Analýza výskytu kliešťovej encefalitídy ako choroby z povolania v Slovenskej republike a Českej republike za roky 1989–2008

Souhrn

Autori v práci hodnotili výskyt kliešťovej encefalitídy v Slovenskej republike (SR) a Českej republike (ČR) za roky 1989–2008 ako choroby z povolania. Profesionálna kliešťová encefalitída sa v SR nevykazuje v zdravotníckej štatistike samostatne, a preto sa zbierali údaje z kliník a oddelení pracovného lekárstva SR. Analýza dostupných štatistických údajov zo SR a ČR potvrdila vzostupnú tendenciu výskytu ochorenia v populácii. Za sledované obdobie bolo v SR hlásených 22 prípadov profesionálnej kliešťovej encefalitídy, v ČR 188 prípadov. Trend výskytu tohoto profesionálného ochorenia je v oboch krajinách klesajúci, v ČR prevažovalo mužské pohlavie (71,28 %), v SR bolo pohlavie zastúpené rovnako. Kliešťová encefalitída tvorila v SR len 0,19 %, v ČR 0,44 % zo všetkých ročne hlásených chorôb z povolania. Podrobnejšou vekovo-profesijnou analýzou profesionálnej kliešťovej encefalitídy v SR bolo zistené, že priemerný vek pri hlásení ochorenia bol 46,9 ± 7,8 rokov, najpočetnejšie bola zastúpená veková skupina 45–54-ročných mužov. Najčastejší výskyt profesionálnej kliešťovej encefalitídy bol v lesníckom odvetví. V závere autori poukázali na možnosti primárnej prevencie kliešťovej encefalitídy.

Kľúčové slová:
kliešťová encefalitída, choroby z povolania, incidencia, Slovenská republika, Česká republika, očkovanie

Úvod

Kliešťová encefalitída je vírusové ochorenie centrálneho nervového systému vyvolané flavivírusmi. Ochorenie môže mať mierny priebeh, v 35–58 % prípadov však je priebeh ochorenia závažný s dlhotrvajúcimi neurologickými ťažkosťami, letalita je popisovaná v závislosti od klinického priebehu v 0,5–20 % prípadov [21]. Prvé príznaky ochorenia sa objavujú asi po 7 dňoch (inkubačná doba 2–28 dní) po prisatí infikovaného kliešťa a môžu prebehnúť iba ako chrípkové ochorenie. U niektorých osôb po 2–4 týždňoch nastupuje druhá fáza ochorenia charakterizovaná prudkými bolesťami hlavy, dezorientáciou, vysokými horúčkami, prípadne aj bezvedomím, v mnohých prípadoch nasleduje dlhá rekonvalescencia.

Vektorom ochorenia je Ixodes ricinus, trojhostiteľský druh kliešťa, ktorý parazituje v rôznych štádiách vývoja na rôznych hostiteľoch. Larva parazituje na drobných cicavcoch, jaštericiach a vtákoch hľadajúcich potravu na zemi, nymfa na väčších cicavcoch (jež, veverica, zajac), vtákoch a ojedinele hlodavcoch, imago na veľkých cicavcoch (zajac, líška, srnec, jeleň, diviak, koza, ovca, dobytok a i.). Aktivita imág v prírode je najvyššia v marci až októbri, spravidla s dvojvrcholovou krivkou výskytu – prvé maximum v júni a v júli, nižšie jesenné v septembri a októbri [21].

Vírus sa nachádza v slinách kliešťa vo všetkých vývojových štádiách, pričom svojho hostiteľa nepoškodzuje. Človek je infikovaný pohryznutím infikovanej samičky kliešťa, menej často alimentárnou cestou nedostatočne tepelne upraveným kozím, kravským či ovčím mliekom a syrom [22].

Cieľom našej práce bolo hodnotiť výskyt kliešťovej encefalitídy na Slovensku a v Čechách za roky 1989–2008 ako choroby z povolania, v porovnaní s výskytom ochorenia v populácii.

Materiál a metódy

Vykonali sme analýzu údajov získaných z Epidemiologického informačného systému (EPIS) Úradu verejného zdravotníctva (ÚVZ), Úradu zdravotníckych informácií a štatistiky, neskôr Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) Slovenskej republiky (SR), Státního zdravotního ústavu (EPIDAT SZÚ) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Českej republiky (ČR) za obdobie rokov 1989–2008. Vstupné kritériá na zachytenie ochorenia v EPIS SR, resp. EPIDAT SZÚ ČR, boli infekčné ochorenia, kliešťová encefalitída dg. A84 (KE), obdobie rokov 1989–2008. Podľa vstupných kritérií boli vyhodnotené absolútne a relatívne počty ochorenia, miesto nákazy, výskyt podľa pohlavia a vekovej skupiny.

Pri analýze údajov o chorobách z povolania zo štatistických prehľadov SR a ČR vstupným kritériom bol v SR výber ochorenia z položky „26-Choroby prenosné zo zvierat na ľudí buď priamo, alebo prostredníctvom prenášačov“, v ČR identifikácia prostredníctvom evidenčného kódu 5.02.12, resp. „V.02.12 virová encefalitida přenášená klíšťaty.“

Pri analýze povolaní pre zjednotenie porovnávania údajov za SR a ČR sme vychádzali z členenia podľa odvetvovej klasifikácie. Do skupiny Iné sme zaradili odvetvia stavebníctvo, výroba a rozvod elektriny, plynu a vody a činnosť spoločenských organizácií.

Podrobnejšiu vekovo-profesijnú analýzu hlásenej profesionálnej KE v SR sme vykonali z údajov získaných zo štyroch hlásiacich pracovísk: Kliniky pracovného lekárstva a toxikológie MFN v Martine, Kliniky pracovného lekárstva a klinickej toxikológie UPJŠ Košice, Kliniky pracovného lekárstva a toxikológie LF UK v Bratislave a Oddelenia pracovného lekárstva a toxikológie Rooseveltovej nemocnice Banská Bystrica.

Na hodnotenie zistených výsledkov sme použili deskriptívne metódy štatistickej analýzy a štatistický program SPSS verzia 11.0. Za štatisticky signifikantné boli považované hodnoty p < 0,05.

Výsledky

Výskyt KE hlásenej prostredníctvom ÚVZ v SR a SZÚ v ČR

Za sledované obdobie je v SR spolu evidovaných 1 222 a v ČR 10 900 prípadov ochorenia s diagnózou kliešťová encefalitída (tab. 1). Priemerná incidencia kliešťovej encefalitídy za ostatných dvadsať rokov bola v SR 1,1 a v ČR 5,3 prípadov na 100 000 obyvateľov. Počet hlásených ochorení má v SR aj v ČR mierne narastajúci trend.

Výskyt profesionálnej KE hlásenej cestou pracovísk pracovného lekárstva a toxikológie v SR a pracovísk nemocí z povolání v ČR

Na Slovensku bolo v rokoch 1989–2008 podľa našich zistení 22 prípadov profesionálneho ochorenia na kliešťovú encefalitídu, v ČR za rovnaké obdobie bolo hlásených 188 prípadov (tab. 2). Z uvedených hlásených prípadov profesionálneho ochorenia na KE bolo v SR rovnaké zastúpenie mužov a žien (po 50 %). Štatisticky signifikantný rozdiel v zastúpení pohlaví sme zistili v ČR, kde prevažovalo mužské pohlavie (71,28 %) oproti ženám (28,72 %). Hlásený počet profesionálnych ochorení na KE má v SR mierny klesajúci trend, štatisticky významný trend poklesu hlásených profesionálnych ochorení je v ČR (graf 1).

Na grafe 2 a 3 je znázornený počet celkovo hlásených ochorení KE a počet profesionálnych ochorení na KE v SR a v ČR za ostatných dvadsať rokov.

Podiel profesionálnej KE z celkového počtu hlásených chorôb z povolania v SR a ČR je uvedený na grafe 4. Tieto údaje sú spracované za roky 1993–2007, nakoľko v súvislosti s reklasifikáciou chorôb z povolania u baníkov došlo v období rokov 1990–1992 v oboch republikách k mimoriadnemu nárastu celkovo hlásených profesionálnych chorôb. Pri použití údajov za obdobie rokov 1989–1992 by došlo k skresleniu podielu profesionálnej KE z celkového počtu hlásených chorôb z povolania. V SR predstavuje profesionálna choroba na KE za sledované obdobie v priemere len 0,19 % zo všetkých ročne hlásených chorôb z povolania a má klesajúci trend. V ČR je podiel dvojnásobne vyšší, 0,44 % z celkového počtu hlásených profesionálnych ochorení, rovnako má klesajúci trend.

Vekovo-profesijná analýza výskytu KE ako choroby z povolania v SR

V tabuľke 3 je uvedený výskyt profesionálnej KE podľa odvetvovej klasifikácie. V ČR bol najvyšší počet prípadov v odvetví lesníctvo 116 (61,70 %), rovnaký počet po 15 prípadov (7,98 %) v odvetví poľnohospodárstvo a doprava.

Podrobnejšiu analýzu podľa profesie, pohlavia a vekovej štruktúry sme mohli urobiť len za SR. Na základe analýzy údajov štyroch hlásiacich pracovísk v SR z 22 prípadov profesionálnej KE bol najvyšší výskyt ochorení vo vekovej skupine 45–54-ročných (graf 5). Priemerný vek pri hlásení ochorenia bol 46,9 ± 7,8 rokov. Ženy boli zastúpené najčastejšie vo vekovej skupine 35–44 rokov a 45–54 rokov, muži vo vekovej skupine 45–54 rokov.

Najčastejší výskyt profesionálnej KE podľa povolania bol zaznamenaný v odvetví lesníctvo v počte 17 prípadov (77,27 %), z toho v 11 prípadoch profesia lesná robotníčka, v 4 prípadoch pilčík a po jednom lesník a projektant lesnej správy. Nasledovalo odvetvie poľnohospodárstvo v počte 3 prípady (13,64 %), z toho dvakrát povolanie traktorista, jedenkrát ošetrovateľ oviec. Po jednom prípade bolo zaznamenané odvetvie verejná správa a obrana (strážny psovod) a iné (technik ochranných obvodov).

Diskusia

Dôvodom našej štúdie bolo zmapovať výskyt KE v rámci SR, nakoľko v štatistických údajoch NCZI Bratislava sa t. č. nesleduje ani bližšie neanalyzuje v položke profesionálnych infekčných ochorení osobitne počet ochorení na KE. Profesionálna KE je vykazovaná spoločne s ďalšími ochoreniami v skupine chorôb prenosných zo zvierat na ľudí priamo, alebo prostredníctvom prenášačov. Pre KE je osobitne uvádzaný len údaj o pohlaví pacienta a o sídle zdravotníckeho zariadenia. Podobne v ČR je osobitne sledované pohlavie pacienta a územie vzniku choroby z povolania. Členenie na vekové skupiny, dĺžka expozície a sekcie a oddiely odvetvovej klasifikácie ekonomických činností sú uvádzané v SR aj v ČR spoločne pre všetky choroby prenosné zo zvierat na človeka.

V našej analýze sme potvrdili výskyt profesionálnej KE najmä u pracovníkov v lesnom hospodárstve, podobne ako je to v Českej republike. Problematike výskytu rizika profesionálneho ochorenia na KE a ďalšie ochorenia prenášané kliešťami sa venovali aj v iných krajinách. V Holandsku napr. boli sledované hladiny protilátok u lesníkov [7]. Pri vysokej expozícii autori zistili prevalenčný odhad relatívneho rizika pre KE 1,0 (0,3–3,0) a pre lymskú boreliózu (LB) 15 (5,5–42). Podobne vo Francúzsku bola potvrdená prítomnosť protilátok u rizikových pracovníkov, so séroprevalenciou v 3,4 % pre KE a 14,1 % pre LB [18].

V Slovenskej republike bolo v minulosti popísaných 33 endemických oblastí KE, lokalizovaných v okresoch Nitra, Komárno, Bratislava a Rožňava [9]. V súčasnosti sa udáva 37 endemických ohnísk, najmä v oblasti Tríbeča, Vtáčnika, Nitrianskej a Pohronskej pahorkatiny, v údolí Váhu po okres Považská Bystrica, v oblasti malých Karpát, v Záhorskej nížine, Kováčskych kopcoch, na Krupinskej planine, v Slovenskom krase a v Slánskych vrchoch [13].

V našej porovnávacej štúdii venovanej chorobe z povolania LB sme v anamnestických údajoch pacientov zistili, že v priebehu posledných rokov sa v porovnaní s minulosťou veľmi významne zvyšuje sezónny počet zaklieštení, hlavne pri práci na svahoch situovaných na južnú stranu, a to aj vo vyššie uložených oblastiach Slovenska aj v oblasti čistín, v lesoch Veľkej Fatry [2]. V literatúre bol popísaný presun výskytu kliešťa do vyšších nadmorských výšok severného Slovenska, presahujúcich 1000 m. n. m. [12]. Podobná situácia je popísaná aj v ČR [3]. Pracovisko Ústavu verejného zdravotníctva v Martine spracovalo mapu výskytu kliešťovej encefalitídy za obdobie rokov 1997–2008, zobrazujúcu kumulatívne počty hlásených ochorení podľa miesta infikovania [17]. Podľa našich zistení bol v nami sledovanom období najvyšší výskyt ochorení v okresoch Púchov a Nitra, významné zastúpenie ochorení bolo v okresoch Považská Bystrica, Prievidza, Bytča a Žilina. Státní zdravotní ústav ČR zverejnil mapu výskytu prípadov kliešťovej encefalitídy za obdobie rokov 1971–2007 podľa miesta predpokladanej infekcie. Údaj bol získaný od tých chorých, ktorí vedeli určiť miesto zaklieštenia [8]. Najvyšší počet ochorení bol zaznamenaný v stredných a južných Čechách a na severnej Morave.

I napriek tomu, že vírus KE prenášajú približne len 1–2 % kliešťov [9], dá sa očakávať, pri nezabezpečení preventívnych opatrení vzostup počtu profesionálnych prípadov kliešťovej encefalitídy. Oblasti so zvýšeným výskytom infikovaných kliešťov v Európe sú popísané najmä v Nemecku, Českej republike, Poľsku, Švajčiarsku, Švédsku, Fínsku, Slovenskej republike, Maďarsku, Slovinsku a  Rakúsku [14]. Pravidlá primárnej ochrany proti infekciám prenášaným kliešťami sú všeobecne známe a venovali sme sa im aj my v práci o LB [2]. Okrem týchto pravidiel možnou ochranou pracovníkov proti KE v súvislosti s ohrozením chorobou z povolania, pracujúcich v endemických oblastiach, je aktívna imunizácia. Len v Rakúsku, Fínsku, Nemecku, Maďarsku, Litve, Slovinsku, Rusku a Švajčiarsku je vakcinácia zahrnutá do národných imunizačných programov [10].

V ČR zdravotné poisťovne prispievajú na prevenciu ochorenia. Na očkovanie a preočkovanie detí a dorastu prispeli v roku 2008 všetky zdravotné poisťovne, na očkovanie dospelých vo veku 19–55 rokov prispeli všetky, s výnimkou Vojenské a Oborové zdravotní pojišťovny, nad 55 rokov veku všetky, s výnimkou Vojenské zdravotní pojišťovny [4].

V SR v súčasnosti prispievajú v rámci balíčka nadštandardných očkovaní na očkovanie proti KE len dve z piatich zdravotných poisťovní. Dôvera, zdravotná poisťovňa, a. s., uhrádza príspevok na očkovanie deťom aj dospelým v plnej výške na poslednú z troch očkovacích dávok [5]. Apollo, a. s., hradí v súčasnosti očkovanie proti kliešťovej encefalitíde až do 18 rokov veku [1].

V SR podľa Vyhlášky MZ SR č. 585/2008 je nariadené povinné očkovanie u zamestnancov virologických laboratórií, v ktorých sa pracuje s vírusom kliešťovej encefalitídy [20]. Na základe rozhodnutia ošetrujúceho lekára je ďalej odporúčané očkovanie u osôb, ktoré sú profesionálne vystavené zvýšenému nebezpečenstvu kliešťového zápalu mozgu. Očkovaciu látku v týchto prípadoch od januára 2009 hradí zamestnávateľ. V prípade profesionálnej kliešťovej encefalitídy ide totiž okrem odškodnenia akútnej formy KE častejšie o nezanedbateľnú finančnú kompenzáciu vyplývajúcu z trvalých následkov.

Vzhľadom ku každoročne sa opakujúcej obmene sezónnych robotníkov v lesnom hospodárstve zostáva problémom investovanie finančných prostriedkov do primárnej prevencia – očkovania – z pohľadu zamestnávateľov. Niektoré profesie, ako napríklad pilčík, vykonávajú v ostatných rokoch v SR často živnostníci. Na zabezpečenie účinnosti očkovania je totiž potrebné pri konvenčnej očkovacej schéme základné očkovanie troma dávkami vakcíny a pravidelné preočkovanie booster dávkou v intervale každé tri roky, len u 12–49-ročných každých päť rokov po prvej booster dávke (ENCEPUR), respektíve u 16–60-ročných každé 3–5 rokov a u 60-ročných a starších každé tri roky (FSME IMMUN). Pri zrýchlenej očkovacej schéme po troch dávkach vakcíny sa odporúča preočkovanie booster dávkou po 12–18 mesiacoch a následne každé tri roky, len u 12–49-ročných každých päť rokov (ENCEPUR), respektíve (FSME IMMUN), prvá booster dávka po 5–12 mesiacoch a následne preočkovanie každé 3–5 rokov u 16–60-ročných a každé tri roky u 60-ročných a starších [15, 16].

Očkovanie predstavuje jednu z najúčinnejších foriem ochrany pred ochorením na kliešťovú encefalitídu. Podľa dostupných údajov v ČR bola v roku 2007 priemerná preočkovanosť obyvateľstva 17% [8]. V SR bolo k 31. 8. 2007 spolu 12 694 očkovaných detí do 15 rokov veku, čo predstavuje v tejto vekovej skupine 16% preočkovanosť [19]. V Rakúsku dosahuje preočkovanosť v miestach výskytu infekcie takmer 88 % obyvateľstva a počet ochorení sa počíta len v desiatkach [14]. V dostupných údajoch sa nám nepodarilo zistiť, akou mierou sa na preočkovanosti obyvateľstva v SR a ČR podieľajú pracovníci profesionálne vystavení zvýšenému nebezpečenstvu infekcie kliešťového zápalu mozgu.

Z pohľadu zamestnávateľov, vzhľadom k spôsobu financovania primárnej prevencie očkovaním z ich strany, je dôležité poznať riziko vzniku choroby u pracovníkov endemických oblastí a s tým súvisiace náklady na liečbu a prípadné náklady na uznanú chorobu z povolania. Na obrázku 1 je znázornený vzájomný vzťah kliešťa ako vektora, samotného vírusu kliešťovej encefalitídy a exponovaného človeka. Najčastejší vznik ochorenia je zaklieštenie infikovaného kliešťa a následný vznik ochorenia, čo znázorňuje prienik diagramov. Menej častý vznik ochorenia ukazuje prienik diagramu pôvodca a vnímavý hostiteľ, napr. pri konzumácii kontaminovaného kozieho mlieka. Dôležitá je aj skutočnosť, že v endemickej oblasti nastáva postupné zamorovanie obyvateľstva a po veľkom počte zjavných alebo skrytých nákaz sa vytvára imunita rôzneho stupňa. Ochorenie sa prejaví hlavne u cudzích osôb prichádzajúcich do endemickej oblasti rekreačne, alebo pracovne a u rizikových skupín domáceho obyvateľstva.

Záver

Mapovanie oblastí výskytu kliešťa, určovanie ohnísk a zisťovanie imunitného stavu populácie má veľký význam. V SR bola v minulosti popísaná premorenosť kliešťov vírusom kliešťovej encefalitídy 2,6 %, chorobnosť 2,22 % a protilátky u zdravých ľudí 15–27 % [6]. Jednou z foriem mapovania imunitného stavu pracovníkov rizikových profesií je aj aktivita Parazitologického ústavu Slovenskej akadémie vied, ktorý uskutočňuje v rokoch 2008 a 2009 výskum kliešťami prenášaných ochorení u poľovníkov a lesných pracovníkov z územia SR [11].

Došlo dne 14. 4. 2009. Přijato do tisku dne 30. 6. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Viera Švihrová, CSc.

Ústav verejného zdravotníctva JLF UK Martin

Sklabinská 26

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: svihrova@jfmed.uniba.sk