Terapie karcinomu štítné žlázy pomocí radiojódu ¹³¹I, vliv na gonadální funkce a fertilitu

Souhrn

Diferencovaný karcinom štítné žlázy je nejčastější endokrinní maligní onemocnění, jehož incidence v posledních letech stále stoupá. Jde o sedmé nejčastější nádorové onemocnění. Tyto nádory postihují výrazně častěji ženy než muže. Standardním léčebným postupem karcinomu štítné žlázy je chirurgické řešení a v indikovaných případech následné podávání radioaktivního jódu ¹³¹I. Úspěšnost této léčby je v České republice vysoká (85 % pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy přežije více než 40 let). Pro mladé pacienty, kteří jsou v reprodukčním věku, je tedy důležité, jaký má radioaktivní jód vliv na jejich gonadální a reprodukční funkce. Naše prezentace referuje o dvou kanadských přehledných studiích publikovaných v roce 2008, které se věnovaly problematice funkce gonád a fertility mužů a žen léčených pomocí radiojódu. Na našem pracovišti v souladu s radiohygienickými předpisy doporučujeme mužům, kteří plánují rodičovství po absolvování léčby pomocí radiojódu ¹³¹I odstup alespoň šest měsíců. Ženám se doporučuje těhotenství po ročním odstupu od léčby. Naše dosavadní zkušenosti jsou v souladu s uváděnými literárními údaji. Mezi pacienty naší kliniky nebyl pozorován negativní vliv léčby na jejich gonády a na možnost jejich rodičovství.

Klíčová slova:
karcinom štítné žlázy – funkce pohlavních orgánů – plodnost – těhotenství – léčba radiojódem

Diferencovaný karcinom štítné žlázy zahrnuje papilární karcinom, který představuje 80 % ze všech tumorů štítné žlázy, a folikulární karcinom představující 11 % tumorů [1]. Jde o nejčastější endokrinní maligní onemocnění. Incidence diferencovaného karcinomu štítné žlázy v posledních letech stále stoupá. V ČR je incidence přibližně 6,0. Tyto nádory postihují čtyřikrát až pětkrát častěji ženy než muže. Jde o sedmé nejčastější nádorové onemocnění. Ve věku 15–45 let patří mezi 5 nejčastějších malignit. Standardním léčebným postupem karcinomu štítné žlázy je chirurgické řešení ve smyslu totální thyreidektomie a v indikovaných případech následné podávání radioaktivního jódu ¹³¹I. Tato léčba zajišťuje většině pacientů dlouhodobé přežití, její úspěšnost je v České republice vysoká (85 % pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy přežije více než 40 let). Průměrná manifestace onemocnění v České republice je ve čtvrtém až šestém deceniu. Postihuje však všechny věkové skupiny. Často tedy jde o mladé jedince, kteří jsou v reprodukčním věku a kteří předpokládají, že po absolvování léčby povedou normální život, a je pro ně tedy důležitá informace, jaký má radioaktivní jód vliv na jejich gonadální a reprodukční funkce.

Léčba radiojódem se provádí ve světě více než 50 let, v České republice byla poprvé použita v roce 1954. Pro účinnou eliminaci zbytkové nádorové thyroidální tkáně se obvykle používají aktivity 3,0–7,4 GBq. Je známo, že poškození gonád po léčbě radiojódem ¹³¹I je úměrné kumulativní dávce absorbované gonádami. V literatuře bylo publikováno několik prací, které se věnovaly vlivu této léčby na gonadální funkce a fertilitu.

V roce 2008 byly v časopisu Clinical endocrinology kanadskými autory z Toronta publikovány dva přehledné články – jeden z nich se věnuje efektu radiojódu na mužské a druhý na ženské gonády [2,3]. Autoři čerpali informace z devíti elektronických databází a nalezli celkem 334 abstraktů, 58 plných textů a sedm zpráv. Pro účel svého přehledu vybrali takové práce, které splňovaly přísná kritéria dobře koncipovaných studií. Sedm z těchto prací bylo použito v článku věnujícím se poškození gonadální funkce u mužů. Pro další článek týkající se poškození gonadální funkce u žen bylo vybráno šestnáct prací.

Studie věnovaná poškození gonád u mužů si kladla následující otázky:

1. Jaký je vliv léčby radiojódem na hladinu testosteronu a na hladinu FSH a LH?
2. Jaký je vliv léčby radiojódem na kvalitu spermií (množství a kvalitu spermií včetně jejich pohyblivosti)?
3. Jaký efekt má léčba radiojódem na fertilitu mužů?
4. Jaký je vztah mezi léčbou radiojódem u mužů a těhotenskými ztrátámi jejich partnerek?
5. Ovlivňuje léčba radiojódem riziko vrozených vad pacientových potomků?

Muži zahrnutí do přehledné studie byli v době léčby ve věku mezi 6 až 73 lety. Úhrnná aktivita radiojódu se pohybovala mezi 30–1335 mCI (což je 1,1 až 49,4 GBq – v USA se používají jednotky Ci, v Evropě se používají jednotky Bq; v přepočtu 100 mCi = 3,7 GBq).

