Lze zvýšit efektivitu léčby profesionálních poruch pohybového aparátu?

Is it possible to increase the effectiveness of the treatment of professional disorders of the locomotor apparatus?

Damage of musculoskeletal apparatus and lower extremity nerves related to longterm excessive overload is one of the most frequent problems in occupational medicine. The most frequent are diseases like isthmus syndromes, epicondylitis and tendovaginitis – especially of forearm flexors. The author recommends system enzymotherapy as a part of comprehensive conservative treatment for a couple of years. He presents retrospective evaluation and comparison of length of work inability in 72 patients (working in car industry), who were treated at the factory medical office by the practitioner for the period of nine months in 2008/2009. The half of patients (n = 36) was treated by obligatory prescribed medication, i. e. analgetics and locally applied nonsteroid antiphlogistic. The second half of patients (n = 36) decided to add Wobenzym to the obligatory medication upon the recommendation of the physician.

The average length of the treatment with obligatory medication was 143.8 ± 23.4 days; the combined treatment with Wobenzym shortened to 62.16 ± 9.4 days – i. e. it was 81.64 days shorter (by 56.73 %). Statistical analysis proved the highly significant difference.

Key words:
longterm excessive overload, system enzymotherapy, treatment length

Autoři: A. Zlámal
Působiště autorů: MEDIRECO, a. s., Brno-Židenice
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 61, 2009, No. 3, s. 113-116.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Poškození muskuloskeletálního aparátu a nervů horních končetin, související s dlouhodobým nadměrným jednostranným přetěžováním, patří k nejčastějším problémům v pracovním lékařství. Vznikají tak nejčastěji nemoci typu úžinových syndromů, epikondylitid a tendovaginitid – především flexorů předloktí. Autor doporučuje již řadu let jako součást komplexní konzervativní léčby těchto onemocnění systémovou enzymoterapii. Předkládá retrospektivní vyhodnocení a porovnání délky pracovní neschopnosti 72 pacientů (pracujících v automobilovém průmyslu), kteří byli léčeni v závodní ordinaci praktického lékaře v období 9 měsíců v letech 2008/2009. Polovina pacientů (n = 36) byla léčena obligátně preskribovanou medikací, tj. analgetikem a lokálně aplikovaným nesteroidním antiflogistikem. Druhá polovina pacientů (n = 36) na podkladě svého vlastního rozhodnutí po doporučení lékaře doplnila obligátní medikaci volně prodejným preparátem Wobenzym.

Průměrná délka doby léčby při obligátní medikaci byla 143,8 ± 23,4 dne; při kombinaci obligátní medikace s Wobenzymem se zkrátila na 62,16 ± 9,4 dne – byla tedy kratší o 81,64 dne (o 56,73 %). Statistické vyhodnocení dvoustranným t-testem potvrdilo vysoce významný rozdíl.

Klíčová slova:
dlouhodobé nadměrné jednostranné přetěžování, systémová enzymoterapie, délka doby léčby

Úvod

Autor má dlouholeté zkušenosti z práce v oblasti preventivní pracovní péče i na pozici praktického lékaře v závodních ordinacích, zejména v oblasti leteckého a automobilového průmyslu. Postižení pohybového aparátu z jednostranného nadměrného a dlouhodobého zatěžování, ale často i při práci s vibrujícími nástroji, patří v obou průmyslových odvětvích k nejčastějším onemocněním těchto zaměstnanců, přičemž převažují úžinové syndromy, epikondylitidy a tendovaginitidy [4]. Většina těchto diagnóz může být příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti. Při pozdní diagnostice či neúspěšné nebo nevhodné léčbě mohou vést až k invalidizaci.

Autor již více než 15 let jako součást komplexní léčby těchto onemocnění doporučuje přípravek pro systémovou enzymoterapii Wobenzym. První diagnózou, kde se mu systémová enzymoterapie osvědčila, byly traumatické vazoneurózy u nýtařů v letecké firmě. Postupně ji začal s úspěchem zařazovat i u dalších profesionálních postižení pohybového aparátu.

Přípravky pro systémovou enzymoterapii jsou na našem farmaceutickém trhu od 90. let minulého století. Wobenzym byl zaregistrován Státním ústavem pro kontrolu léčiv v roce 1991, Phlogenzym v roce 1996 [1, 2]. Hlavními účinnými složkami těchto preparátů jsou proteolytické enzymy (trypsin, chymotrypsin, bromelain a papain) s flavonoidem rutinem. Jejich přednost spočívá ve spojení protizánětlivého a protiotokového působení, vykazují také analgetický efekt a významně urychlují hojení nejrůznějších postižení pohybového aparátu zánětlivého i traumatického původu [3, 7, 8, 10, 12]. Nejdelší tradici má v ČR používání těchto přípravků ve sportovní medicíně [9]. Wobenzym patří k volně prodejným lékům bez úhrady ze zdravotního pojištění, které lékař může pouze doporučit. Plná úhrada pacientem je jedním z důvodů, proč ne všichni pacienti doporučení lékaře respektují a tento lék si koupí.

Materiál a metody

Soubor pacientů

Zpětně byla vyhodnocena dokumentace 72 pacientů, kteří byli léčeni v ordinaci praktického lékaře určené pro zaměstnance závodu automobilového průmyslu v období 9 měsíců (od počátku srpna 2008 do konce dubna 2009) pro postižení pohybového aparátu, která nejpravděpodobněji souvisela s přetěžováním horních končetin při jejich pracovním zařazení (tab. 1)

**Tab. 1. Základní charakteristika skupin podle typu léčby a věku**

Jednalo se o pracovníky na pozicích operátor na montážní lince (práce s utahovačkami různé hmotnosti), operátor ve svařovně (práce se třemi typy svářecích kleští), operátor v lakovně (práce s bruskami a leštičkami), operátor v logistice (jednotvárná manipulace s břemeny). V převážné většině byly postiženy horní končetiny, pouze jeden pacient se léčil pro koxartrózu. Na dolní končetiny totiž přenášel zátěž při vlastním nevhodném ergonomickém postupu při manipulaci s utahovačkou na montážní lince (tab. 2).

**Tab. 2. Zastoupení diagnóz ve skupinách a příklady pracovního zařazení**

Diagnóza byla u pacientů stanovena na základě subjektivních obtíží a objektivního vyšetření, při němž byl sledován v postižené oblasti otok, zarudnutí, bolestivost v typických lokalizacích v klidu, při pasivním i aktivním pohybu, bolestivost při specifických manévrech. Palpačně byl sledován krepitus svalů a povázek, zvláště flexorů předloktí. U pacientů se syndromem karpálního tunelu byla diagnóza navíc vždy potvrzena EMG vyšetřením, které vyhodnotil zkušený neurolog současně se svým odborným vyšetřením. Podle potřeby byli pacienti vyšetřeni dále i ortopedem.

Terapie

V rámci obligátní komplexní léčby výše uvedených onemocnění byly ordinovány tyto léčebné postupy a medikace:

klidový režim (případně s fixací dlahou nebo ortézou),
celkové užívání analgetik (nejčastěji preparát Zaldiar),
případně lokální aplikace protizánětlivě působících gelů (nejčastěji Emoxen gel, Fastum gel),
rehabilitace – v akutním stadiu nejprve fyzioterapie aplikací stejnosměrného proudu či laseru, později vodoléčba (vířivka) a LTV (léčebná tělesná výchova) se zařazením uvolňujících cviků po předchozím nácviku pod vedením rehabilitačního pracovníka.

Navíc byli všichni pacienti s těmito diagnózami vždy informováni o tom, že úspěšnost léčby mohou zvýšit doplněním volně prodejným lékem pro systémovou enzymoterapii Wobenzym (Pancreatinum 100 mg, Bromelaina 45 mg, Papainum 60 mg, Trypsinum 24 mg, Chymotrypsinum 1 mg, Amylasum 10 mg, Lipasum 10 mg, Rutosidum trihydricum 50 mg v 1 dražé). Bylo jim vysvětleno, jak lék působí, i to, že obvykle zkracuje dobu onemocnění a omezuje výskyt recidiv. Potom záleželo jen na pacientovi, zda se rozhodne lék si koupit. Pokud si jej koupil a začal užívat, bylo to zaznamenáno do dokumentace.

Wobenzym byl doporučován v počátku léčby v maximálních dávkách až 3krát 12 dražé denně, později se dávkování postupně snižovalo až na 3krát 5 dražé. Pacienti obvykle využívali jedno balení po 800 dražé, někteří podle stavu pokračovali v léčbě i déle.

Shodou okolností se v hodnoceném souboru se pro léčbu Wobenzymem rozhodla přesně polovina pacientů (skupina B) a zbývající polovina se léčila pouze obligátní léčbou (skupina A) – tabulka 1. Rozložení diagnóz ve skupinách bylo obdobné (tab. 2). Na první lékařské kontrolní vyšetření pacienti docházeli obvykle po 2 týdnech zavedené terapie, dále podle jejich stavu.

Ukončení léčby se řídilo ústupem subjektivních a objektivních příznaků – tzn. vymizení bolestivosti či parestezií, návrat plného rozsahu aktivní i pasivní pohyblivosti, a to i při fyzické zátěži v rámci rehabilitace. U pacientů se syndromem karpálního tunelu byla „podmínkou“ mj. úplná normalizace EMG. Navíc ti, kteří byli v pracovní neschopnosti pro tyto diagnózy déle než 3 týdny, museli podstoupit mimořádnou preventivní prohlídku u lékaře závodní preventivní péče, se kterým bylo také konzultováno případné přechodné (byť i krátkodobé) pracovní přeřazení po ukončení pracovní neschopnosti.

Jako hlavní sledovaný parametr byla zvolena skutečná doba léčby – to znamená počet kalendářních dní od stanovení diagnózy do ukončení léčby, neboť doba pracovní neschopnosti není exaktně vypovídající, protože někdy bývá zkreslená tím, že se pracuje na směny a někteří pracovníci si na část doby léčení třeba vyberou několik dní dovolené.

Výsledky

Průměrná délka doby léčby byla u pacientů skupiny A 143,8 dne (100 %), u pacientů skupiny B, kteří se rozhodli pro léčbu Wobenzymem, byla 62,2 dne – tzn., že byla kratší o 81,6 dne (o 56,73 %) – tabulka 3. V tabulce jsou pro ilustraci výše uvedeného tvrzení zaneseny i průměrné délky doby pracovní neschopnosti (PN).

**Tab. 3. Průměrná doba léčby a pracovní neschopnosti ve skupinách**

Statistické vyhodnocení (tab. 4) ukázalo významně vyšší variabilitu délek doby léčby ve skupině A – SD skupiny A = 23,4 dne vs SD skupiny B = 9,4 (Levene’s test-p = 0,000003). Porovnání údajú o době léčby ve skupinách A a B bylo provedeno t-testem s rozdílností rozptylu (t-test – Equal variances not assumed). Byl prokázán rozdíl s vysokou významností (p = 7,7 . 10^-24) ve prospěch skupiny B.

**Tab. 4. Deskriptivní charakteristika sledovaných parametrů**

Průměrná délka doby léčby byla ve skupině B významně kratší, přestože průměrný věk byl v této skupině signifikantně vyšší než ve skupině A, a tudíž by se dal očekávat horší průběh sledovaných onemocnění.

Diskuse

Postižení pohybového aparátu a nervů horních končetin patří k nejčastějším profesionálním onemocněním. Mezi těmito chorobami zaujímá specifické místo syndrom karpálního tunelu [11]. V tomto souboru tvořil 17 % (skupina A), respektive 19 % (skupina B). Obecně doporučované léčebné režimy těchto onemocnění zahrnují obvykle klidový režim, farmakoterapii a fyzioterapii. U některých diagnóz je možné a vhodné i chirurgické řešení, ale mnoho pacientů z nejrůznějších důvodů preferuje konzervativní terapii před operací.

Pro medikamentózní léčbu jsou doporučovány přípravky s působením protizánětlivým, protiotokovým, analgetickým a vazodilatačním [6, 11]. Perorálně podávané přípravky někdy doplňuje lokální aplikace přípravků s obsahem nesteroidních analgetik, někdy jsou doporučovány obstřiky analgetiky, popř. kortikoidy. Jsou publikovány i alternativní postupy s využitím infuzní léčby [6].

Zaměstnavatelé i většina zaměstnanců mají v současné době z ekonomických důvodů zájem, aby doba pracovní neschopnosti byla co nejkratší a vyléčení úplné bez recidiv či přechodu do chronicity. Přípravky pro systémovou enzymoterapii nabízejí cestu ke zvýšení efektivity léčby profesionálních postižení pohybového aparátu. Jejich protizánětlivé, protiotokové i analgetické působení bylo prokázáno řadou klinických studií [3, 7, 8, 12]. Na zrychleném hojení se podílí i jejich pozitivní vliv na reologické vlastnosti krve, který zlepšuje mikrocirkulaci a následně i žilní a lymfatickou drenáž zánětem postižených tkání [5]. Tyto preparáty se používají obvykle jako součást komplexní léčby a mohou se uplatnit i jako bezpečná alternativa nesteroidních analgetik u osob, které je nemohou z nejrůznějších důvodů užívat [3, 8].

Závěr

Toto retrospektivní vyhodnocení dvou souborů kazuistik nemůže v žádném případě suplovat regulérní prospektivní randomizovanou dvojitě zaslepenou klinickou studii. Nicméně se domnívám, že výsledky jsou zajímavé a zasluhovaly by si další pozornost a ověření právě takovou regulérní studií v oblasti profesionálních poškození pohybového aparátu.

Poděkování: Za vypracování statistického vyhodnocení děkuji paní Mgr. Marii Hladíkové z Ústavu lékařské informatiky 2. LF UK v Praze.

Došlo dne 7. 8. 2009. Přijato do tisku dne 20. 8. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Aleš Zlámal

Háj 675

584 01 Ledeč nad Sázavou

e-mail: ales.zlamal@seznam.cz

Zdroje

1. Wobenzym – SPC přípravku:

http://www.sukl.cz/download/spc/SPC84472.doc.

2. Phlogenzym – SPC přípravku:

http://www.sukl.cz/download/spc/SPC9616.doc.

3. AKHTAR, N. M., NASEER, R., FAROOQI, A. Z., AZIZ, W., NAZIR, M. Oral enzyme combination versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the knee – a double blind prospective randomized study. Clin. Rheumatol., 2004, 23, č. 5, s. 410–415.

4. BRHEL, P. Problematika nemocí z povolání v praxi praktického lékaře. Med. pro Praxi, 2006, č. 6, s. 264–267. Dostupnéna:

5. ERNST, E. Oral therapy with proteolytic enzymes: Effects on hemorheological parameters. Perfusion, 1994, č. 12, s. 440–441.

6. FIALOVÁ, J., BARTOUSEK, J., NAKLÁDALOVÁ, M. Alternative treatment of the capal tunnel syndrome. Cent. Eur. J. Public. Health, 1999, 7, č. 4, s.168–171.

7. KAMENÍČEK, V., HOLAŇ, P., FRANĚK, P. Systémová enzymoterapie v léčbě a profylaxi potraumatických a pooperačních otoků. Acta Chir. Ortoped. et Trauý. m. Čech., 2001, č. 1, s. 45–49.

8. KLEIN, G., KULLICH, W., SCHNITKER, J., SCHWANN, H. Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin. Exp. Rheumatol., 2006, 24, č. 1, s. 25–30.

9. OLEJÁR, T., POUČKOVÁ, P., ZADINOVÁ, M. Systémová enzymoterapie ve sportovním lékařství – Obecné principy, indikace a klinické zkušenosti. Med. Sport Bohem. Slov., 1998, 7, č. 4, s. 113–115.

10. RAHN, H. D. Begleitende Therapie durch hydrolytische Enzyme bei arthroskopischer Meniskuresektion. Prakt. Sport-Traumatologie und Sportmedizin, 1994, 10, č. 3, s. 123–127.

11. SMRČKA, M., VYBÍHAL, V., NĚMEC, M. Syndrom karpálního tunelu. Neurol. pro praxi, 2007, 8, č. 4, s. 243–246. Dostupné na:

http://solen.cz/pdfs/neu/2007/04/14.pdf

12. WITTENBORG, A., BOCK, P. R., HANISCH, J., SALLER, R., SCHNEIDER, B. Comparative epidemiological study in patients with rheumatic diseases illustrated in an example of a treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs versus an oral enzyme combination. Arzneim.-Forsch/Drug Res., 2000, 50 (II), č. 8, s. 728–738.