožňují stanovit rozsah a závažnost plicního onemocnění s posouzením schopnosti pacienta absolvovat operaci v celkové anestezii se stanovením maximálního rozsahu resekčního výkonu. V přehledovém článku je předkládán současný multidisciplinární pohled na jednotlivá vyšetření. Komplexní předoperační příprava je souborem psychologických technik, edukace, nácviku rehabilitace a odstranění kuřáctví. Indikace operačního výkonu a stanovení definitivního léčebného postupu vzniká na základě rozhodnutí multioborového týmu a postoji a volbě každého nemocného.

Klíčová slova:
operace plic – předoperační vyšetření – předoperační příprava

Úvod

Operace plic představují z hlediska povahy výkonu i spektra operovaných pacientů zvýšené riziko perioperačních komplikací. Jedná se o operace životně nezbytného orgánu, které mohou být spojeny s poruchou výměny plynů, ať už z důvodu redukce funkčního parenchymu, nebo rozvoje pooperačních komplikací. Značnou část nemocných tvoří kuřáci, často je zastoupena chronická bronchitida, plicní emfyzém či chronická obstrukční plicní nemoc. Z hlediska zvýšeného perioperačního rizika patří mezi nejvýznamnější přidružené nemoci onemocnění kardiovaskulárního aparátu, zejména ischemická choroba srdeční, hypertenzní nemoc a stavy po trombózách a emboliích. K významným komorbiditám patří diabetes mellitus, obezita, nemoci jater a ledvin. Nezanedbatelným rizikovým faktorem může být věk nemocného.

Smyslem předoperační přípravy je optimalizace klinického stavu pacienta a minimalizace rizik s cílem maximální možné redukce perioperační morbidity a mortality. Předoperační přípravu je možné rozdělit na předoperační vyšetření a vlastní předoperační přípravu, kdy se oba procesy vzájemně prolínají. Předoperační vyšetření slouží k odhalení závažných skutečností, které ovlivňují celý další léčebný postup. Zhodnocení zdravotního stavu před plánovaným operačním zákrokem je zaměřeno na identifikaci a poté co nejlepší možnou kompenzaci zjištěných onemocnění. Jde o multidisciplinární proces, který vyžaduje spolupráci všech zúčastněných odborností, tj. praktických lékařů, interních specialistů (zejména pneumologů, kardiologů, diabetologů, nefrologů aj.), chirurgů a anesteziologů. Nedílnou součástí předoperačního vyšetření je odhad operačního rizika a rozhodnutí, zda předpokládaný profit z provedené operace převyšuje její rizika (1, 2).

PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ

Zobrazovací metody

Přehledný rentgenový snímek hrudníku (skiagram) je základním radiologickým vyšetřením u každého pneumologického nemocného. Standardně zhotovujeme snímek vstoje v zadopřední projekci, výjimečně vsedě nebo vleže. Boční snímek je nedílnou součástí základního radiologického vyšetření. Zobrazuje prostory za srdečním stínem a za sternem. Dává nám společně se skiagramem prostorovou představu o lokalizaci nálezu.

Výpočetní tomografie (CT) patří k nezbytným vyšetřením v pneumologii a pneumochirurgii. Standardem je použití kontrastní látky a CT s vysokou rozlišovací schopností. Softwarové vybavení umožňuje rekonstrukci v libovolné rovině, trojrozměrné zobrazení, CT angiografii nebo virtuál­ní bronchoskopii.

Magnetickou rezonanci (MR) používáme k vyšetření měkkých tkání hrudníku a diagnostice metastáz v mozku.

Sonografii využíváme při diagnostice a ošetřování pleurálních výpotků a k základnímu vyšetření dutiny břišní.

Perfuzní plicní scan se provádí makroagregátem albuminu značeným techneciem 99. Ventilační plicní scan se provádí aerosolem pentetanu technecia 99. Indikací je upřesnění odhadu zbylé ventilace po resekčních výkonech.

Pozitronová emisní tomografie (PET) využívá sledování metabolismu glukózy značené izotopem fluóru 18. V místech zvýšené metabolické aktivity dochází ke zvýšení konzumpce glukózy. V současné době je PET integrována v rámci jednoho přístroje s CT (PET/CT). V pneumologii se používá v diferenciální diagnostice zhoubných onemocnění (1, 3).

Bronchoskopie

Bronchoskopie umožňuje přímé vizuální ověření endobronchiálního procesu. Vyšetření je možné provést v celkové anestezii, analgosedaci či lokální anestezii. Provádí se rigidním bronchoskopem, fibroskopem nebo videobronchoskopem. Cílem výkonu je stanovit rozsah a stupeň patologického postižení a odebrat cíleně materiál na cytologické a histologické vyšetření. U difuzních plicních změn je možnost odběru materiálu bronchioalveolární laváží (BAL).

Sonografické vyšetření dýchacích cest (EBUS – endo-bronchial ultra-sound) umožňuje získat obraz stěny bronchu a přilehlých uzlin. Jeho součástí je dopplerovské vyšetření plicních cév (1, 3, 4).

Funkční vyšetření plic

Vyšetření funkce plic hodnotí rezervu plicního parenchymu, resp. kardiopulmonálního systému jako celku. Výsledky umožňují odhadnout rozsah plicní tkáně, která může být z diagnostických či terapeutických důvodů odstraněna.

Ze statických veličin plicní ventilace je sledována vitální kapacita plic (VC – vital capacity) – maximální objem vzduchu, který může nemocný nadechnout po maximálním výdechu. Z dynamických veličin je sledován usilovně vydechnutý objem za 1 s (FEV1 – forced expiratory volume). VC a FEV1 > 2 litry/anebo > 60 % náležitých hodnot je hranicí pro provedení pneumonektomie (odstranění celého křídla plicního), VC a FEV1 > 1 litr/anebo VC a FEV1 > 50 % je hranicí pro provedení lobektomie (odstranění plicního laloku).

K odhadu pooperačních ventilačních parametrů je využívána plicní scintigrafie (1–4).

Difuzní kapacita plic pro CO (DLCO) je nověji označovaná jako TLCO (faktor přenosu plynu v plicích stanovený pomocí oxidu uhelnatého) a slouží k měření výměny plynů v plicích. TLCO < 40 % je kontraindikací plicní resekce.

Dalším sledovaným faktorem je respirace. Rizikové hodnoty PaO₂ < 8 kPa a PaCO₂ > 6 kPa nejsou absolutní kontraindikací k chirurgickému výkonu při dobré toleranci fyzické zátěže.

K posouzení tolerance zátěže se používá spiroergometrie s cílem dosáhnout maximální zátěže. Test se provádí formou stupňované zátěže, kdy je zátěž zvyšována o 25 nebo 50 W s kontinuálním měřením maximální kyslíkové spotřeby na 1 kg hmotnosti nemocného za 1 minutu (VO₂ max). Hodnota > 20 ml/kg.min^–1 (nebo 75 % normy) dovoluje provedení pneumonektomie s minimálním pooperačním rizikem. Limitní hodnota pro resekční výkon je stanovena na 10 ml/kg.min^–1 (1–4).

Algoritmus funkčního vyšetření plic

Vychází z uvedených hraničních hodnot jednotlivých vyšetření, kde dolní hranice představuje vysoké operační riziko (high-risk) a horní hranice nízké operační riziko (low-risk):

1. anamnéza
2. spirometrie (VC, FEV₁)
3. TLCO
4. ventilační scintigrafie (FEV₁ poop., TLCO poop.)
5. spiroergometrie (zátěž VO₂ max) (5).

Algoritmus kardiologického vyšetření

Předoperační kardiologické vyšetření u nemocných před operací plic slouží ke stanovení rizika pooperačních komplikací:

1. anamnéza: stanovení rizikových faktorů – kouření, hypertenze, hyperlipidémie, pokročilý věk, diabetes mellitus, IM v anamnéze nebo angina pectoris;
2. EKG, ECHO;
3. zátěžový test v případě patologie EKG a ECHO nebo u nálezu dvou rizikových faktorů z první trojice nebo jednoho z druhé trojice;
4. koronarografie při pozitivitě zátěžového testu;
5. PTCA nebo bypass (2, 5).

CÍLENÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA

Interní předoperační příprava

U nemocných je třeba korigovat anémii a granulocytopenii. Převést pacienty s diabetem na krátkodobé inzulinové preparáty a nemocné s antikoagulancii na nízkomolekulární analogy heparinu. Bezpodmínečně je třeba vysadit anopyrin. Nutná je kompenzace hypertenze, renální nedostatečnosti apod. V individuálních případech je nezbytná spolupráce s hepatologem, nefrologem, hematologem a dalšími odborníky (1, 2, 5).

Rehabilitace

V předoperační přípravě jsou nemocní edukováni ke správné technice kašle a odkašlání. Techniky jsou voleny přiměřeně k věku a stavu nemocného.

Mobilizační dechová gymnastika vede pacienty k tréninku vědomě prohloubených dechových pohybů hrudníku, tzv. lokalizované dýchání. Je využívána činnost mezižeberních svalů dýcháním proti odporu cvičitele, která zapojuje svaly v místě odporu, a tím zesiluje dechové pohyby. Nemocní nacvičují techniky bráničního dechu.

Autogenní drenáž je technika dýchání, při které se pacienti naučí odstraňovat hlen samostatně bez cizí pomoci. Podstatou nácviku je posilování aktivní složky výdechu současným zapojováním hlavních a pomocných (břišních) expiračních svalů při výdechu. Zvýšení nitrohrudního tlaku je přenášeno na průdušky středního a malého průsvitu a z nich je vytlačován hlen.

Dynamická dechová gymnastika je zaměřena na posilování dýchacích svalů inspiračních a expiračních se zaměřením na oslabené svalové skupiny, zejména svaly břišní a dále na svaly zádové, které budou porušeny operací (5).

Rehabilitace ovlivňuje nejen výsledky operace, ale i pooperační průběh. Zlepšuje toleranci zátěže a kvalitu života u všech nemocných (7).

Kouření

Základním požadavkem před plánovanou plicní operací je okamžité zanechání kouření. Vysazení kouření přináší první efekt již po dvoudenní abstinenci, kdy klesá hladina karboxyhemoglobinu. Dlouhodobý efekt na chorobně změněné malé dýchací cesty a na mukociliární eskalaci sekretu lze očekávat v horizontu několika týdnů až měsíců (1).

Nikotin je návyková látka a na léčbu kuřáctví je třeba pohlížet jako na léčbu drogové závislosti. Náhlé zanechání kouření je úspěšnější než postupné omezování. Účelné je využití poraden pro odvykání kouření. Úspěšnost odvykacích programů je 25% (1). Substituční terapie nikotinem prodlužuje dlouhodobou abstinenci (1).

Edukace

Předoperační edukace je kontinuální proces. Cílem je pa­cient, který rozumí své nemoci, je seznámen s celým procesem vyšetření a léčby, zejména operační, zná alternativy léčby od konzervativních postupů až k operačnímu řešení, včetně jejich výsledků a rizik (8).

Psychologická příprava

Psychický stav nemocného je velmi důležitý pro hojivé procesy. Váleční chirurgové odedávna věděli, že rány utržené ve vítězné bitvě se hojí lépe. Nálada před operací je velmi důležitá. Přílišná panika může oslabovat hojení, stejně jako lhostejnost a netečnost, jež mohou být známkou endogenní nebo symptomatické deprese (např. u karcinomu plic a tlustého střeva), schizofrenie a oligofrenie, u nichž lze očekávat špatnou spolupráci pacienta po operaci. Psychogenní deprese vzniká při obavách ze znetvoření, maligních nádorů a někdy z nutnosti změnit životní režim a zaměstnání.

Mírná psychická tenze vhodně mobilizuje adaptační mechanismy. Nejpříznivějším faktorem je důvěra k ošetřujícímu lékaři a operatérovi, jež vzniká přívětivým a moudře autoritativním vystupováním a samozřejmě dobrou pověstí.

Psychologická příprava má ulehčit subjektivním steskům nemocného a musí přihlížet k povahovým rozdílům jednotlivců. Důležité je, aby našel pacient pochopení, oporu, jistotu a vyhlídky na zlepšení svého stavu. Je důležité, aby psychologickou přípravu a psychoterapii prováděli všichni lékaři ihned. Nesmí svými výroky, postojem a mimikou v nemocném vyvolávat zoufalství, pocity méněcennosti a hostilní postoje. Lékař nikdy nesmí použít laického povzbuzování, že se nemocný musí vzchopit, přemoci atd. Musí především pomoci nemocnému získat důvěru v sebe sama, ve své lékaře a jejich vysokou odbornou úroveň, v pokrok medicíny a v terapeutický výsledek.

Zapojení rodiny, partnerů a přátel zintenzivňuje psychologický a psychoterapeutický účinek (9).

DISKUZE

Indikace operačního výkonu je doménou multioborového týmu ošetřujících lékařů, tj. chirurgů, pneumologů, onkologů, radiologů, patologů a dalších odborností. Nezastupitelný, ne-li zásadní je rovněž postoj pacienta k léčbě a jeho přání, zda operaci podstoupit, či ne, samozřejmě po velmi důkladném obeznámení pacienta s jeho onemocněním, terapeutickými možnostmi a jejich riziky. Zde často narážíme na čistě praktické problémy, kdy samotné poskytnutí informací pacientovi, trpělivé vysvětlení všeho potřebného, navíc „lidskou řečí“, které pacient (většinou laik) porozumí, je nesmírně časově náročný a mnohdy vyčerpávající proces. V neposlední řadě je důležitá znalost sociálního zázemí a kvality života pacienta před výkonem. Indikace k operaci je tedy vysoce zodpovědný a značně složitý proces, který vyžaduje nejen komplexní znalost pacientova zdravotního stavu a jeho motivace k léčbě, ale také doplňujících faktorů, jako je sociální zázemí pacienta, předpokládaná kvalita života po výkonu atd.

Úkolem anesteziologa v rámci předoperačního vyšetření je sumarizace provedených vyšetření a efektu předoperačních intervencí s případným doplněním dalších vyšetření a kategorizace anesteziologického rizika dle schématu ASA (American Society of Anesthesiologists). Tato jednoduchá klasifikace je predikcí perioperační mortality. Limitem této škály je hodnocení stavu pacienta, nikoliv druh operačního výkonu (rozsah, délka, rizikovost), věk pacienta a další důležité atributy, které mohou ovlivnit celkový výsledek.

Samotné anestetické předoperační vyšetření je zaměřeno na zhodnocení celkového tělesného stavu pacienta, jeho výkonnosti a odhadu funkční rezervy. Operace stejně jako případné pooperační komplikace jsou zátěžovou situací. Zvládnutí takové zátěžové situace je závislé nejen na správném terapeutickém postupu, ale z velké míry i na výše zmíněné kondici pacienta. Klinické vyšetření anesteziologem je zaměřeno zejména na kardiorespirační systém a specifické znaky ve vztahu k plánovanému výkonu a způsobu anestezie (predikce obtížného zajištění dýchacích cest – intubační skóre, kvalita periferního žilního řečiště, zhodnocení palmárního prokrvení před plánovanou kanylací radiální tepny – Allenův test, vyšetření zad a páteře před intubací i neuroaxiálními blokádami atd.) Pohovor s pacientem je mimo cílených otázek lékaře rovněž dialogem, během kterého je úkolem anesteziologa vysvětlit pacientovi celý perioperační postup, resp. plán anesteziologické péče, včetně režimových opatření před a po výkonu, možností léčby bolesti, výskytu a řešení případných komplikací souvisejících s anestezií. Má sloužit i ke zmírnění strachu a úzkosti, které v různé míře pozorujeme u všech pacientů. Poučení pacienta o postupu při anestezii a jeho souhlas s navrhovaným postupem jsou stvrzeny podpisem tzv. informovaného souhlasu.

Kontraindikace plánovaného výkonu anesteziologem by měla být po kompletním předoperačním vyšetření a adekvátní předoperační přípravě raritní. Důvodem může být náhlá změna zdravotního stavu před výkonem – zejména dekompenzace některého z onemocnění či akutní infekční komplikace.

Samostatné anesteziologické ambulance, ve kterých pacienti podstupují plánované předanestetické vyšetření v klidném prostředí, umožňují individuální a trpělivý přístup. Jejich výhodou je optimální načasování vyšetření, mnohdy ještě před samotnou hospitalizací, které dává prostor k eventuálním doplňujícím vyšetřením, pokud je anesteziolog vyžaduje.

ZÁVĚR

Předoperační vyšetření a příprava nemocného před plicní operací je týmová práce, kde spolupracuje praktický lékař, radiodiagnostik, pneumolog, broncholog, cytolog, patolog, internista, kardiolog, psycholog, rehabilitační lékař, onkolog, plicní chirurg, anesteziolog a další. Snahou by mělo být rychlé stanovení diagnózy a intenzivní příprava k operaci.

Ve vlastní přípravě je kladen důraz na psychologickou přípravu, rehabilitaci, edukaci nemocného a u kuřáků na zanechání kouření.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Vladislav Hytych, Ph.D.

Oddělení hrudní chirurgie

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 Krč

e-mail: vladislav.hytych@ftn.cz