Kam máme směřovat a co nám hrozí

K nejstarším zdravotnickým odvětvím patří pravděpodobně traumatologie a porodnictví. Už pravěcí lidé se patrně pokoušeli léčit zranění, která jejich bližní utrpěli při lovu a boji, a také se jistě snažili příznivě ovlivnit průběh porodu. Společenský pokrok pak přinášel nové zdravotnické otázky i problémy a také stále dokonalejší a účinnější metody k jejich řešení, což se kromě jiného projevovalo vznikem, rozvojem a štěpením lékařských oborů. Pracovní lékařství ve své dnešní podobě patří k nejmladším z nich. Nic na tom nemění ani skutečnost, že určité pracovnělékařské poznatky deklarovaly už renesanční osobnosti, jakými byl v šestnáctém století například Georgius Agricola. Pracovní lékařství se totiž velmi rychle mění a jeho obsahová náplň má jen velmi málo společného s problematikou, kterou řešili naši pracovní lékaři před několika desetiletími. Mohlo by být samozřejmě argumentováno tvrzením, že k významné změně došlo ve všech lékařských oborech. Jenže v pracovním lékařství se nezměnily jenom otázky a odborné problémy, jimiž se zabýváme (a metody jejich řešení), ale také úkoly a postavení odborníků, kteří poskytují zdravotní péči související s prací. Některé dříve významné součásti pracovního lékařství se následkem změny společenské situace a omezováním požadavků kladených na pracovní lékaře dostávají postupně na okraj zájmu a důležitosti tohoto oboru. Ubývá pneumokonióz, se závažnějšími z nich se již téměř nesetkáváme a zanedlouho u nás možná nebudou vznikat vůbec žádné. Průmyslová toxikologie, dříve stěžejní část pracovního lékařství, je nyní jen malinkým dílkem jeho reálné náplně. Rozhodující část práce dnešních pracovních lékařů tvoří poskytování pracovnělékařských služeb a na některých pracovištích (těch je ale málo a stále jich ubývá) i posuzování a uznávání nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání. Jiné součásti pracovního lékařství jsou dnes vysloveně okrajové a lze si stěží představit zdravotnické pracoviště, které by na nich (například na pracovnělékařském poradenství pro nezdravotnické subjekty nebo na pracovnělékařských konzultacích poskytovaných jiným zdravotnickým zařízením) dokázalo založit svou existenci. V rámci posuzování a uznávání nemoci z povolání dnes pracovní lékaři zásadní měrou vstupují do ortopedické a neurologické problematiky (a trend takového posunu ještě patrně ani zdaleka nekončí). Tato posudková činnost je spíše prestižní záležitostí, neboť administrativní nároky na její zvládání (včetně řešení problematiky velmi četných odvolacích řízení proti vydaným lékařským posudkům) jsou nesmírné a finanční přínos vyplývající z posuzování a uznávání nemocí z povolání nemůže pokrývat náklady, které jsou s tím spojené. Je také velmi problematické pokoušet se založit existenci nějakého pracoviště na představě, že stěžejní oblastí jeho činnosti bude posuzování a uznávání nemocí z povolání, když perspektiva takové aktivity je nejasná (akreditace k této činnosti je vydávána na omezenou dobu, kdykoliv může být odebrána, počet pracovišť uznávajících nemoci z povolání se snižuje, nová pracoviště s takovou pracovní náplně prakticky nemohou vzniknout atd.). Navíc se opakovaně objevují polemiky o tom, zda by posuzování a uznávání nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání nemělo být předáno do kompetence posudkovým lékařům, tedy mimo resort ministerstva zdravotnictví, jak je tomu i pokud jde o jinou zdravotnickou posudkovou problematiku (rozhodování o stupni invalidity, o poskytování nemocenských dávek, o stupni závislosti na pomoci jiné fyzické osoby, o statutu osoby zdravotně znevýhodněné apod.). Snad jenom reálný nedostatek posudkových lékařů, jejich věková struktura a obrovské přetížení při plnění současných úkolů zatím brání tomu, aby se představa o přesunu problematiky uznávání nemocí z povolání do pravomoci posudkových lékařů nestala více aktuální. Náhlá „překvapení“ v této oblasti ovšem nelze zcela vyloučit.

Těžištěm práce všech klinických pracovnělékařských pracovišť (a u některých z nich jejich jedinou náplní) je v současné době poskytování pracovnělékařských služeb vymezených zákonem č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, v platném znění, a prováděcími předpisy (z nichž nejvýznamnějším je vyhláška č. 79/2013 Sb.) Patrně všechna klinická pracovnělékařská pracoviště uvítala, když byly vydány předpisy jednoznačně upravující jejich práci, úkoly, povinnosti, pravomoci i financování (které do té doby neměly tak pevný legislativní rámec, jaký mají nyní). Avšak i taková legislativní petrifikace pracovnělékařské práce v sobě skrývá určitá úskalí a nebezpečí. Zásadní problém nelze spatřovat v tom, že nemusí být snadné rozvíjet obor nad rámec (mimo rámec) toho, jak jsou jeho úkoly a postavení vymezeny platnými předpisy. Daleko větším problémem je, závisí-li nějaké zdravotnická činnost podstatnou měrou na legislativě, která ji upravuje. Což není riskantní založit existenci lékařského oboru z rozhodující části na poskytování pracovnělékařských služeb, když charakter, náplň a rozsah těchto služeb jsou odvozeny převážně ze zákonů a vyhlášek? Co kdyby se tyto předpisy náhle změnily, upravily by se kompetence různých lékařů pro poskytování zdravotní péče pracujícím, povinnosti zaměstnavatelů, způsob financování těchto služeb nebo nároky na objem takové péče? Vzhledem k tomu, jak se situace vyvíjela v předchozích letech, by to ani v budoucnosti nebylo velkým překvapením a rozhodně to není vyloučeno. Zeptáme-li se kompetentních představitelů zaměstnavatelů, do jaké míry sami stojí o poskytování pracovnělékařských služeb a zda by je v současném rozsahu a s nynějšími náklady nechali provozovat i v případě, že by jim to platná legislativa nenařizovala, jsme s ohledem na jejich odpovědi (pakliže jsou upřímné a nezkreslené) rádi, že v současné době existují zákony a vyhlášky, které pracovnělékařskou péči v té podobě, v jaké je dnes realizována, upravují a „nařizují“. Je ovšem složité a riskantní, tvoří-li stěžejní část nějakého oboru činnost, jejíž charakter a rozsah jsou určovány převážně platnými předpisy a nikoliv výslovnými požadavky uživatelů této činnosti nezávislými na existující legislativě. V této věci existuje významný rozdíl mezi pracovním lékařstvím a většinou ostatních lékařských oborů. Je zřejmé, že poptávka po odborné práci chirurgů, gynekologů a porodníků, diabetologů, stomatologů či infekcionistů a dalších odborných lékařů není závislá na platné legislativě. U pracovnělékařských služeb je tomu jinak.

Je zásadní otázkou, jakým způsobem by bylo vhodné pracovní lékařství změnit, aby jeho perspektivy nebyly tak významnou měrou jako nyní závislé na podobě velmi snadno změnitelných předpisů. Je třeba vytvořit situaci, kdy zaměstnavatelé budou sami požadovat pro své zaměstnance poskytování zdravotních služeb v nemalém (alespoň nynějším) rozsahu, aniž by jim to nějaké předpisy nařizovaly. Jsem toho názoru, že je to možné, zvláště zaměří-li se poskytovatelé pracovnělékařských služeb zejména na ergonomické poradenství. Zdravotní pohoda při práci je rozhodujícím faktorem k optimálnímu využívání pracovního potenciálu pracujících. Dosažení úplné tepelné pohody při práci, co nejvhodnějšího osvětlení pracovišť, správné výšky sedadel a úrovně roviny, ve které probíhá vlastní práce, správné rozmístění pracovníků v jednotlivých dílnách i kancelářích, přiměřený stupeň jejich kontroly, případná úprava pracovních podmínek podle odchylek od normálního zdravotního stavu, jimiž někteří pracovníci trpí, optimální výběr pracovních nástrojů i osobních ochranných pracovních prostředků a celá řada dalších ergonomických opatření umožňují zvýšit výkon pracovníků, snížit počet chyb při práci, zvýšit bezpečnost práce atd. Realizace takových ergonomických opatření tedy může přinášet zaměstnavateli obrovský ekonomický prospěch. Právě proto je práce pracovních lékařů považována ve většině rozvinutých zemí za prestižní a je také velmi dobře honorována. U nás však prozatím zaměstnavatelé tyto poradenské služby požadují jenom poměrně málo (a mnozí poskytovatelé pracovnělékařských služeb by nejspíše ani nebyli schopni takové poradenství kvalifikovaně provádět). Problém je v tom, že mnozí zaměstnavatelé ani netuší, jaký prospěch jim mohou pracovní lékaři přinést, takže ani nepožadují, aby jim jejich ergonomické poradenské služby byly poskytovány. Chceme-li tedy mít dobré a dlouholeté pracovní perspektivy, měli bychom zaměstnavatelům umět dokázat, že naše práce je pro ně přínosná a ekonomicky rentabilní. Pak budou naši odbornou práci vyžadovat nikoliv proto, že jim to platné předpisy nařizují, nýbrž proto, že si uvědomí, jak je to pro ně výhodné. Nezakládejme tedy existenci našeho oboru na legislativě, kterou se podařilo prosadit, ale která se také může velmi rychle změnit, nýbrž na reálné poptávce po naší práci, kterou si ovšem ještě musíme z podstatné části vytvořit aktivitami, které prokážou, že činnost klinických pracovních lékařů je pro ekonomiku a provoz všemožných pracovišť doslova požehnáním. Jsem toho názoru, že to je hlavní cesta k dosažení takové pozice, jakou zaujímají pracovní lékaři v nejrozvinutějších zemích.

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA