Pracovní lékařství – základní nebo nástavbový lékařský obor?

Podle vyhlášky č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění vyhlášky č. 361/2010 Sb. je pracovní lékařství jedním ze 47 nástavbových oborů, což je v souladu (není v rozporu) se směrnicí Evropského parlamentu a Rady č. 36/2005/ES ze dne 7. 9. 2005, o uznávání odborných kvalifikací. Získat zvláštní odbornou způsobilost v pracovním lékařství může lékař, který získal specializovanou způsobilost v některém z následujících základních oborů: vnitřní lékařství, dětské lékařství, všeobecné praktické lékařství, hygiena a epidemiologie. Minimální délka vzdělávání v nástavbovém oboru pracovní lékařství činí 2 roky a jeho náplň musí korelovat se schváleným vzdělávacím programem tohoto oboru.

Každý předpis může být změněn (novelizován nebo nahrazen jiným předpisem), aby lépe vyhovoval aktuálním potřebám společnosti nebo zájmům a požadavkům jedinců, kterých se týká. Mnoho pracovních lékařů požaduje, aby při nejbližší novelizaci vyhlášky č. 185/2009 Sb., v platném znění, byl obor pracovní lékařství opět zařazen mezi základní lékařské obory. Tento požadavek převážil i při projednávání této věci ve výboru Společnosti nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně, i když názor na tuto věc zdaleka nebyl jednotný. V diskusích, které jsou opakovaně vedeny o otázce, zda je správné a přijatelné, aby pracovní lékařství zůstalo i nadále nástavbovým oborem, nebo zda je třeba usilovat o jeho přeřazení mezi základní lékařské obory, se objevuje celá řada protichůdných argumentací. Pracovní lékaři, kteří zastávají názor, že jejich obor by měl být základním lékařským oborem, deklarují na obhajobu tohoto názoru zejména následující důvody:

1. Zařazení pracovního lékařství mezi základní lékařské obory je otázkou prestiže. Realizace takové změny by dodala tomuto oboru i lékařům, kteří jej vykonávají, větší vážnost. Nejednalo by se jen o „okrajový“ obor, ale o jeden z pilířů našeho vzdělávacího systému ve zdravotnictví.
2. Pracovní lékařství je základním specializačním oborem v řadě zemí Evropské unie, mělo by jím tedy být i u nás.
3. Zařazení pracovního lékařství mezi základní obory by umožnilo získat na pracovnělékařských pracovištích tzv. rezidenční místa, tedy pracovní místa financovaná z prostředků přidělovaných ministerstvem zdravotnictví a určená pro lékaře, kteří jsou čerstvými absolventy lékařských fakult a začínají se připravovat na své povolání. Rezidenční místa jsou vytvářena jenom v základních lékařských oborech.

Domnívám se, že postavení lékařského oboru a pracovníků, kteří jej vykonávají, v existujícím systému poskytování zdravotnických služeb není dáno tím, jestli se jedná o obor základní nebo nástavbový, ale zejména tím, jakou roli a kompetence tomuto oboru (a pracovníkům, kteří se jím zabývají) vymezují platné předpisy. Stěžejním předpisem, který upravuje poskytování pracovnělékařských služeb, je zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Mnozí pracovní lékaři vedli emotivně podbarvené polemiky o tom, zda má být jejich obor základním nebo nástavbovým oborem v době, kdy ještě nebylo zřejmé, jakým způsobem budou pracovnělékařské služby tímto zákonem upraveny. (A někteří vedou tyto diskuse i nyní, aniž by se s příslušnými pasážemi tohoto zákona, které jsou pro jejich budoucí práci velmi důležité, důkladně seznámili a uvědomili si, jaký dopad přinášejí.) Ustanovení § 54 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb. stanovuje, kdo je poskytovatelem pracovnělékařských služeb. Je tam uvedeno, že jsou to jednak praktičtí lékaři (ti jsou uvedeni na prvním místě) a dále pracovní lékaři. Pracovnělékařská kvalifikace tedy žádným způsobem neupřednostňuje ani nezvýhodňuje pracovního lékaře při poskytování pracovnělékařských služeb oproti praktickému lékaři (a to ani pokud jde o poskytování zdravotní péče pracovníkům vykonávajícím práce spojené s nejvyšší mírou pracovního rizika). Podle ustanovení § 54 odst. 2 písm. b) zmiňovaného zákona č. 373/2011 Sb. může dokonce praktický lékař vykonávat určitou část pracovnělékařských služeb oproti pracovnímu lékaři „navíc“ (je-li registrujícím praktickým lékařem zaměstnanců vykonávajících práce spojené s nevýznamným pracovním rizikem zařazené do kategorie první podle předpisů o kategorizaci prací nebo uchazečů o výkon takové práce). Jedinou odbornou činností, kterou podle ustanovení § 61 odst. 2 zákona č. 373/2011 Sb. může vykonávat výhradně jenom pracovní lékař (a nikoliv jiný lékař, který tuto kvalifikaci nemá), je posuzování a uznávání nemocí z povolání. V této činnost se však pracovní lékař bude moci uplatnit jedině tehdy, když bude pracovat ve zdravotnickém zařízení, které získá od ministerstva zdravotnictví oprávnění k uznávání nemocí z povolání. Kolik takových pracovišť bude existovat a kolik pracovních lékařů budou zaměstnávat, je prozatím zcela nejasné. Jaký objem práce budou tito lékaři při uznávání nemocí z povolání muset vykonat, rovněž není snadné stanovit. Stojí však za zmínku, že počet uznaných nemocí z povolání v České republice stále klesá a že v posledních letech se nemoci z povolání zjistí přibližně u takového počtu pacientů, kolik jich vyšetří jeden praktický lékař za 6 týdnů. Již v nynější době tvoří práce spojená s uznáváním nemocí z povolání jen velmi malou (nemám-li použít slova zanedbatelnou) část práce většiny pracovních lékařů a je možné, že v budoucnosti bude objem této posudkové činnosti ještě dále klesat.

Zamysleme se nad tím, kolik mladých lékařů, čerstvých absolventů lékařských fakult, by za takových okolností mohlo mít zájem nechat se zařadit do oboru pracovní lékařství v případě, že by tento obor byl jedním ze základních lékařských oborů, tedy nikoliv oborem nástavbovým, jak je tomu nyní. Jaké možnosti a perspektivy by zmiňovaným lékařům získání takové kvalifikace přineslo? V čem by bylo pro mladé lékaře výhodnější vzdělávat se v oboru pracovní lékařství než v oboru všeobecné praktické lékařství?

Vzdělávání v nynějším nástavbovém oboru pracovní lékařství je dvouleté, ale pakliže by se pracovní lékařství stalo základním oborem, muselo by být patrně nejméně čtyřleté. Směrnice rady č. 93/16/EHS ze dne 5. 4. 1993, o usnadnění volného pohybu lékařů a vzájemného uznávání diplomů, osvědčení a jiných dokladů o dosažené kvalifikaci, totiž stanovuje pro lékaře, kteří mají získat kvalifikaci v oboru pracovní lékařství, minimální dobu odborné přípravy v trvání 4 let. Příprava lékaře v základním oboru všeobecné praktické lékařství ale trvá jenom 3 roky. Tento obor je v současné době z řady důvodů (které v dohledné době nepochybně nepominou) určitým způsobem preferován a nabízí lékařům, kteří se pro něj rozhodnou, poměrně velmi široké možnosti uplatnění. Praktičtí lékaři mohou poskytovat pracovnělékařské služby v plném rozsahu stejně jako pracovní lékaři (s výjimkou posuzování a uznávání nemocí z povolání), na rozdíl od pracovních lékařů však mají kompetence vykonávat velké množství dalších zdravotnických činností (mohou pacienty ošetřovat a léčit, registrovat je, rozhodovat o jejich pracovní neschopnosti, posílat je do lázní, vykonávat pro ně nikoliv bezvýznamnou posudkovou činnost, kupř. při vystavování osvědčení o zdravotní způsobilosti k získání řidičského oprávnění, loveckého lístku, průkazu držitele zbraně atd., mohou u svých pacientů provádět drobné léčebné výkony, předepisovat jim léky a zdravotnické pomůcky atd.). Co je tedy pro mladého lékaře, který se po absolvování lékařské fakulty rozhoduje, jaký obor bude studovat, výhodné a rozumné? Má se raději nechat zařadit do preferovaného oboru všeobecné praktické lékařství, kde po třech letech studia získá kvalifikaci k poskytování pracovnělékařských služeb v plném rozsahu (kromě uznávání nemocí z povolání) a mimo to kompetenci k provádění velkého množství dalších zdravotnických činností s širokými možnostmi uplatnění, nebo je pro něj výhodnější být zařazen do oboru pracovní lékařství a po čtyřech letech studia získat oprávnění výhradně jenom k poskytování pracovnělékařských služeb? Je lepší být po třech letech studia kvalifikován k poskytování všech pracovnělékařských služeb (kromě posuzování a uznávání nemocí z povolání) a k řadě dalších zdravotnických činností (a mít poměrně široké možnosti uplatnění ve zdravotnictví), nebo je lepší studovat čtyři roky a být oprávněný jenom k poskytování pracovnělékařských služeb? Nalézt odpověď na tyto otázky je velmi jednoduché, každý čtenář nechť to učiní sám.

V této souvislosti je zajímavé povšimnout si, jak v nynější době postupují mladí lékaři, kteří podle dříve platných předpisů získali kvalifikaci jenom v oboru pracovní lékařství (a jinou kvalifikaci nemají). Pokud je mi známo, všichni si rychle snaží doplnit své vzdělání ještě v jiném oboru, převážně v obou všeobecné praktické lékařství. Takto postupuje i jeden lékař z mého pracoviště.

Je proto třeba zamyslet se nad tím, zda změna pracovního lékařství z nástavbového na základní obor by při nezměněných kompetencích (a legislativně vymezených možnostech uplatnění) pracovních lékařů nevedla k téměř úplnému nezájmu mladých lékařů o získání kvalifikace v tomto oboru. Kdyby k tomu došlo, mohlo by to mít pro obor pracovní lékařství velice neblahé důsledky.

Argumentace, že v zahraničí existuje pracovní lékařství jako základní obor, není věcně úplně správná. Nelze totiž zanedbat především to, že v jiných zemích mají pracovní lékaři zcela jiné postavení a kompetence, než které vymezily u nás platné předpisy našim pracovním lékařům. Při určitém zjednodušení celé věci lze konstatovat, že v zahraničí nemohou poskytovat pracovnělékařské služby praktičtí lékaři a poskytují je jenom pracovní lékaři. Kdyby tomu tak bylo i u nás, mělo by zařazení pracovního lékařství mezi základní lékařské obory jistě daleko větší opodstatnění. Tento zásadní rozdíl mezi rolí pracovních lékařů při poskytování zdravotních služeb u nás a v zahraničí není ale jediným významným rozdílem. Za zmínku stojí i to, že obsahová náplň pracovního lékařství není v zahraničí stejná jako u nás. Poněkud podrobněji jsem se touto problematikou zabýval ve sdělení „Proč od nás neodcházejí pracovní lékaři?“ [Pracov. Lék, 63, 2011, č. 1. s. 3–5].

Zdůvodňovat snahu o zařazení pracovního lékařství mezi základní obory nadějí, že by pak bylo možné získat pro některé pracovnělékařská pracoviště rezidenční místo pro absolventa lékařské fakulty (a tím i určité finanční prostředky od ministerstva zdravotnictví), rovněž není racionální. Jaký bude v příštích letech postup při přidělování a získávání rezidenčních míst, jaké finanční částky budou na tyto aktivity uvolňovány a jaké principy se při tom budou uplatňovat, není vůbec jasné. Objektivní okolnosti i postoje vedoucích pracovníků rozhodujících o problematice rezidenčních míst se mění každým okamžikem a nikdo neví, jak se situace v této oblasti vyvine v příštím roce, natož v dalších letech. Není rozumné činit závěry na základě předpokladů, které jsou nejasné, nezaručené, nebo dokonce zcela neznámé. Nezapomínejme ale, že ať už bude formální postavení lékařských oborů jakékoliv, finanční prostředky budou nejspíše poskytovány na vzdělání zejména (nebo „jenom“) v těch oborech, které budou z nějakého důvodu považovány za preferované. Zda je preferovaným oborem také pracovní lékařství, vědí nejlépe sami pracovní lékaři. Představu, že by se společenský význam, postavení a role nějakého lékařského oboru v existujícím zdravotnickém systému mohla změnit formální přeměnou tohoto oboru z nástavbového na základní, nemůže žádný moudrý člověk pokládat za reálnou.

Pro úplnost konstatuji, že změna jakéhokoliv lékařského oboru z nástavbového na základní (nebo obráceně) by patrně znamenala pro řadu pracoviště nutnost ucházet se znovu (pro některá pracoviště již poněkolikáté) o akreditaci k poskytování vzdělávání v tomto oboru. To samozřejmě není žádná zásadní komplikace ani nepřekonatelná překážka, nicméně jistě nejde o něco, co by bylo možné uvítat.

Necítím se být nijak ponížen skutečností, že obor pracovní lékařství, v němž pracuji, je „jenom“ nástavbovým lékařským oborem, nikoliv základním lékařským oborem. Považuji to naopak za skutečnost, která prestiž mého oboru spíše zvyšuje. Řadím se tedy k té skupině pracovních lékařů (tvořící možná menšinu z jejich celkového počtu – ale kdoví, zda netvoří tichou většinu), kteří neusilují o změnu pracovního lékařství z nástavbového oboru na obor základní. Obávám se dokonce, že taková změna by pracovnímu lékařství neprospěla a že by případně mohla ohrozit a zkomplikovat jeho perspektivy. Za důležitější než změnu formálního postavení pracovního lékařství mezi lékařskými obory považuji snahu docílit jiné kompetence pro kvalifikované pracovní lékaře, než které podle platné legislativy dosud mají. To se týká zejména poskytování pracovnělékařských služeb zaměstnancům vykonávajícím práce s nejvyšší mírou zdravotního rizika. Domnívám se, že by z věcného hlediska bylo správné usilovat o to, aby tato péče byla vyhrazena jenom kvalifikovaným pracovním lékařům. Kdyby se podařilo tento záměr prosadit (čímž bychom se v poskytování pracovnělékařských služeb významně přiblížili situaci existující v rozvinutých zemích Evropského společenství), přineslo by to našemu pracovnímu lékařství a jeho perspektivám mnohonásobně větší prospěch než případná změna jeho formálního postavení mezi našimi lékařskými obory.

Praha 16. 2. 2012

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA