Jak budeme odškodňovat pacienty trpící nemocemi z povolání?

Nemoc z povolání je pojem právní, nikoliv lékař­ský. Nemocí z povolání je taková odchylka od normálního zdravotního stavu, jejíhož nositele se určitá společnost v určité době rozhodla za jistých podmínek odškodnit podle stanovených pravidel. Problematika odškodňování je tedy nedílnou součástí koncipování a správného chápání pojmu nemoc z povolání. Změní-li se principy odškodňování, musí to mít zásadní vliv na počet a spektrum uznaných nemocí z povolání i na chápání pojmu „nemoc z povolání“.

V České republice se při odškodňování jedinců s uznanou nemocí z povolání postupuje podle principu, který zavedl v roce 1965 zákon č. 65/1965 Sb., zákoník práce. O tom, do jaké míry může být takový princip starý 50 let vhodný k aplikaci v nynější době, si může každý čtenář vytvořit vlastní názor. Když však byla otevřena de facto politická otázka, zda by se tento princip neměl změnit, vyvolalo to výraznou reakci z různých stran. Zákon č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců, přinesl nové způsoby odškodňování zaměstnanců trpících profesionálními poruchami zdraví. Zaváděl principy odškodňování velmi blízké těm, které jsou již dlouhou dobu aplikovány ve vyspělých zemích s demokratickými režimy. Příslušná část zmíněného zákona, která se této věci týkala, byla však po bouřlivých diskusích a opakovaných odkladech předpokládaného termínu nabytí účinnosti zcela zrušena. Stalo se tak pod tlakem různých subjektů, rozhodující roli však měli představitelé těch jedinců, pro které jsou dosavadní půl století staré principy získávání náhrad za profesionální škody na zdraví velmi výhodné.

Určitý průlom do odškodňování škody na zdraví přinesl zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, který zrušil vyhlášku č. 440/2001 Sb., o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění, v platném znění. Stále jsou sice vedeny právní polemiky o tom, zda je přijatelné tuto vyhlášku aplikovat na problematiku pracovních úrazů a nemocí z povolání, současně je ale připravován nový předpis (nařízení vlády), který by stanovil pravidla odškodňování za bolest a za ztížení společenského uplatnění u osob postižených pracovními úrazy nebo nemocemi z povolání. Nedávno byl jeho předběžný návrh zaslán k vyjádření odborným společnostem a vyvolal u nich nemalý rozruch. Způsob stanovení odškodnění za bolest by se podle tohoto nového návrhu nezměnil (a nebyl ani předmětem nějakých zásadních námitek). Předkladatel návrhu ale přišel se zcela novým pojetím stanovení náhrady za ztížení společenského uplatnění při škodě na zdraví způsobené pracovními úrazy nebo nemocemi z povolání. Zatímco v současné době se postupuje tak, že výše odškodnění vypláceného za ztížení společenského uplatnění odpovídá zjištěným odchylkám od normálního zdravotního stavu (jejich charakteru a stupni závažnosti), předkládaný návrh vychází z úplně jiného pojetí. Podle něj by pro výši odškodnění nebylo rozhodné, jakou profesionální odchylkou od normálního zdravotního stavu posuzovaný jedinec trpí, nýbrž to, do jaké míry ho taková zdravotní odchylka omezuje při realizaci vybraných životních aktivit (označených v návrhu jako „životní potřeby“). Takovými aktivitami je míněno celkem 33 různých činností, jakými jsou kupř. některé parametry smyslového vnímání, myšlení, rozhodování, duševní pohoda, přijímání zpráv, používání komunikačních pomůcek, změny pozice těla, různé manipulace s předměty, chůze, běh, skákání, řízení dopravního prostředku, mytí, vyměšování, oblékání a obouvání, stravování, nakupování, vaření, vykonávání domácích prací, základní a složitá mezilidská jednání, intimní a sexuální vztahy, výchova dětí, příprava na povolání, využívání kvalifikace, rekreace či účast na náboženském a politickém životě. Posuzující lékař by pro každou z takových aktivit (ve skutečnosti poněkud podrobněji specifikovaných, než je uvedeno výše) stanovil stupeň omezení navozený posuzovanou poruchou zdraví, a to od stupně lehkého přes stupeň středně těžký a těžký až po úplný. Každému stupni omezení určité jednotlivé aktivity by odpovídala nějaká finanční částka a celková výše odškodnění za ztížení společenského uplatnění by byla dána součtem těchto částek stanovených za ztížení realizace jednotlivých aktivit.

Tento návrh vyvolal u odborných lékařských společností, které se k němu vyjadřovaly (mezi nimi i u Společnosti nemocí z povolání České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z. s.), odmítavou reakci. Nesouhlas se netýkal výše odškodnění přiřazeného k jednotlivým stupňům ztížení deklarovaných aktivit, ale samotného předkládaného principu stanovování náhrad za profesionální poruchy zdraví a uvažovaných možností jeho realizace. Bylo konstatováno, že prezentovaný návrh prozatím není vhodné aplikovat v praxi zejména z následujících důvodů:

1. Dosud neexistují vůbec žádná kritéria, která by umožňovala nějakým objektivním a přezkoumatelným způsobem rozhodnout, jaký stupeň omezení při realizaci stanovených aktivit odpovídá určitým jasně definovaným odchylkám od normálního zdravotního stavu. Rozdíly ve výši finančních částek odpovídajících kupř. středně těžkému a těžkému stupni ztížení při výkonu některých aktivit jsou v řádech desítek tisíc korun a o takových sumách nelze rozhodovat bez jednoznačných pravidel.
2. V řadě případů není úplně zřejmé, co se jednotlivými aktivitami popsanými krátkým slovním spojením vlastně myslí, a sémantický obsah popisu takových aktivit by mohl být různými posuzovateli interpretován nejednotným způsobem. Vždyť mnozí jedinci chápou velmi rozdílným způsobem, co je to oblékání, nakupování, intimní vztahy, výchova dětí nebo politický život atd. Nejasné a nejednotné chápání obsahu a rozsahu aktivit, jejichž omezení má být hodnoceno, může být v řadě případů velkým posudkovým problémem.
3. Odchylky při realizaci naprosté většiny předmětných aktivit není možné posuzovat při vyšetření pacienta v lékařské ordinaci. Takové posouzení by předpokládalo náležité pozorování a hodnocení všemožných činností pacienta v jeho osobním a rodinném životě. To je v praxi pro lékaře velmi nesnadné, máme-li se vyhnout termínu nemožné.
4. Předpokladem pro správné stanovení stupně omezení pacienta při výkonu jeho jednotlivých aktivit je poctivá spolupráce vyšetřovaného jedince při předvádění a popisování poruch, které mu jeho profesionální odchylky od normálního zdravotního stavu způsobují. U jedinců výrazně finančně zainteresovaných na výsledku tohoto posouzení však nelze vždy takovou optimální spolupráci zaručit.
5. Je otázkou, do jaké míry je lékař z titulu své odborné kvalifikace kompetentní k posuzování omezení jedince při výkonu řady aktivit. Může lékař posuzovat charakter a správnost vaření, oblékání, péče o dítě nebo náboženských či politických aktivit?
6. Zpravidla není možné identifikovat tu část z celkového omezení existujícího u posuzovaného jedince při výkonu nějaké aktivity, která připadá na hodnocenou profesionální poruchu zdraví. Problémem to může být zvláště u jedinců středního a vyššího věku, u nichž existují různá omezení navozená souborem jejich obecných onemocnění.
7. Neexistence jakýchkoliv kritérií pro posuzování stupně ztížení realizace jednotlivých aktivit nedává žádnou pojistku proti nepřiměřenému, nejednotnému, svévolnému, zkreslenému či účelovému využívání (zneužívání?) předkládaného principu a systému poskytování finančních náhrad. Nelze zanedbat, že většina provedených hodnocení by vycházela v podstatě ze subjektivních tvrzení pacientů o jejich životních omezeních, případně z nálezů učiněných při vyšetřeních, jejichž výsledky závisejí zásadní měrou na spolupráci vyšetřovaného jedince, kromě toho by se při vytváření posudkového závěru velmi významným způsobem uplatňovaly subjektivní faktory přicházející ze strany posuzujícího lékaře. Takové základy jsou pro činění posudkových závěrů s dalekosáhlým finančním dopadem velice problematické.
8. Z předkládaného návrhu není zřejmé, zda má být hodnocení omezení jednotlivých aktivit prováděno při používání kompenzačních pomůcek pacientem nebo bez nich, s podáním léků (případně jakých léků, jak dostupných) apod. Není tedy zřejmé, zda se má při hodnocení postižení zraku pacienta hodnotit omezení existující při nošení brýlí nebo bez nich, zda se postižení sluchu hodnotí při používání sluchadel nebo bez nich, zda se při poruše reprodukčních funkcí může zohledňovat fertilizace in vitro, zda se u astmatu mají hodnotit omezení pacienta existující po podání těch nejúčinnějších a nejdražších léků nebo neléčený stav atd.
9. Pro řadu nemocí z povolání není tento princip posuzování vhodný kromě jiného i proto, že závažná postižení zdraví jsou mnohdy diagnostikována v té fázi onemocnění, která ještě nemusí být spojena s významnými omezeními při realizaci předmětných hodnocených životních aktivit. (Jako příklad lze uvést profesionální rakovinu plic, která v době zjištění nemusí být spojena s výraznými subjektivními klinickými symptomy, a finanční částka, která by podle navrhovaného principu byla takto postiženým pacientům přiznána za ztížení společenského uplatnění, by proto byla velmi nízká nebo dokonce nulová. Přesto je průměrné dožití jedinců se zjištěnou profesionální rakovinou plic velmi krátké.)
10. Navrhovaný systém stanovení odškodnění za ztížení společenského uplatnění je velmi nevyvážený a přináší zásadní průlom do všeobecně akceptovaných relací při hodnocení závažnosti jednotlivých chorob a možná ani není v souladu s ústavním principem proporcionality. Velmi vysoké odškodnění by tento princip přinášel jedincům trpícím relativně málo závažnými pohybovými omezeními (kupř. těm, která jsou spojena s existencí epikondylitid nebo syndromu karpálního tunelu) nebo údajnými duševními potížemi, neboť právě takové poruchy mohou přinášet určitá omezení při realizaci velkého množství hodnocených aktivit. Naproti tomu finanční částky poskytované pacientům trpícím závažnými profesionálními poruchami zdraví interního charakteru by byly poměrně nízké (nebo velmi nízké až nulové). Kromě tohoto nesouladu v odškodňování jedinců trpících zdravotními poruchami, na něž bylo dosud pohlíženo z lékařského hlediska jako na lehké nebo jako na těžké, existuje také závažná obava, že nejčastěji zjišťované nemoci z povolání (postihující pohybovou a nervovou soustavu), které pacienty spíše obtěžují, než aby je ohrožovaly, a mnohdy se spontánně vyléčí, budou příčinou velkého nárůstu celkové finanční částky poskytované společností na kompenzaci pacientů trpících profesionálními poruchami zdraví.
11. Používání navrhovaného systému odškodňování za ztížení společenského uplatnění není součástí vzdělávacího programu žádného lékařského oboru a není zcela zřejmé, jak by se s ním jednotlivé lékařské obory vypořádaly.
12.  Navrhovaný systém odškodňování za ztížení společenského uplatnění vychází z návrhu (dosud prakticky nerealizovaného), který pro hodnocení nemateriální újmy na zdraví způsobené obecnými příčinami vytvořil Nejvyšší soud České republiky. (Mám tím na mysli „Metodiku Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění podle § 2958 občanského zákoníku)“, která byla zveřejněna dne 14. 4. 2014. I když principy realizace odškodňování ztížení společenského uplatnění pacientů trpících obecnými a profesionálními poruchami zdraví by se při akceptování předkládaného návrhu zásadním způsobem nelišily, je nutné konstatovat, že se jedná o dva systémy, které v naprosté většině případů vedou ke stanovení velmi odlišných výsledných finančních částek. V posudkové praxi je přitom velkým problémem, lze-li totožnou zdravotní poruchu vyhodnotit více než jedním způsobem a dojít přitom k významně odlišným posudkovým závěrům s diametrálně rozdílnými finančními dopady.

Odborná lékařská veřejnost věří, že předkládaný návrh stanovení odškodnění za ztížení společenského uplatnění osob trpících profesionálním postižením zdraví nebude přijat a že odmítnut bude i navrhovaný princip, podle kterého by měla být výše těchto finančních náhrad stanovována. Nejde přitom jenom o problematiku finanční a posudkovou. Způsob odškodnění je přímou součástí správného chápání pojmu nemoc z povolání. Jestliže by se významným způsobem změnilo odškodňování jedinců s uznanými nemocemi z povolání, musel by být pojem „nemoc z povolání“ vysvětlován a pojímán novým způsobem. To by se do určité míry týkalo i pojmu „pracovní úraz“. Změny podstaty pojmů, které stěžejním způsobem ovlivňují pracovněprávní vztahy, by se měly dít po velmi hlubokém zvážení celé problematiky a po kvalifikovaných odhadech, jaké reálné dopady mohou takové změny přinést do finanční, společenské i politické situace. Věřme, že naše společnost má takové nástroje i takové jedince na vedoucích pozicích, že k posunům v posudkové praxi, které by měly závažné nepříznivé nebo neočekávané dopady, nedojde.

Praha 11. 5. 2015

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA