Kazuistika – (ne)profesní syndrom karpálního tunelu

Souhrn

Cílem tohoto článku je podat základní praktické informace o syndromu karpálního tunelu se zaměřením na jeho profesní příčinu a kritéria nutná k uznání nemoci z povolání. Článek popisuje kazuistiku pacientky, u které se šetřila profesionalita syndromu karpálního tunelu oboustranně. Klinická i EMG kritéria pro uznání nemoci z povolání splněna byla, ale kritéria hygienická splněna nebyla, proto nemohly být nemoci uznány jako nemoci z povolání.

Klíčová slova:

syndrom karpálního tunelu – nemoc z povolání – jednostranné dlouhodobé nadměrné přetěžování končetin – vibrace

ÚVOD

Syndrom karpálního tunelu (dále SKT) je nejčastější periferní neuropatií postihující horní končetiny. Jedná se o úžinový syndrom vznikající na podkladě průchodu n. medianus karpálním tunelem. Karpální tunel je kostně-vazivová struktura, jejíž dno je tvořeno karpálními kůstkami. Z mediální strany je formován vyvýšeninami karpálních kůstek – eminentia carpi ulnaris (os pisiforme a hamulus ossis hamati) a z laterální strany eminentia carpi radialis (tuberculum ossis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii). Z palmární strany jej ohraničuje ligamentum carpi transversum, které má charakter pevného vazu [1, 6]. Karpálním tunelem prochází kromě n. medianus i devět šlach ohýbačů tříčlánkových prstů a palce a šlacha jednoho z ohýbačů zápěstí. V tomto stísněném terénu pak jakákoli změna konfigurace kostního kanálu (např. zlomeniny karpálních kůstek s následnou tvorbou svalku, osteofyty při degenerativních změnách, vrozený gracilní karpální kanál) či změna v objemu tkání jím procházejících (např. degenerativní změny vaziva, otok měkkých tkání z mechanického přetěžování, gangliom, hematom, klimakterium, akromegalie, obezita, dna, revmatoidní artritida aj.) vede k tlaku na n. medianus [3, 5].

V počáteční fázi dochází tlakem při nedostatku prostoru k ischemizaci nervu – komprese vasa nervorum. V případě přetrvávající ischemizace nervu dochází ke strukturálním změnám v nervu. Nejdříve se naruší myelinová pochva, poté dochází k poškození jednotlivých axonů s postupnou ztrátou funkce senzitivních a motorických vláken [5, 6].

Klinické příznaky se objevují postupně a jsou převážně senzitivní povahy. Nejdříve nastupují klidové parestezie prstů ruky, které pacienti vnímají jako mravenčení, brnění nebo pálení I. až IV. prstu. Charakteristické je, že tyto potíže pacienty budí opakovaně v noci ze spánku. Po svěšení končetiny a jejím protřepání se jim uleví [5]. Dále se potíže objevují při statické elevaci horní končetiny (např. držení se v tramvaji), při statické flexi a extenzi v zápěstí, kdy je zmenšen prostor v karpálním kanálu (řízení automobilu či kola). Senzitivní příznaky mizí během činnosti, ale projevuje se porucha citlivosti prstů. V ranních hodinách po dlouhém klidu končetiny má pacient pocit neohrabané, necitlivé ruky, po dynamické zátěži tento pocit ustupuje. S postupem poškození nervu se doba do ústupu tohoto pocitu prodlužuje. Později se objevuje již celodenně nešikovnost ruky při jemné činnosti a nespolehlivost úchopu ruky vzhledem k poruše senzitivního čití na prstech. Typicky pacient udává při doteku pocit „popálení špiček prstů jako od kopřiv“ (dysestezie), někdy jen oslabené čití (hypestezie) či přecitlivělost prstů (hyperestezie). Motorické příznaky jsou zpočátku zanedbatelné, což je způsobeno jen malým podílem n. medianus na inervaci svalstva ruky distálně od karpálního tunelu – drobné motorické větve rami musculares pro svaly thenaru (inervují thenar kromě m. adductor pollicis a hluboké hlavy m. flexor pollicis brevis) a nervi digitales palmares, které inervují motoricky musculi lumbricales I a II (pro 2. a 3. prst) a senzitivně 1. prst až polovinu 4. prstu z palmární strany [1]. Motorické potíže proto většinou nastupují až při dlouhodobějším a těžším poškození nervu. Útlak těchto motorických vláken může způsobit postupující atrofii thenarového svalstva, která se manifestuje poruchou opozice palce a oslabením síly úchopu ruky.

Diagnóza syndrom karpálního tunelu (SKT)

Onemocnění SKT stanovujeme na základě anamnézy, klinického vyšetření a provedením elektromyografie (dále EMG). K orientační diagnostice lze využít tzv. provokační testy. Jedná se např. o Tinelův příznak – poklepem nad volární stranou zápěstí jsou vyvolány parestezie v distribuci n. medianus, nebo Phalenův příznak – pacient provede maximální flexi zápěstí po dobu 60 sekund, anebo obrácený Phalenův příznak – pacient provede maximální extenzi zápěstí po dobu 60 sekund, opět jsou vyvolány parestezie. Důležité je i vyšetření u neurologa, které pomůže vyloučit jinou etiologii potíží. Rozhodující metodou pro potvrzení SKT je elektromyografie, která je důležitá i pro stanovení tíže onemocnění a tedy i k určení terapie, je využívána k objektivnímu sledování vývoje nemoci a vyžadována operatérem [1, 7].

Profesionalita SKT

Důležitá je možnost profesionální příčiny vzniku syndromu karpálního tunelu. Častou příčinou vzniku SKT je mechanické přetěžování, které má původ v profesním pracovním zatížení. Jedná se o práce charakterizované nadměrnou, dlouhodobou a jednostrannou lokální svalovou zátěží drobných svalů ruky a předloktí, ať už ve smyslu používání větší svalové síly s nižší četností pohybů, nebo menší svalové síly s vysokou četností pohybů [3]. Často jde o manuální práce využívající flexi, nebo extenzi zápěstí, rotaci ruky a zápěstí. Z typických profesí se jedná o montážní pracovníky na linkách, navíječky elektromotorů, pracovníky ruční výroby pečiva a cukroví, zpracování masa, šičky, zubní techniky aj. [4].

Další pracovní příčinou je vliv vibrací s přenosem na ruce při práci s ručním vibrujícím nářadím, např. s motorovou pilou, sbíječkami, pneumatickými kladivy či utahováky, vrtačkami a podobně.

Každý z uvedených faktorů práce může na nerv působit zvlášť, avšak jsou určité typy prací, kdy tyto faktory působí současně a jejich vliv se tímto potencuje. Příkladem takovéto práce je např. broušení ručními bruskami. Ruka v úchopovém postavení fixuje pracovní nástroj, vyvíjí určitý tlak na broušený povrch, ruka a zápěstí vykonává četné pohyby ve smyslu pronace a supinace a současně zde působí i vliv vibrací přenášených z používaného vibračního nástroje. SKT se často vyskytuje oboustranně a postižena bývá více dominantní ruka [2, 3].

Podmínky uznání SKT jako nemoc z povolání

Syndrom karpálního tunelu z přetěžování lze uznat jako nemoc z povolání pod položkou 7 (vibrace) anebo 10 (přetěžování) kapitoly II Seznamu nemocí z povolání. Pro uznání nemoci z povolání je nutné splnění kritérií uvedených v nařízení vlády č. 290/1995 Sb. v platném znění [8]. Jedná se o splnění kritérií klinických, tedy o výsledky objektivního lékařského vyšetření potvrzující diagnózu SKT, a zároveň i dosažení požadovaného stupně postižení (podle EMG vyšetření) pro uznání nemoci z povolání, případně ohrožení nemocí z povolání. Rozhodující je i splnění kritérií hygienických, kdy musí být měřením prokázáno překračování limitních hodnot pro sledované příčinné faktory práce podle nařízení vlády č.361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci [9].

Pro uznání SKT musí EMG dosahovat minimálně stupně středně těžké poruchy. Metodika sjednocující postup stanovení stupně závažnosti při EMG vyšetření je uvedena ve Věstníku MZ, částka 10 z roku 2003. Podmínkou je, aby došlo k prodloužení distální motorické latence n. medianus nad 5,3 ms a rychlost vedení senzitivními vlákny n. medianus od zápěstí k II. nebo III. prstu klesla minimálně na 38 m/s, nebo byla odpověď nevýbavná [10].

KAZUISTIKA

Uvádíme případ 39leté pacientky, který byl řešen na ambulanci pro nemoci z povolání Kliniky pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně (dále KPL) v období od srpna 2020 do ledna 2021. V osobní anamnéze pacientka uvedla, že se s ničím neléčí, je nekuřačka. Vyučila se v oboru dámská krejčová, vzdělání ukončila v roce 2001. V letech 2001–2003 pracovala jako dámská krejčová. Od roku 2004 až dosud již pracovala u téhož zaměstnavatele jako operátorka výroby. Od konce roku 2019 začala pociťovat brnění v prstech na obou horních končetinách, které se postupně zhoršovalo. Začala se v noci pro tyto obtíže budit, typicky s úlevou po protřepání obou horních končetin. Od března do června 2020 byla na OČR pro pandemii koronaviru, poté byla na periodické preventivní prohlídce u lékaře pracovnělékařské služby (dříve tzv. závodní lékař), který ji pro její obtíže odeslal na EMG vyšetření obou horních končetin [7]. Závěrem EMG vyšetření byla stanovena diagnóza syndromu karpálního tunelu oboustranně středně těžkého stupně s doporučením k operačnímu řešení. Bylo doplněno i neurologické vyšetření, které potvrdilo diagnózu SKT oboustranně. Pacientka byla odeslána na KPL k posouzení eventuální profesionality stran SKT oboustranně. Podle klinického vyšetření a EMG vyšetření nález splňoval kritéria vpravo i vlevo pro šetření nemocí z povolání (dále NzP).

KPL tedy požádala o ověření podmínek vzniku nemoci z povolání na pracovišti, které podle zákona č. 258/2000 Sb. provádí příslušný orgán ochrany veřejného zdraví podle platné legislativy a metodického návodu vydaného ministerstvem [11]. Šetřením odbornými pracovníky krajské hygienické stanice na pracovišti bylo zjištěno, že pacientka v rozhodném období pracovala v 8hodinových směnách jako operátorka na pracovišti výroby plynových ventilů na dvou výrobních linkách. Na obou linkách pracovnice rotovala po dvou hodinách na několika pracovních pozicích. Práce spočívala ve vkládání drobných komponentů do lisů, osazování drobných dílů dalšími komponenty, podle potřeby i za použití pinzety a elektrického šroubováku. Práce probíhala ve volném tempu, ale byla normovaná.

Vzhledem k nutnosti ověření expozice dlouhodobému nadměrnému jednostrannému přetěžování požádal orgán ochrany veřejného zdraví příslušný zdravotní ústav o měření lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie. Při měření integrované elektromyografie pomocí EMG Holteru byly pomocí kožních elektrod snímány změny elektromyografických potenciálů flexorů a extenzorů předloktí obou horních končetin v průběhu pracovního zatížení za současného pořizování videozáznamu všech činností, který sloužil k odečtu četnosti pohybů [2]. Na obrázku vidíme měření lokální svalové zátěže na pracovišti pacientky metodou integrované elektromyografie (obr.1). Měřilo se 8 jednotlivých pracovních pozic podle časového snímku, které dávaly obraz průměrné roční směny pracovnice v době rozhodné. Pro pravou horní končetinu bylo zjištěno překračování limitních hodnot na 3 jednotlivých pracovních pozicích z 8, pro levou horní končetinu nebyly limitní hodnoty překračovány na žádné z pracovních pozic. Výsledky měření této průměrné směny byly porovnány s hygienickými limity stanovenými nařízením vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci. Měřením nebylo zjištěno překračování limitních hodnot pro lokální svalovou zátěž na flexorech horních končetin [9]. Podle hygienického šetření tedy nebyly splněny podmínky vzniku nemocí z povolání uvedené v kapitole II položky 10 nařízení vlády č. 290/1995 Sb., v platném znění, pro pravou i levou horní končetinu. Na základě zjištěných skutečností vydala KPL posudky o neuznání nemocí z povolání [11]. O dalším pracovním zařazení musí rozhodnout lékař pracovnělékařské služby, vzhledem k diagnóze a potížím pacientky by nadále neměla přetěžovat horní končetiny.

ZÁVĚR

Pro uznání nemoci z povolání je nutné splnění kritérií uvedených v nařízení vlády č. 290/1995 Sb. v platném znění. Jedná se o splnění kritérií klinických, tedy o výsledky objektivního lékařského vyšetření potvrzující diagnózu SKT, a zároveň i dosažení požadovaného stupně postižení pro uznání nemoci z povolání podle EMG vyšetření. Důležité je ale i splnění kritérií hygienických, kdy musí být měřením prokázáno překračování limitních hodnot pro sledované příčinné faktory práce podle nařízení vlády č. 361/2007Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci.

V našem případě u zmiňované pacientky byla sledovaným příčinným faktorem lokální svalová zátěž. Při měření se sice v dílčích výsledcích překračování limitních hodnot vyskytovalo, ale v celkovém hodnocení směny převážila podlimitní pracoviště. Projevil se zde zásadní pozitivní význam opatření zavedeného zaměstnavatelem, a to střídání pracovníků ve 2hodinových intervalech na pozicích přetěžujících a nepřetěžujících. V rozvoji onemocnění pacientky mohou hrát roli i další příčiny, jako je vrozená konstituce, zvýšená vnímavost organismu k zátěži, nedostatečná možnost reparace pohybového aparátu ve volném čase při volnočasové sportovní zátěži či jiné aktivitě. Klinická kritéria pro uznání NzP ve sledovaném případu splněna byla, ale kritéria hygienická splněna nebyla. Nebylo tak prokázáno překračování limitních hodnot a v důsledku toho nebyly splněny podmínky vzniku nemoci z povolání.

Do redakce došlo dne 25. 10. 2021.

Do tisku přijato dne 11. 11. 2021.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Maršálková

Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Partyzánské náměstí 2633/7

702 00 Ostrava

e-mail: jana.marsalkova@zuova.cz