Výsledky studie u mužů: Ve všech studiích bylo pozorováno zvýšení hladiny FSH s maximálními hodnotami mezi 2.–6. měsícem po léčbě. Normalizace hodnot FSH byla individuální, k úpravě došlo mezi 12. až 18. měsícem po léčbě. Maximální hladiny LH byly zjištěny mezi 3.–6. měsícem po léčbě a pokles hladin byl pozorován také do 18 měsíců po léčbě. U hladin testosteronu nebyly pozorovány změny. Problematické bylo hodnocení spermiogramů vzhledem k tomu, že ve většině studií nebyly buďto žádné údaje, nebo chyběl údaj o spermiogramu před započetím léčby. Poruchy spermiogramu byly pozorovány během prvních šesti měsíců po léčbě. Jedna ze studií popisovala přetrvávající poruchu spermiogramu po léčbě u 13,2 % mužů. Infertilita byly pozorována u 12 % manželství léčených mužů, což je stejné jako u kontrolní populace. U mužů s poruchou spermiogramu byl pozorován inverzní vztah spermiogramu a hladiny FSH. U žen, které počaly potomky po léčbě svých partnerů, nebyly pozorovány spontánní potraty. U potomků nebyl také pozorován zvýšený výskyt vrozených vad. Lze tedy uzavřít, že po léčbě radiojódem dochází u mužů k přechodné změně hladin FSH a LH, úpravu lze očekávat do 18 měsíců. K poruše spermiogramu dochází v prvním půlroce po léčbě. Počet mužů, kteří měli potomky, nebyl dostatečně velký pro statistické hodnocení, ale ve výzkumech zahrnutých do studie nebyl pozorován zvýšený výskyt potratů partnerek ani vrozených vad u potomků.

Obsah druhého článku se týkal žen léčených radiojódem. Studie věnovaná poškození gonád u žen si kladla následující otázky:

1. Jaký je vliv léčby radiojódem na hladinu steroidů – estrogenu, progesteronu a hladiny gonadotropních hormonů – FSH a LH?
2. Jaký je vliv léčby radiojódem na ovariální funkce – menstruaci, ovulaci, fertilitu a věk menopauzy?
3. Jaký je vztah léčby radiojódem k těhotenským ztrátám?
4. Ovlivňuje léčba radiojódem riziko vrozených vad u potomků pacientek?

Jak již bylo zmíněno, bylo vybráno šestnáct prací – tyto studie byly provedeny v Jižní a Severní Americe, Evropě, Asii a na Středním východě. Do přehledné studie bylo zahrnuto 3023 žen, kterým bylo v době léčby mezi 8 až 50 lety. Úhrnná aktivita radiojódu se pohybovala mezi 30–1099 mCI (což je 1,1 až 40,7 GBq).

Výsledky studie: Bylo pozorováno zvýšení hladiny FSH i LH v prvním roce po léčbě. Porucha FSH a LH byla u pacientek ve vztahu k změnám menstruačního cyklu. Porucha menstruačního cyklu byla pozorována u 8–27 % pacientek během prvního roku po léčbě, zvláště u starších žen. U léčených žen nastoupila menopauza nepatrně dříve. V prvním roce po léčbě byl u žen pozorován zvýšený počet spontánních potratů. V pozdějším období po léčbě nebyl zvýšený počet spontánních potratů pozorován. Nebylo také pozorováno zvýšení sterility, novorozenecké mortality, předčasných porodů a vrozených vývojových vad u potomků.

Oddělení radioizotopů v Motole a následně Klinika nukleární medicíny a endokrinologie od roku 1973 odléčila více než 8 000 pacientů. Nyní má v péči přibližně 80 % pacientů s touto diagnózou v ČR. V roce 2008 bylo na klinice registrováno 554 nových případů karcinomu štítné žlázy. V souboru pacientů je více než 80 % žen. V posledních letech dochází ke stálému nárůstu nových onemocnění (viz graf). Je také pozorován posun do nižších věkových kategorií kolem 30 let. Analýza našeho souboru prokázala, že nejvyšší incidence je u žen ve věku okolo třicátého a padesátého třetího roku života. U pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy se provádí terapie radiojódem v arteficielní hypotyreóze a nově i terapie radiojódem po Thyrogenu (rekombinantní TSH).

Našim pacientům v souladu s radiohygienickými předpisy doporučujeme: Mužům, kteří plánují rodičovství po absolvování léčby pomocí ¹³¹I odstup alespoň šesti měsíců, ženám se doporučuje těhotenství po ročním odstupu od léčby.

Vzhledem k tomu, že u žen s poruchami menstruačního cyklu nebo léčících se pro sterilitu se často vyskytují poruchy štítné žlázy, doporučujeme gynekologům, aby vyšetřovali hormonální profil: TSH (thyreotropní hormon), FT4 (volný T4) a vyšetření TPO Ab (protilátky proti thyroidální peroxydáze). Vzhledem k možné včasné diagnostice nádoru doporučujeme však také palpační vyšetření štítné žlázy! Při pozitivním nálezu je třeba doporučit pacientku k podrobnému vyšetření endokrinologem.

RNDr. Dana Nováková
MUDr. Martin Křenek, CSc.
MUDr. Květa Vošmiková
doc. MUDr. Petr Vlček, CSc.
Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol