Hluk z pracovnělékařského hlediska

Souhrn

Práce přináší základní informace o hluku důležité pro pracovní lékaře a jiné lékaře poskytující pracovnělékařské služby. Jde o výukový materiál použitelný v řadě vzdělávacích programů.

Klíčová slova:
hluk – pracovní lékařství – zdravotní důsledky působení hluku, ochrana před působením hluku

Úvod

Zvukem rozumíme mechanické kmitání šířící se pružným prostředím, které má takovou frekvenci, že může být vnímáno zdravým lidským sluchovým orgánem, tedy frekvenci od 16 do 20 000 Hz. Každý zvuk, který působí jakkoliv nepříznivě (tedy který např. ruší, obtěžuje, působí škodlivě na zdraví, brání přenosu informací, poškozuje neživé předměty atd.) označujeme jako hluk. Rozdíl mezi zvukem a hlukem tedy není fyzikální, nýbrž spočívá v tom, jaký praktický dopad tento faktor přináší. Má-li mechanické kmitání přenášené pružným prostředím frekvenci nižší než 16 Hz, označuje se jako infrazvuk, je-li jeho frekvence vyšší než 20 000 Hz, jde o ultrazvuk. Různí živočichové vnímají svým sluchem mechanické kmitání v jiných frekvenčních pásmech, např. sloni nebo kytovci vnímají jako zvuk to, co pro nás je již infrazvuk, zatímco netopýři nebo hmyz slyší ve frekvenčních pásmech, které jsou pro nás již ultrazvukem.

Zvuk (hluk) lze charakterizovat kvalitativně a kvantitativně. Z kvalitativního hlediska je zvuk charakterizován svou frekvencí, respektive frekvenčním složením. Kvantitativně lze zvuk charakterizovat několika způsoby, mezi nimi také intenzitou zvuku I (akustickou energií, která protéká za jednotku času jednotkovou plochou) nebo akustickým tlakem p (zvukem navozenou odchylkou tlaku od rovnovážné hodnoty tlaku). Pro běžnou praxi jsou ale veličiny intenzita zvuku a akustický tlak málo vhodné, neboť intenzity zvuku, s nimiž se setkáváme, se liší až o 14 řádů (a hodnoty akustického tlaku až o 7 řádů). Byly proto zavedeny jednotky hladina intenzity zvuku a hladina akustického tlaku, které lze odvodit z intenzity zvuku a z akustického tlaku následujícím způsobem:

hladina intenzity zvuku L = 10 log I/I₀ (dB)

hladina akustického tlaku L = 20 log p/p₀ (dB)

Hodnoty I₀ a p₀ jsou mezinárodně standardizovány (I₀ = 10^-12 W . m^-2, p₀ = 2 . 10^-5 Pa). Byly zvoleny takovým způsobem, že hodnoty hladiny intenzity zvuku a hladiny akustického tlaku (obě vyjádřené v decibelech, dB) se od sebe prakticky neliší (respektive se liší méně, než je chyba měření těch nejpřesnějších zvukoměrů), takže se mnohdy ani neodlišují a někdy se hovoří jenom o hladině zvuku (hluku). Existujícími zvukoměry měříme akustický tlak, takže správné by bylo kvantifikovat zvuk pomocí hladiny akustického tlaku.

Nařízení vlády č. 272/2011 Sb., o ochraně zdraví před nepříznivými účinky hluku a vibrací, které nabylo účinnosti dne 1. 11. 2011, vymezuje, co se myslí hlukem s tónovými složkami, hlukem s výrazně informačním charakterem, vysokoenergetickým impulsním hlukem, vysoce impulsním hlukem, proměnným hlukem, ustáleným hlukem a některými dalšími pojmy.

Jak již bylo uvedeno, zdravým sluchem může člověk vnímat mechanické kmitání přicházející k němu pružným prostředím (zpravidla vzduchem), které má frekvenci od 16 do 20 000 Hz. Lidský sluch je však rozdílně citlivý k různým frekvencím, tedy při stejné fyzikální charakteristice vnímá zvuk o různých frekvencích jako rozdílně hlasitý. Nejcitlivější je lidské ucho na zvuky o frekvenci 2 000 Hz, směrem k frekvenci 16 Hz na jedné straně nebo k frekvenci 20 000 Hz na druhé straně se citlivost lidského ucha ke vnímání zvuku snižuje (a při frekvencích nižších než 16 Hz nebo vyšších než 20 000 Hz je i u zdravého jedince nulová). Pro hygienické účely je potřebné registrovat (měřit) zvuk v takové kvantitě, jak je subjektivně vnímán naším sluchem. Při měření zvuku (hluku) prováděném zvukoměry se proto předřazují určité filtry. Ty přizpůsobí vnímání zvuku příslušným měřicím přístrojem (zvukoměrem) takovým způsobem, aby se co nejvíce podobalo subjektivnímu vnímání zvuku lidským sluchem. Rozdíly v subjektivním vnímání jednotlivých zvukových frekvencí přitom do určité míry závisejí na kvantitě přijímaného zvuku. (Při určitém zjednodušení lze konstatovat, že při zvyšující se hladině akustického tlaku se rozdíly v subjektivním vnímání jednotlivých zvukových frekvencí poněkud snižují.) Nevystačíme proto s jediným zvukovým filtrem, ale máme jich více. Podle toho, jakým způsobem upravují tyto filtry zvuk přicházející do měřicího přístroje (zvukoměru), je označujeme velkými písmeny, a to A, B nebo C (existují ovšem ještě další zvukové filtry). Tato písmena vyjadřují mezinárodně standardizovanou charakteristiku zvukového filtru, tedy způsob, jakým příslušný filtr modifikuje přicházející zvuk předtím, než je jeho kvantita změřena – obrázek 1. Typ použitého zvukového filtru se vždy vyznačuje u naměřené hladiny akustického tlaku, např. LA je hladina akustického tlaku měřeného pomocí zvukového filtru s charakteristikou A. U nás se (podle našich předpisů) používají pro hygienické účely jenom zvukové filtry s charakteristikou A nebo C. Zvukový filtr s charakteristikou C se používá pouze pro měření impulsního hluku, zvukový filtr s charakteristikou A pro všechny ostatní případy (typu měřeného hluku).

V obecném životním prostředí je nejvýznamnějším zdrojem hluku doprava (a někdy též poslech moderní hudby). Na pracovištích jsou nadměrnému hluku nejvíce exponováni zaměstnanci v hornictví a v kovoprůmyslu. Hluk je jedním z faktorů našeho životního a pracovního prostředí, které se dosud nedaří úspěšně zvládat. Opatření činěná proti hluku jsou poměrně nákladná a zpravidla jen málo účinná. Tak se stalo, že expozice našich občanů nadměrnému hluku se v průběhu let spíše zvyšuje (do značné míry v souvislosti se zvyšující se intenzitou dopravy), což je vcelku ojedinělý jev. (Povšimněme si, jakou měrou se naproti tomu v posledních dvaceti letech zlepšila čistota ovzduší nebo vodních toků, jak se snížila expozice občanů ionizujícímu záření, chemickým škodlivinám či prachu na různých pracovištích, jak se snížilo mikrobiologické znečištění potravin atd. Hluk však zůstává i nadále velmi významným nepříznivým faktorem našeho života.)

Působení zvuku na člověka lze klasifikovat různými způsoby. Následující členění je tedy jen jedním z mnohých.

A) Příznivé působení zvuku na člověka

Zvuk (hluk) je často vnímám jako nežádoucí a škodlivý faktor. Nemusí tomu tak ale být vždy.

A1) Zvuk jako důležité médium přenosu informací

Zvukem se obvykle přenáší asi 5–10 % informací (vyjádřeno v megabitech) přijímaných denně člověkem. Zpravidla však jde o ty nejvýznamnější a nejdůležitější informace (mezi nimi např. výstražné signály, učivo, hudba nebo údaje charakterizující nějaký děj). V dětském věku jsou zvukové signály velmi důležité pro rozvoj druhé signální soustavy. Substrátem myšlení je řeč, jejíž tvorba je v mozku vázána na sluchový analyzátor. Vrozená porucha sluchu (zejména hluchoněmost) tak vede k daleko větším problémům při rozvoji myšlení než např. vrozená porucha zraku (i když zrakem je za obvyklých okolností přijímáno až 90 % denních informací).

A2) Zvuk jako nespecifický stimulační faktor

Ukázalo se, že určitá zátěž mírným hlukem vede k nespecifické stimulaci organismu, která může zlepšovat (zvyšovat) jeho výkony v různých oblastech. Obecně platí, že se zvyšující zvukovou zátěží se výkon jedince nejprve zvyšuje, potom ale klesá až k nulovým hodnotám. (Je-li hluk příliš silný, nelze při něm vykonat vůbec žádnou práci, mnohdy je nutné pracoviště opustit.) Jaká hodnota hluku „v pozadí“ (jaká hladina akustického tlaku) stimuluje organismus k nejvyšším pracovním výkonům, závisí do značné míry na charakteru vykonávané práce. U prací náročných na myšlení, koncepčních či tvůrčích je hladina hluku vedoucí k maximálnímu výkonu velmi nízká. Naproti tomu u jednoduchých fyzických prací, zvláště u těch, které jsou repetitivní, bývá maximálního výkonu dosahováno až při nemalé stimulaci zvukem. (Není náhodné, že v manufakturách, kde dělníci ručně vyrábějí doutníky svinováním tabákových listů, se z amplionů ozývá hudba. Pracovní výkon těchto dělníků se při výpadku této stimulace snižuje.)

A3) Maskovací efekt zvuku

Maskováním rozumíme jev, kdy pro jeden zvuk (maskující) neslyšíme jiný zvuk (maskovaný). Protože rušivý (neurotizující) efekt hluku nezávisí na jeho kvantitě, lze nepříznivý dopad hluků vedoucí k různým poruchám vyšší nervové činnosti mnohdy eliminovat jejich maskováním. Je to možné také u tinitu. Kromě toho může někdy maskovací efekt hluku do určité míry omezovat nežádoucí komunikaci mezi jednotlivými pracovníky a tím přispívat k jejich výraznějšímu soustředění se na plnění vlastních pracovních úkolů, tzn. také ke zvýšení jejich pracovních výkonů.

B) Nepříznivé působení zvuku na člověka

V medicíně se především zajímáme o nepříznivé působení hluku na zdraví. Proti němu jsou zaměřena i všemožná preventivní opatření.

B1) Nepříznivé ovlivnění vyšší nervové činnosti

Hluk může rušit, obtěžovat, neurotizovat exponované jedince. Přestože se takové působení hluku zdá být neměřitelné a nevyzpytatelné, ukazuje se, že určité zákonitosti se při něm přece uplatňují.

• a)  Míra obtěžování hlukem nezávisí na jeho kvantitě, nýbrž na významovém obsahu, který hluk přináší. Některé poměrně silné zvuky jen málokdy někoho neurotizují. Jsou to zejména „přírodní zvuky“, jakými je šumění lesa (až 60 dB), zurčení potůčku, zpěv ptáků apod. Naproti tomu mnohé zvuky s daleko nižší kvantitou (přenášející např. jen jednu tisícinu akustické energie výše uváděných „přírodních zvuků“) některé jedince výrazně neurotizují (např. hučení ventilátorů či výměníků tepla /okolo 25–30 dB/, tikot hodin, zvuk kapající vody). Snížení kvantity zvuku někdy vede k ještě větší neurotizaci. (Zpomalí-li se kapání vody, sníží se i kvantita zvuku, který je kapající vodou vytvářen. Pomalé kapání však může mnohé jedince neurotizovat větší měrou než kapání rychlé, kromě jiného i nepříznivě působícím „efektem očekávání“ – exponovaný jedinec napjatě očekává, kdy už se příslušný zvuk znovu ozve.)
• b)  V působení hluku na vyšší nervovou činnost existují mezi jedinci extrémní rozdíly, které se prozatím nepodařilo vysvětlit a které nemají při působení jiných faktorů na zdraví obdoby. Zvuk, který jednomu jedinci vadí a velmi jej obtěžuje, může jiný jedinec vnímat jako neutrální nebo dokonce jako příjemný a žádoucí. Proč tomu tak je, nevíme, je to stále předmětem psychologických a dalších výzkumů.
• c)  Objeví-li se u nějakého jedince neurotická reakce na působení určitého zvuku, nelze očekávat, že by se na působení takového zvuku v průběhu času adaptoval. (Adaptace je jinak velmi typický jev pro živý organismus. Objevuje se po působení všemožných faktorů, jakými jsou expozice zapáchajícím látkám, tepelné či chladové zátěži, fyzické práci, změněné intenzitě osvětlení atd.). Spíše se setkáváme s obráceným jevem. Nejenže se exponovaný jedinec na neurotizující zvuk neadaptuje, ale tento zvuk jej neurotizuje čím dál tím více.

B2) Nepříznivé ovlivnění vegetativní nervové činnosti

Tato problematika není prozatím důkladněji prozkoumána, ani uspokojivě vyřešena. Epidemiologická šetření prostřednictvím kohortových studií jsou obtížné, neboť je velmi těžké až nemožné nalézt dvě skupiny populace, které by se lišily jenom v míře expozice hlukové zátěži. Zdá se, že všechny dosud nalézané efekty působení hluku na vegetativní nervový systém (např. změny krevního tlaku, tepové frekvence, vylučování kortikoidů, hladiny glukózy v krvi, změny hladiny některých minerálů v séru atd.) jsou spíše dopadem nespecifického stresujícího efektu hluku, nikoliv jevy, které by byly navozeny přímým působením hluku. Jediná vegetativní funkce, která je působícím hlukem nesporně přímo ovlivňována, je spánek. Hluk může ztěžovat usínání (ale určitý zvuk, např. ukolébavka, může naopak spánek navodit), nebo může způsobovat probouzení (viz efekt budíku). Velmi významné je také to, že hluk ovlivňuje charakter a dobu trvání jednotlivých fází spánkového cyklu. Spíme-li v hlučném prostředí, zkracuje se tím trvání hlubších stupňů non-REM fáze (nebo jich není dosaženo vůbec) a zkracuje se trvání REM fáze. Dopadem takové změny non-REM a REM fáze spánkového cyklu je nižší stupeň restituce fyzických sil během spánku (důsledek změn non--REM fáze) a menší množství informací z proběhlého dne, které se během spánku uloží do našeho vědomí (důsledek zkrácení REM fáze). Studenti, kteří se učí na zkoušku, by měli spát v tichém prostředí, aby se jim do mozku během REM fáze spánku ukládalo co největší množství informací, které se v průběhu dne učili a snaží si je zapamatovat.

B3) Nepříznivé ovlivnění sluchu

Obvykle rozlišujeme akutní a chronické poškození sluchu hlukem (i když mohou existovat i určité přechody mezi těmito typy poškození sluchu). Akutní poškození sluchu hlukem vzniká po působení impulsních zvuků (výstřel, třesk) a označuje se zpravidla jako akutní akustické trauma. Má složku převodní (podmíněnou otokem převodního ústrojí) a percepční (podmíněnou dočasným postižením vláskových buněk Cortiho ústrojí vnitřního ucha při objevení se kyseliny mléčné v tomto místě). Akutní akustické trauma se projeví pocitem zahlušení (jehož stupeň i doba trvání závisí na charakteru a zejména na kvantitě působícího impulsního hluku, ale také na věku a zdravotním stavu exponovaného jedince). Obecně platí, že čím je impulsní hluk intenzivnější a čím starší a nemocnější je exponovaný jedinec, tím výraznější a déletrvající akutní akustické trauma u něj může být navozeno. Akutní akustické trauma většinou odeznívá samo, i bez léčby, proto se s ním lékaři setkávají relativně vzácně (a s ohledem na to, jak často k němu v praxi pravděpodobně dochází).

Při dlouhodobém, respektive opakovaném působení nadlimitního hluku dochází nejprve k dočasnému posunu (zhoršení) sluchového prahu. Jde o jev, který je způsoben zmnožením kyseliny mléčné v oblasti Cortiho ústrojí navozené hlukovou zátěží (a nepříznivým působením této chemikálie na funkci vláskových buněk). Posun sluchového prahu trvá několik hodin (uvádí se, že maximálně 16 hodin, přičemž v této době se toto postižení zmírňuje), takže po skončení pracovní směny v hlučném provozu pociťuje pracovník mírné zahlušení, které u něj do počátku příští pracovní směny vymizí.

Mnohaletá práce v prostředí, kde jsou nadlimitní hladiny akustického tlaku (viz dále), vede k trvalému posunu sluchového prahu exponovaného jedince. Hovoříme o chronické ztrátě sluchu způsobené hlukem. Toto poškození zdraví je způsobeno degenerativním postižením a pozdějších zánikem vláskových buněk Cortiho ústrojí. Pro chronickou ztrátu sluchu způsobenou hlukem jsou charakteristické následující rysy:

• Jde o sluchovou ztrátu percepčního typu (při prahové tónové audiometrii se projeví ztrátou na kostním vedení), kochleární (s pozitivním tzv. recruitment fenoménem).
• Sluchová ztráta bývá na obou uších přibližně stejná, a to i v případech, že hluk přichází při práci zejména z jedné strany hlavy. I při zdánlivě jednostranné expozici bývá totiž stranový rozdíl mezi expozicí pravého a levého ucha jen velmi malý, navíc při vzniku této sluchové poruchy se významně uplatňuje i kostní vedení zvuku (které je jen velmi málo ovlivněno stranou, ze které exponující hluk přichází).
• Maximum ztrát nastává na frekvenci 4 000 Hz, při delší expozici pak postihuje i nižší a vyšší sluchové frekvence (obr. 2). Tento pozoruhodný jev nebyl prozatím spolehlivě vysvětlen (i když se o tom pokouší hned několik spíše spekulativních teorií). S maximálním postižením sluchové frekvence 4 000 Hz (4 kHz), tedy přibližně v oblasti tónu označovaného jako „pětičárkové cé“ (poslední bílá klávesa na pravé straně klaviatury obvyklých klavírů) se setkáváme u pacientů exponovaných nízkofrekvenčním zvukům (ty jsou nejčastější) stejně jako u pacientů exponovaných zvukům vysokofrekvenčním (různé hvizdy a svisty). Frekvence 4 000 Hz není důležitá pro komunikaci člověka řečí (ta se děje převážně v pásmu frekvencí od 300 Hz do 3 000 Hz), takže jedinec, u kterého se začíná chronická ztráta sluchu způsobená hlukem rozvíjet, si toto své postižení zpravidla neuvědomuje. Teprve v jeho pokročilejších stadiích, kdy už jsou sluchovými ztrátami postiženy i významně nižší frekvence, si postižený jedinec začíná uvědomovat svou sluchovou poruchu. V té době je již ale „pozdě“, neboť porucha sluchu tohoto typu je definitivní, nelze ji vyléčit ani zlepšit a významný přínos nelze očekávat ani od použití sluchadel (jejich efekt je znehodnocován přítomností zmiňovaného recruitment fenoménu).

B4) Mechanické působení hluku

Hluk o velmi vysoké intenzitě (hladině akustického tlaku) může teoreticky roztrhnout ušní bubínek, vést k prasknutí plic, může odhodit jedince apod. V praxi jsou taková postižení velmi vzácná. Připadají v úvahu zejména při působení takových zvukových impulsů, jakými jsou např. výbuch atomové bomby. (Její ničivý efekt na nehmotné předměty je de facto efektem nesmírně silné zvukové vlny.)

OCHRANA PŘED PŮSOBENÍM NADMĚRNÉHO HLUKU

Chronickou ztrátu sluchu způsobenou nadměrným hlukem nelze žádným způsobem vyléčit ani zmírnit, proto neexistuje de facto jiná možnost, jak se její existenci bránit, než činění preventivních opatření proti jejímu vzniku. Tato opatření směřují pochopitelně také proti jiným nepříznivým efektům hlukové zátěže. Preventivní opatření vedoucí k co nejmenšímu dopadu působení hluku na zdraví lze klasifikovat následujícím způsobem:

• a) Technologická opatření

Tato opatření spočívají v prosazování a zavádění takových technologií práce, aby při nich docházelo k co nejnižším hlukovým emisím. (Jako příklad lze uvést nahrazení hlučného kování poněkud méně hlučným lisováním nebo nahrazení hlučného nýtování méně hlučným svařováním.) Je zřejmé, že tato forma prevence se může efektivně uplatnit zejména v tzv. preventivním hygienickém dozoru, tedy při schvalování výstavby různých hlučných provozů. Nezapomínejme, že určitou formou technologické prevence je i to, když při výběru vlastní ledničky zohledníme její prodejcem uváděnou hlučnost (stejně jako při nákupu vysavače, sekačky na trávu apod.).

• b) Technická opatření

Jde o opatření směřující k omezení emisí hluku strojů a zařízení, které jsou již provozovány, a v zábraně šíření hluku na určitá místa. Do rámce technické prevence tedy řadíme např. řádné promazávání strojů, jejich dokonalé upevnění k podložce, budování protihlukových bariér, správné rozmístění zdrojů hluku i dělníků do prostoru s hlučícími předměty apod. Vesměs jde o opatření, jejichž optimální navržení i realizace přesahují rámec medicíny.

• c) Organizační opatření

Tato forma prevence spočívá zejména ve střídání pracovníků na hlučných pracovištích (čímž se omezí doba expozice škodlivému hluku) a v organizování práce takovým způsobem, aby expozice jedinců nepracujících přímo se zdroji hluku byla co nejmenší apod.

• d) Používání osobních ochranných pracovních prostředků

Jde o používání tzv. chráničů sluchu. Může se jednat o protihlukové ušní zátky (nesprávně nazývané „špunty do uší“), o mušlové chrániče sluchu (někdy nesprávně označované jako „sluchátka“) nebo o protihlukové přilby. Každý z těchto chráničů sluchu má své přednosti a nevýhody. Protihlukové ušní zátky musí být vyrobeny z materiálu, který má kromě vysokého stupně nepropustnosti zvuku také určitou tvarovou paměť. Tento chránič se před zavedením aplikací smáčkne do tvaru tyčinky, která se pak zasune do zvukovodu (a po čase nabude na objemu a tím zvukovod obturuje). S jeho zaváděním bývají občas problémy, navíc může ve zvukovodu tlačit, není vhodný k opakovanému snímání a opětovnému zavádění, snadno se ušpiní, může být příčinou ekzému či zapářky apod. Mušlové chrániče sluchu se dají snadno a rychle nasadit i sejmout a vedoucí v hlučném provozu může snadno kontrolovat, kteří pracovníci je používají a kteří nikoliv. Protihlukové přilby se používají jenom v provozech, kde jsou extrémně vysoké expozice hluku (kupř. při práci s tryskovými motory), neboť za takových podmínek nestačí bránit vstupu hluku do ucha, ale je třeba omezit i expozici vnitřního ucha, k níž dochází kostním vedením.

Seriózní výrobce, respektive prodejce, uvádí u každého nabízeného chrániče sluchu tzv. křivku charakteristiky chrániče sluchu. Ta vyjadřuje, o kolik decibelů zeslabí příslušný chránič na jednotlivých frekvencích přijímaný hluk. (Někdy je tato charakteristika chrániče sluchu vyjadřována nikoliv pomocí křivky, nýbrž sloupcovým grafem nebo tabulkou, to však pro hodnocení příznivého efektu chrániče samozřejmě není podstatné.) Jednotlivé chrániče sluchu (i ty, které jsou stejného typu) se od sebe mohou velmi výrazně lišit, a to jak pokud jde o míru zeslabení hluku, tak i pokud jde o frekvence hluku, které největší měrou zeslabují. Máme-li rozhodnout, který z řady nabízených chráničů sluchu je v určitém konkrétním případě tím nejvhodnějším, je třeba znát (nechat proměřit) spektrum hluku na příslušném pracovišti a podle toho zvolit chránič sluchu. Je zřejmé, že v provozech, kde převažují nízkofrekvenční hluky, je třeba doporučit ten chránič sluchu, který tlumí převážně nízkofrekvenční hluk (a obráceně), respektive platí, že křivka charakteristiky optimálních chrániče sluchu by měla odpovídat spektru hluku na příslušném pracovišti podobně, jako „zapadá klíč do zámku“. V současné době jsou už mnohé chrániče sluchu velmi dokonalé a navozují vysokou míru ochrany před nepříznivým působením hluku na zdraví. Například existují chrániče sluchu, které tlumí výhradně jenom vysokofrekvenční zvuky. Používají-li je pracovníci v provozech, kde se vyskytuje převážně vysokofrekvenční hluk, nejenže je chrání před jeho nepříznivým působením na sluch, ale dokonce jim umožňují náležitou komunikaci řečí. Vysoké frekvence zvuku, které jsou uvažovaným chráničem sluchu tlumeny, nejsou totiž významné pro komunikaci řečí, takže při jejich použití je slyšitelnost lidské řeči lepší než v případě, že by použity nebyly.

• e) Zdravotnická prevence

Zdravotnická prevence spočívá v provádění preventivních lékařských prohlídek a zejména v realizaci opatření, která jsou na základě jejich výsledků indikována. Podle vyhlášky č. 79/2013 Sb. je práce v riziku působení nadlimitního hluku na pracovišti vyloučena u pacientů trpících „prognosticky závažnými poruchami sluchu“ nebo Wegenerovou granulomatózou. Odborné vyšetření za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k práci v riziku hluku musí být indikováno v případě, že uchazeč o tuto práci trpí „závažnými poruchami sluchu“, chronickým zánětem středouší, neurotizujícími ušními šelesty nebo chronickou neurózou.

Smyslem vstupních preventivních lékařských prohlídek je odhalit ty uchazeče o práci v nadlimitně hlučném prostředí, kteří se pro tuto práci nehodí. U nás platí posudková zásada, že práce v prostředí, v němž jsou překračovány platné hygienické limity pro hluk, je kontraindikována u osob trpící poruchami sluchu. (Názor prosazovaný v zahraničí některými lékaři, podle něhož nejsou určité typy převodních sluchových poruch důvodem, pro který by měla být práce v hlučném prostředí zakazována, neboť tyto sluchové poruchy de facto omezují zátěž pracovníka hlukem, u nás nebyl akceptován.) Vyhláška č. 79/2013 Sb. stanovuje, že náplní vstupní preventivní lékařské prohlídky pracovníků, kteří mají pracovat „v riziku hluku“, je „základní vyšetření“ (rozbor údajů o dosavadním vývoji zdravotního stavu, pracovní anamnéza, komplexní fyzikální vyšetření a základní chemické vyšetření moči), otorinolaryngologické vyšetření a provedení prahové tónové audiometrie.

Při periodických preventivních lékařských prohlídkách pátráme po počínajících známkách postižení sluchu z hluku. Tyto prohlídky se provádějí s četností, která závisí na míře pracovní expozice hluku. Audiologickým vyšetřením se při nich snažíme odhalit jedince zvýšeně citlivé na nepříznivé působení hluku, u nichž se sluchové ztráty (zvláště na frekvenci 4 000 Hz a blízkých frekvencích) rozvíjejí rychleji než u ostatních exponovaných. Často to bývají lidé postižení různými celkovými chorobami (např. cukrovkou), kuřáci cigaret, jedinci konzumující nadměrné množství alkoholu, lidé podvyživení či jinak oslabení. Zvýšená citlivost k nepříznivému působení hluku se někdy objevuje u jedinců se sníženým množstvím pigmentu a také obecně u lidí starších. Osoby, u kterých se rozvíjí výrazněji než u ostatní exponované populace ztráta sluchu způsobená hlukem, by měly být z práce v hlučném prostředí vyřazeny (a to i přesto, že svou sluchovou poruchu postihující zpočátku vnímání zvuku zejména na frekvenci 4000 Hz, která není důležitá pro komunikaci řečí ani z jiných důvodů, si subjektivně ani nemusí uvědomovat). Z práce, která je riziková z hlediska působení hluku, by samozřejmě měly být vyřazeny i osoby, u kterých bylo při periodické preventivní lékařské prohlídce zjištěno posudkově významné zhoršení sluchu vzniklé z jakékoliv příčiny. Vyhláška č. 79/2013 Sb. stanovuje, že náplní periodické preventivní lékařské prohlídky pracovníků, kteří pracují „v riziku hluku“, je „základní vyšetření“ (viz výše), orientační otorinolaryngologické vyšetření a provedení screeningové prahové tónové audiometrie (přičemž po 10 letech od začátku expozice nadlimitnímu hluku se provede standardní otorinolaryngologické vyšetření a standardní prahová tónová audiometrie.

Výstupní preventivní lékařské prohlídky mají identifikovat, jaké sluchové ztráty má jedinec, který ukončuje práci v prostředí, kde byl exponován nadlimitnímu hluku. Jejich výsledky jsou důležité při případném pozdějším rozhodování o uznání sluchové ztráty za nemoc z povolání. V posudkové praxi se vychází z představy, že přestane-li na pracovníka působit nadlimitní hluk, jeho sluchové ztráty způsobené hlukem se již přestanou zhoršovat (a případné zhoršení sluchu, k němuž u pracovníka dojde po opuštění pracoviště, které je považováno za rizikové z hlediska působení hluku, je nutno vysvětlovat jinými skutečnostmi, než je jeho profesionální expozice hluku.) Odpovídá to představě, že vláskové buňky Cortiho ústrojí jsou při nadměrné expozici hluku poškozovány kyselinou mléčnou, která v nich při takové expozici vzniká. Její koncentrace v těchto buňkách však po ukončení expozice hlukem velmi rychle klesá a během několika hodin (nejpozději do 16 hodin) je již nulová. Není prokázáno, že by k poškození sluchu hlukem mohlo dojít v době, kdy už nadlimitní hluk na sluch nepůsobí.

Mimořádné preventivní lékařské prohlídky mohou být provedeny kdykoliv, je-li důvodné podezření, že sluch exponovaného pracovníka se z nějakého důvodu náhle zhoršil.

Hygienické limity pro hluk na pracovištích stanovuje nařízení vlády č. 272/2011 Sb., o ochraně zdraví před nepříznivými účinky hluku a vibrací. Přípustný expoziční limit pro ustálený a proměnný hluk při práci lze vyjádřit ekvivalentní hladinou akustického tlaku A přepočtenou na osmihodinovou pracovní dobu (limitní hodnota LAeq,8h se rovná 85 dB) nebo expozicí zvuku A během osmi hodin práce (limitní hodnota EA,8h se rovná 3640 Pa2s). Na některých pracovištích platí přísnější limity, např. pro práci náročnou na pozornost a soustředění a pro tvůrčí práci činí limitní hodnota ekvivalentní hladiny akustického tlaku A 50 dB a pro pracoviště nacházející se ve stavbách určených pro výrobu a skladování, kde hluk nevzniká pracovní činností, ale je způsobován větracím nebo vytápěcím zařízením, činí limitní ekvivalentní hladina akustického tlaku A 70 dB. Nařízení vlády č. 272/2011 Sb. také uvádí, jakým způsobem se upraví limitní hodnoty pro ustálený a proměnný hluk v případě, že v pracovní době se hladina hluku v průběhu sledovaného období mění, nebo že expozice hluku na pracoviště trvá po jinou dobu, než je osm hodin denně. Přípustný expoziční limit pro impulsní hluk při práci lze vyjádřit špičkovým akustickým tlakem C (limitní hodnota pCpeak se rovná 200 Pa) nebo hladinou špičkového akustického tlaku C (limitní hodnota L_Cpeak se rovná 140 dB).

Podle našich předpisů o kategorizaci prací (viz zejména ustanovení § 37 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění, a vyhláška č. 432/2003 Sb.) se za rizikové práce z hlediska působení hluku (viz ustanovení § 39 zákona č. 258/2000 Sb., v platném znění) zařazené do kategorie třetí považují práce, při nichž jsou osoby exponovány ustálenému nebo proměnnému hluku, jehož ekvivalentní hladina akustického tlaku A L_Aeq,8h překračuje hodnotu 85 dB, ale nedosahuje hodnoty 105 dB, nebo práce, při nichž jsou osoby exponovány impulsnímu hluku, jehož průměrná hladina špičkového akustického tlaku C L_Cpeak překračuje hodnotu 140 dB, ale nepřekračuje hodnotu 150 dB. Za rizikové práce zařazené do kategorie čtvrté (při nichž existuje vysoké riziko ohrožení zdraví, které nelze vyloučit ani při používání dostupných osobních ochranných pracovních prostředků a jiných ochranných opatření) se považují práce, při kterých jsou expozice hluku vyšší, než je výše uvedeno pro kategorii třetí. V současné době vykonává u nás práce, které jsou z hlediska faktoru hluk zařazeny do kategorie třetí, přes 290.000 zaměstnanců, a práce zařazené z hlediska působení tohoto faktoru do kategorie čtvrté necelých 15.000 zaměstnanců.

Poruchy sluchu způsobené hlukem mohou být u nás uznávány za nemoci z povolání zařazené do kapitoly II položky 4 seznamu nemocí z povolání (= příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, ve znění nařízení vlády č. 114/2011 Sb.). Takto mohou být klasifikovány „percepční kochleární vady sluchu způsobené hlukem“ vzniklé při práci, „u níž je prokázána nadměrná expozice hluku“. Nemoc z povolání lze uznat jenom v případě, že zjištěná vada sluchu dosahuje nejméně určitého stupně (a to u osob ve věku do dosažení 30 let při celkové ztrátě sluchu alespoň 40 % dle Fowlera, u osob starších než 50 let při celkové ztrátě sluchu dosahující alespoň 50 % dle Fowlera, u osob ve věku od 30 do 50 let při celkové ztrátě sluchu 40 % dle Fowlera navýšené o 1 % dle Fowlera za každé 2 roky věku převyšující věk 30 let). Za nadměrnou expozici hluku se pokládá taková expozice, při níž ekvivalentní hladina hluku A po běžnou dobu trvání směny překračuje hodnotu 85 dB, nebo špičková hladina akustického tlaku překračuje hodnotu 200 Pa. K tomu, aby mohla být zjištěná ztráta sluchu uznána za nemoc z povolání, musí být splněny následující podmínky:

• Musí se jednat o ztrátu sluchu, která má charakter sluchové vady způsobené hlukem (musí být percepčního kochleárního typu, stranově přibližně symetrická, s maximem na frekvenci 4 000 Hz).
• Ztráta sluchu musí dosahovat nejméně takového stupně, jaký je vymezen v kapitole II položce 4 seznamu nemocí z povolání (viz výše).
• Musí být doloženo, že posudkově významnou poruchou sluchu netrpěl hodnocený pracovník již předtím, než začal pracovat na pracovišti, kde byl exponován nadměrnému hluku.
• Hygienickým šetřením musí být ověřeno, že hodnocený jedinec s posudkově významnou sluchovou vadou vykonával v době předmětné pro její vznik práci, při které byl exponován nadlimitnímu hluku.

Různé poruchy sluchu jsou v naší populaci velmi časté a zvláště v pokročilejších stadiích není audiologickým vyšetřením snadné (nebo možné) odlišit, do jaké míry se na jejich vzniku a rozvoji podílela expozice nadměrnému hluku. Skutečnost, že u špatně slyšícího člověka pracujícího v minulosti na hlučném pracovišti prakticky nikdy nemůžeme vyloučit, že přinejmenším určitá část jeho sluchové ztráty byla způsobena expozicí profesionálnímu nadlimitnímu hluku, k uznání nemoci z povolání ani zdaleka nestačí. Při posuzovaní, zda určitá porucha sluchu může být uznána za nemoc z povolání, se řídíme řadou všeobecně přijatých posudkových zásad, které byly dojednány odborníky zabývající se touto problematikou sdruženými v odborné lékařské Společnosti nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Například za nemoc z povolání neuznáváme takovou poruchu sluchu, která byla v posudkově významném stupni u pracovníka poprvé zjištěna až v době, kdy již tento pracovník více než 6 měsíců nevykonává práci spojenou s expozicí nadměrnému hluku. (V mimořádných případech lze tento časový interval prodloužit až na jeden rok.) Za nemoc z povolání neuznáváme také takovou poruchu sluchu, která sice dosáhla posudkově významného stupně, ale byla zjištěna až poté, kdy byl pracovník vyřazen z expozice nadměrnému hluku a podrobil se pak audiologickému vyšetření (zvláště při tzv. výstupní preventivní lékařské prohlídce), při němž byly zjištěny sluchové ztráty, které ještě nedosahují stupně, při kterém je možné uznat nemoc z povolání. (V takovém případě by bylo zřejmé, že ke zhoršení sluchové poruchy do posudkově významné podoby došlo až v době, kdy nadměrný pracovní hluk na pracovníka nepůsobil, tedy z jiných než profesionálních příčin.) V letech 2002–2011 (tedy v průběhu 10 let) bylo v České republice uznáno za nemoci z povolání celkem 223 poruch sluchu způsobených hlukem. Je přitom patrná určitá tendence k mírnému poklesu počtu ročně hlášených nemocí z povolání způsobených hlukem (v roce 2010 jich bylo uznáno jenom 16, v roce 2011 jenom 15). Vzhledem k počtu osob vykonávajících práce vyhlášené orgánem ochrany veřejného zdraví za rizikové z hlediska působení hluku jsou tato čísla poměrně nízká, avšak při dokonalé prevenci by neměla vznikat vůbec žádná nemoc z povolání tohoto druhu.

Určitým právním, lékařským i společenským problémem je uznávání některých odchylek od normálního zdravotního stavu za ohrožení nemocí z povolání. V případě poruch sluchu způsobených hlukem můžeme za ohrožení nemocí z povolání uznat takové poškození sluchu, které vzniklo za stejných podmínek, za jakých vzniká nemoc z povolání, má také stejný audiologický charakter, avšak nedosahuje stupně pokročilosti, při kterém je již možné uznat nemoc z povolání (viz výše), avšak dosahuje alespoň takového stupně, který dostaneme tím, že od stupně pokročilosti nutného pro uznání nemoci z povolání odečteme hodnotu 10 % dle Fowlera. V zahraničí není pojem ohrožení nemocí z povolání zaveden a také naši odborníci pro nemoci z povolání se tomuto pojmu z řady důvodů snaží vyhýbat (a mnozí usilují o jeho vyřazení z naší legislativy).

Představa, že by u našich občanů mohlo docházet k navození chronické ztráty sluchu vlivem hluku existujícího v obecném (mimopracovním) životním prostředí, je velmi problematická. Nařízení vlády č. 272/2011 Sb. stanovuje poměrně přísné hygienické limity pro hluk v chráněných vnitřních prostorech staveb, v chráněných venkovních prostorech staveb a v chráněném venkovním prostoru. Tyto hygienické limity jsou na takové úrovni, že ani jejich velmi výrazné překračování nevede prokazatelně ke vzniku a rozvoji ztráty sluchu způsobené hlukem. Tyto limity mají spíše ovlivnit nepříznivý efekt hluku na vyšší nervovou činnost (mají zajišťovat, aby hluk v obecném životním prostředí nepůsobil významně rušivým a neurotizujícím způsobem), což je ovšem z lékařského hlediska velmi problematické, neboť rušivý a neurotizující efekt hluku nekoreluje u lidí s kvantitou hluku (viz výše). Některé pasáže zmíněného nařízení vlády jsou z lékařského hlediska problematické, zvláště s ohledem na to, že v různých lokalitách a situacích připouštějí u našich občanů různé expozice hluku. Bydlí-li občan např. v lokalitě, kde existuje hluková zátěž existující v tomto místě již před 1. lednem roku 2001 vznikající při dopravě na pozemních komunikacích nebo dráhách, musí v chráněném venkovním prostoru budovy, v níž bydlí, strpět hlukovou zátěž o 20 dB vyšší (tedy stonásobnou), než jedinec, který žije v jiné oblasti. Analogicky se odlišný hygienický limit pro hluk stanovuje v případě, že do chráněného venkovního prostoru přichází hluk ze stavební činnosti. Z lékařského hlediska samozřejmě není opodstatněné, aby hygienický limit pro expozici člověka hlukem byl rozdílný podle toho, v jakém místě tento člověk pobývá a zda je v okolí jeho bydliště provozována stavební činnost. Je zřejmé, že tyto limity zohledňují zcela jiná než lékařská hlediska. Je nutné konstatovat, že naše hygienické limity pro hluk v obecném životním prostředí (vycházející ovšem ze směrnic Evropského parlamentu a Rady) jsou z lékařského hlediska velmi přísné (a jejich striktní dodržování je často na překážku výstavby účelných komunikací, nebo může komplikovat provoz běžných zařízení, jakými jsou restaurace, hřiště, autoopravny apod.).

Do redakce došlo dne 4. 4. 2013.

Do tisku přijato dne 25. 4. 2013.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA

Klinika pracovního a cestovního lékařství

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: hrncir@fnkv.cz