Transfúze erytrocytů u kriticky nemocných z pohledu evidence based medicine: nové limity, nová rizika?

Red blood cells transfusion in critically ill from the point of view of evidence based medicine: new limits, new risks?

Administration of red blood cells to critically ill patients is among the most frequent therapeutic interventions in ICU setting. Anaemia is caused not only by bleeding, but is frequently associated with severe sepsis accompanied with down regulation of erythropoietin production, functional iron deficiency and shorter red blood cells lifespan. Daily routine blood samplings further contribute to severity of anaemia. Results of experimental studies, case reports of Jehovah Witnesses and in healthy volunteers suggest that under normovolemic conditions patients with normal cardiovascular status can sustain very low haemoglobin concentrations.

Results of several recent observational studies suggest that restrictive approach to RBC administration with lower transfusion threshold (haemoglobin of 70g/l) may be associated with better outcome and lower mortality. Higher threshold is required only in patients with severe co-morbidities, mostly in patients with unstable coronary artery disease and acute myocardial infarction (80-90g/l). The potential for adverse role of RBC older than 3 weeks is frequently discussed. Surprisingly, the results of recent studies did not confirm the negative influence of RBC stored over 3 weeks on the outcome. Serious post transfusion complications might be associated with residuals of leukocytes and of plasma. Introduction of RBC leukodepletion diminished the extent of adverse events associated with immunomodulation (TRIM). Next to severe haemolytic reactions caused by ABO incompatibility due to clerical errors, the most important adverse reaction to RBC is TRALI (transfusion-related acute lung injury). Contrary to ALI (acute lung injury), it is usually associated with better outcome. The future role of fresh whole blood transfusion with full coagulation activity in extensive injuries under extreme conditions obtained from pre-screened donors (walking blood banks) is finally discussed.

Key words:
red blood cell transfusion, anaemia, transfusion threshold, critically ill patients, erythropoietin, leukodepletion, TRALI, fresh whole blood.

Autoři: I. Herold
Působiště autorů: Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje ; Anesteziologicko-resuscitační oddělení
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2006; 86(9): 494-498
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Souhrn

Podání eryrocytární transfúze kriticky nemocným pacientům je jednou z nejčastějších léčebných intervencí na JIP. Vedle čerstvého krvácení bývá nejčastější příčinou anemického syndromu těžká sepse provázená útlumem tvorby erytropoetinu, funkčním deficitem železa a zkrácenou životností erytrocytů. Na anemii se významně podílí i pravidelné krevní ztráty v souvislosti s rutinními krevními odběry. Zkušenosti ukazují, že při normovolemii bývají nemocní s dobrým kardiovaskulárním systémem schopni se vyrovnat i s velmi nízkými koncentracemi hemoglobinu. Výsledky posledních studií ukazují, že tzv. restriktivní přístup k transfúzím a snížení transfuzního prahu hemoglobinu na 70g/l je většinou provázeno snížením mortality. Vyšší hodnoty transfuzního prahu mívají polymorbidní nemocní, zejména pacienti s nestabilní ICHS a akutním IM (80–90g/l). Diskutovaná je rovněž otázka stáří erytocytárních konzerv. Nezdá se, že by podání starších konzerv bylo provázeno zhoršením prognózy. Za část potransfuzních komplikací jsou pravděpodobně zodpovědná rezidua leukocytů a plazmy. Deleukotizace erytrocytárních konzerv (leukoredukce a leukodeplece) omezuje pravděpodobně nežádoucí reakce vyvolané imunomodulací (TRIM). Kromě inkompatibility s hemolytickou reakcí z důvodu administrativních chyb je dnes nejzávažnější komplikací transfúze TRALI (transfusion-related acute lung injury). Vyskytuje se pravděpodobně častěji, než se domníváme, ale na rozdíl od jiných forem ALI (acute lung injury) mívá vcelku dobrou prognózu. V mimořádných situacích u rozsáhlých poranění nalezne v budoucnosti možná znovu uplatnění podání čerstvé plné krve od předem vyšetřených záložních dárců s předností zachování plné koagulační aktivity.

Klíčová slova:
erytocytární transfuse, anemie, transfuzní práh, kriticky nemocný, erytropoetin, deleukotizace, TRALI, čerstvá plná krev.