Profesionálna rinitída z pohľadu pracovného lekára*

Souhrn

Profesionálna rinitída je definovaná ako epizodické, v súvislosti s prácou sa vyskytujúce kýchanie, nosný výtok a nazálna obturácia. Alergická a chronická nealergická rinitída patria medzi civilizačné ochorenia. Ich výskyt sa v priebehu 20. storočia zvýšil až 10-násobne. Čoraz väčší význam pre vznik ochorení nadobúda pracovisko, profesionálna rinitída tvorí 4 % ochorení dýchacieho systému (Departments of Labor and Public Health). Pracovníci sú vystavení stále sa zvyšujúcemu počtu rôznych toxických, karcinogénnych a antigénnych látok. Napriek vyššie uvedenému je toto ochorenie poddiagnostikované, čo je spôsobené nedostatočnou diagnostikou (neexistujú jednotne uznávané diagnostické postupy) a neochotou pacientov spolupracovať (obavy zo straty zamestnania). Autori vo svojom príspevku popisujú epidemiologickú situáciu, etiologické činitele a možnosti diagnostiky profesionálnej rinitídy (význam vykonávania nazálnych testov). Zároveň zdôrazňujú nutnosť včasného záchytu ochorenia. Profesionálna rinitída síce priamo neohrozuje život a nevyžaduje urgentnú hospitalizáciu a intervenciu, výrazne však znižuje kvalitu života pacienta (v prípade pereniálnej rinitídy dokonca viac ako u ľahkej, prípadne stredne ťažkej astmy). To vedie k zvýšeniu pracovných úrazov, zvýšenému počtu vymeškaných pracovných dní s dopadom na ekonomiku zdravotníctva a celej spoločnosti.

Kl’účové slová:
alergická a chronická nealergická rinitída, epidemiologická situácia, etiologické činitele, nutnosť včasného záchytu, nazálny test

*Tento prípevok bol odprednášaný na III. Nosáľovom dni pracovného lekárstva, Bratislava 30. 11. 2007.

Úvod

Profesionálna rinitída je najčastejšie profesionálne ochorenie horných dýchacích ciest. Je definovaná ako epizodické, v súvislosti s prácou sa vyskytujúce kýchanie, nosový výtok a nazálna obturácia [22]. Toto ochorenie patrí k novozaradeným položkám zoznamu chorôb z povolania (príloha č. 1, 461/2003 Z. z.).

Rinitída či už profesionálnej alebo neprofesionálnej etiológie patrí medzi civilizačné ochorenia. Jej výskyt sa v priebehu 20. storočia zvýšil až 10-násobne, na celom svete má alergickú rinitídu viac ako 600 mil. ľudí [2]. Podľa štatistík alergická rinitída postihuje v USA približne 14 miliónov ľudí v produktívnom veku. Dôležitým faktorom vzostupu alergických ochorení je mestský spôsob života, znečistené ovzdušie a stresový spôsob života. Čoraz väčší význam pre vznik ochorení nadobúda pracovisko. Ľudia trávia viac času v práci a sú ohrození mnohými novými potenciálne iritačnými, prípadne imunogénnymi substanciami (chemické a biologické produkty) [23].

Profesionálna rinitída tvorí podľa Departments of Labor and Public Health 4 % ochorení dýchacieho systému. Celkovo 15 % pracujúcich trpí profesionálnou rinitídou [5]. Najvyššia incidencia u mužov je vo veku 25–29 rokov, u žien dosahuje vrchol medzi 40.–44. rokom života. Ženy sú postihnuté častejšie (60 %) ako muži (40 %). Incidencia klesá po 45. roku života [15].

Celkové náklady súvisiace s týmto ochorením sa odhadujú na 7,9 miliárd dolárov, z toho 4,5 miliárd pripadá na liečbu a 3,4 miliárd dolárov je strata spôsobená predovšetkým znížením pracovnej produktivity [4]. V prípade profesionality pristupuje ďalej finančná úhrada za odškodnenie.

Napriek vyššie uvedenému je toto ochorenie poddiagnostikované. Je to spôsobené predovšetkým nedostatočnou diagnostikou, pretože neexistujú jednotne uznávané diagnostické postupy, najmä v prípade profesionálnej etiológie ochorenia. Ďalším dôvodom je neochota pacientov spolupracovať kvôli obavám zo straty zamestnania. Nezanedbateľný je tiež fakt, že zdravotnícki pracovníci často nevnímajú rinitídu ako závažné ochorenie. Hoci priamo neohrozuje život a nevyžaduje urgentnú hospitalizáciu a intervenciu, výrazne znižuje kvalitu života pacienta, v prípade pereniálnej rinitídy dokonca viac ako u ľahkej prípadne stredne ťažkej astmy [25].

Etiológia

Existuje veľké množstvo látok, ktoré môžu indukovať vznik profesionálnej rinitídy. Najčastejšie rizikové faktory, ktorým je pracovník počas zmeny vystavený, možno rozdeliť na alergény a iritačné látky (tab. 1) [5].

Pre vznik iritačnej rinitídy sú typické napr. produkty horenia vyskytujúce sa pri poškodených spaľovacích zariadeniach, z výfukových plynov a z cigaretového dymu, ďalej prchavé organické zlúčeniny (stavebné materiály, nábytok, čistiace produkty), reaktívne látky (chlór a amoniak). Často je vyvolávajúci agens neznámy. Niektoré substancie, ako napr. formaldehyd a glutaraldehyd, sa môžu správať aj ako iritačné látky a zároveň aj ako alergény. Symptómy iritačnej rinitídy zahŕňajú nazálnu iritáciu, rinoreu, kongesciu, postnasal drip a občas aj epistaxu. Biopsiou sliznice nosa je možné dokázať deskvamáciu epitelu, porušenie medzibunkových spojení a väčšie množstvo nervových zakončení [21].

Alergény sú látky s proteínovou alebo glykoproteínovou povahou. Ich molekulová hmotnosť je obyčajne 10 000–70 000. Sú vo všeobecnosti neškodné a nevyvolávajú nepriaznivé imunitné reakcie. U geneticky predisponovaných osôb však navodzujú hypersenzitívnu (IgE) imunitnú odpoveď [3]. Arandelović rozdeľuje tieto etiologické činitele podľa molekulovej hmotnosti (tab. 2). Nízkomolekulárne látky sa správajú ako haptény a stávajú sa alergénmi až po inhalácii a styku s proteínmi, ako napr. s ľudským sérovým albumínom [1]. Alergény s nízkou molekulovou hmotnosťou sú zároveň veľkým rizikovým faktorom pre vznik bronchiálnej astmy.

Okrem vyššie uvedených látok sa na vzniku rinitídy (aj alergickej) podieľajú emisie, predovšetkým z dopravy. Automobilové emisie obsahujú NOx, CO, O₃, malé častice (vrátane rôznych ťažkých kovov) a veľké množstvo organických komponentov. V kontrolných štúdiách a pokusoch na zvieratách sa nitráty prejavili akútnymi iritačnými účinkami na respiračný systém. Iritačný účinok CO nie je známy. Y. L. Lee et al. nenašli koreláciu medzi ozónom a vznikom alergickej rinitídy [17], ale DeBernardo zaraďuje ozón medzi iritačné látky [5].

Pomerne častým etiologickým činiteľom profesionálnych alergických ochorení je latex. Precitlivenosť na latex sa prevažne manifestuje kontaktnou urtikáriou, ale častý je takisto vznik konjuktivitídy, rinitídy a astmy. Precitlivenosť na latex je v bežnej populácii menej ako 1%. Rizikové skupiny predstavujú zdravotnícki pracovníci (aj študenti) a nezdravotnícki pracovníci používajúci gumené rukavice (kaderníci, upratovačky), ďalej sú to pacienti po viacnásobných chirurgických výkonoch, atopickí jedinci, pacienti s dermatitídou a alergiou na ovocie (jablká, hrušky, melóny, banány) [9]. Množstvo alergénov práškového latexu vo vzduchu sa signifikantne zvyšuje už po niekoľkominútovom používaní gumených rukavíc obsahujúcich latexový prášok. U senzibilizovaných pracovníkov sa prejavy rinitídy manifestujú už pri nízkej koncentrácii alergénu v miestnosti [16].

Proteolytické enzýmy sú dobre známe senzibilizátory, ktoré často spôsobujú profesionálne ochorenia dýchacieho systému. Existujú niektoré alergény s proteolytickou aktivitou, ako napr. proteínový extrakt z rôznych druhov peľu, Aspergillus sp. a šváby. MarquŹs et al. popisujú prípad profesionálnej rinitídy po expozícii pepsínovým práškom, ktorý sa používal na proteolýzu vzoriek mäsa kvôli detekcii lariev trichinely [18].

Hellgren potvrdil riziko vzniku profesionálnej rinitídy u pracovníkov exponovaných prachom z „mäkkého papiera“. „Mäkký papier“ sa používa na výrobu toaletného papiera, papierových utierok a servítok. Pozoroval zvýšený výskyt nazálnej obturácie a krúst [13].

Soliam persulfátu sú veľmi často vystavení kaderníci. U nich je predovšetkým vysoké riziko vzniku astmy – „persulfátová astma“. Avšak viac ako polovica prípadov persulfátovej astmy je spojená s výskytom profesionálnej rinitídy. V týchto prípadoch atopia nehrá významnú rolu. Pacienti sú obvykle dlhodobo exponovaní látkam obsahujúcim persulfát [19].

Diagnostika

Komplexná diagnostika profesionálnej rinitídy pozostáva z anamnézy, rinologického vyšetrenia, imunoalergologického vyšetrenia a realizácie nazálneho provokačného testu.

Anamnéza

Pacient by mal vyplniť dotazník, ktorý vyšetrujúceho informuje o pacientovej rodinnej anamnéze, osobnej anamnéze, t. j. výskyte alergických symptómov, prípadne kožného ekzému v minulosti, o pracovnej anamnéze, zameranej na vyvolávajúce faktory a zlepšenie počas dovolenky/víkendu a frekvenciu symptómov počas pracovného procesu [24]. Zistenie prítomnosti symptómov, ako sú: nazálna kongescia, kýchanie, rinotok a svrbenie nosa vznikajúcich v súvislosti s pracovným procesom, je prvým krokom k správnemu diagnostikovaniu profesionálnej rinitídy. Tieto symptómy nemusia byť výrazné, ak je vyznačená len oneskorená reakcia. V takomto prípade je v popredí pocit obturácie. Kýchanie, rinotok a svrbenie sú menej výrazné. Príznaky rinitídy obvykle ustupujú po odchode pacienta z pracoviska, ale ak je pracovník dlhodobo exponovaný škodlivej noxe, môže trvať aj niekoľko dní po vyradení z pracovného procesu, kým nastane remisia [23]. Hoci nazálne symptómy sú najdôležitejšie, anamnézu je potrebné zamerať aj na prítomnosť iných príznakov. Postihnuté môžu byť takisto oči, hrdlo, koža a dolné dýchacie cesty [7]. Na vylúčenie neprofesionálnych vplyvov je potrebné odobrať liekovú anamnézu. Niektoré liečivá môžu potenciálne vplývať aj na nosovú sliznicu. Napríklad vazokonstrikčné látky môžu spôsobiť epistaxu, betablokátory kongesciu sliznice, antidepresíva suchosť nosa a úst. Taktiež je potrebné vylúčiť nikotinizmus, pretože nazálne symptómy môžu mať súvislosť s fajčením [7]. Niektorí autori pripisujú cigaretovému dymu priamy iritačný účinok spôsobujúci výraznú zápalovú reakciu, ktorá vedie k poškodeniu dýchacích ciest. Diaz-Sanchez et al. považujú cigaretový dym za faktor, ktorý spolupôsobí s príslušným alergénom, a tým zosilňuje alergickú odpoveď [6]. K upresneniu pracovných podmienok je v niektorých prípadoch potrebná návšteva pacientovho pracoviska, nakoľko pacient nie je vždy schopný rozpoznať škodlivý agens. Vyšetrujúci zároveň získa prehľad o spôsobe expozície [23]. Tento postup však často nie je možný, pretože niektoré pracoviská už prestali existovať, alebo pracovné podmienky sú zmenené [7].

Rinologické vyšetrenie

Rinologické vyšetrenie je indikované vo všetkých prípadoch rinitídy. Sledujú sa nazálne priechody, nosové mušle, septum a sekrét [8]. Dôkladné vyšetrenie nosa je nevyhnutné z dôvodu identifikácie štrukturálnych abnormalít, polypov, edému sliznice a výtoku. Pre alergickú rinitídu je typická bledá edematózna sliznica, prípadne pri výraznom edéme má modro-sivý vzhľad. Občas je prítomná hyperémia. Fyzikálnym vyšetrením sliznice nosa však nie je možné odlíšiť alergickú od nealergickej rinitídy, pretože aj pri nealergickej rinitíde sa môže vyskytnúť bledosť, edém a hyperémia sliznice [8].

Imunoalergologické vyšetrenie

Pri suspekcii na IgE mechanizmom mediovanú profesionálnu rinitídu sú indikované kožné testy, prípadne rádioalergosorbentová detekcia IgE (RAST). Najpoužívanejšie sú dva typy kožných testov – vpichový (prick test) a intrakutánny [14]. Od skarifikačných testov, ktoré boli v minulosti často používané, sa už upustilo [14, 22]. V súčasnosti správne vykonané kožné testy sú považované za najhodnotnejšiu metódu, ktorá je využívaná na detekciu prítomnosti alergén-špecifických IgE. Prvou voľbou sú kožné prick testy. Ak sú negatívne, ale podozrenie na atopiu pretrváva, indikované sú intradermálne testy, ktoré majú vyššiu senzitivitu, ale nižšiu špecificitu [22]. Pred vykonaním kožných testov je nevyhnutné vysadiť antihistaminiká. Rádioalergosorbentová detekcia IgE ako náhrada kožných testov je akceptovateľná iba za niektorých okolností, ako napr. kožný dermografizmus, rozsiahla dermatitída, ďalej v prípade, že pacient neprerušil terapiu antihistaminikami, alebo v prípade rizika anafylaktickej reakcie. Výhodou kožných testov oproti RAST je ich nižšia cena, vyššia senzitivita, možnosť výberu širokého spektra alergénov a okamžitá dostupnosť výsledkov. Na druhej strane rádioimunologická detekcia IgE pre pacienta nepredstavuje žiadne riziko, pred vyšetrením nie je potrebné prerušiť terapiu antihistaminikami a výsledky je možné hodnotiť kvantitatívne [22]. V rutinnej praxi sa v súčasnosti využívajú modifikácie pôvodnej metódy RAST: enzýmové, fluorescenčné a chemiluminiscenčné [14]. Je možné vyšetrovať celkové sérové IgE alebo špecifické IgE. Vyšetrenie celkových IgE sa často používalo ako skríningový test pri alergických ochoreniach. Atopickí jedinci môžu mať celkové IgE zvýšené, ale takmer 35–50 % jedincov s alergickou rinitídou má normálnu hodnotu celkového IgE [8]. Viaceré štúdie dokázali nevhodnosť tohto vyšetrenia pre diagnostiku rinitídy. Cielená odpoveď týkajúca sa charakteru ochorenia aj charakteru relevantného alergénu sa získa stanovením koncentrácie alergénovo špecifických imunoglobulínov [14]. Stanovenie špecifických imunoglobulínov je prínosné najmä v prípadoch, keď je vylúčená realizácia kožných testov, ako je uvedené vyššie. Metodiky a typy detekcie IgE popisujú Gendo a Larson [10].

Nazálny provokačný test

Význam pre objektivizáciu profesionálnej rinitídy majú najmä funkčné metódy merania nazálnej priechodnosti počas nazálneho provokačného testu (NPT) – rinomanometria, akustická rinometria, meranie vrcholových vdychových a výdychových nazálnych prietokov.

Nazálny provokačný test je funkčná vyšetrovacia metóda, ktorá slúži na zistenie odpovede nosovej sliznice na podráždenie špecifickým alebo nešpecifickým nosovým podnetom [12].

Podľa podania provokujúcej látky rozlišujeme NPT na nešpecifické a špecifické, podľa metodiky prevedenia na celkové nazálne, lokálne a expozičné testy [20].

Celkové testy vyžadujú podanie provokačného činiteľa sprejom, lokálne umiestnením disku alebo prúžku z filtračného papiera na spodnú mušľu alebo na septum.

V pracovnom lekárstve majú význam expozičné testy, kedy je pacient vystavený pôsobeniu noxy priamo na pracovisku. Ich výhodou je, že umožňujú s vysokou validitou simulovať skutočnú expozíciu zamestnancov, hlavne v prípade kombinácie niekoľkých alergénov a iritancií. Počas testu sa sledujú symptómy, a to predovšetkým výtok sekrétu z nosa, kýchanie a nazálna obturácia. Okrem toho objavenie sa pocitu svrbenia nosa, prípadne očí a uší, môže podporiť pozitívny výsledok testu. Všetky tieto nálezy sú zaznamenávané a vyhodnocované podľa skórovacieho systému (syptom score) – tabuľka 3 [11].

Klinické hodnotenie sa vždy kombinuje s hodnotením nazálnej priechodnosti (najčastejšie prednou aktívnou rinomanometriou). Ak je pozorovaný pokles prietoku vzduchu nosom o 40 % pri transnazálnom tlaku 150 Pa, test je možné hodnotiť ako pozitívny bez ohľadu na symptóm-skóre. NPT je tiež pozitívny, ak je symptóm-skóre viac ako 2 a pokles prietoku vzduchu je viac ako 20% [11] – obrázok 1.

Záver

Profesionálna rinitída je dôležité, ale veľmi často nediagnostikované ochorenie, ktoré výrazne zhoršuje kvalitu života pacienta a je príčinou zníženia pracovnej efektivity zamestnanca. Postavenie správnej diagnózy má dosah na terapiu, prognózu, práceneschopnosť, profesionalitu ochorenia a zároveň výrazný dopad na ekonomiku zdravotníctva a spoločnosti. Vzhľadom na to je potrebné na špecializovaných pracoviskách zaviesť do každodennej praxe štandardizovaný špecifický nazálny provokačný test, ktorý je základnou podmienkou pre priznanie profesionality. Včasný záchyt rinitídy predstavuje prevenciu pred vznikom komplikácii ochorenia, z ktorých najzávažnejšou z hľadiska qoad vitam je bronchiálna astma.

Došlo dne 24. 4. 2008. Přijato do tisku dne 13. 5. 2008

Kontaktní adresa:

MUDr. Slavomír Perečinský

Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikologie, LF UPJŠ a FN LP

Rastislavova 43

04001 Košice

Slovenská republika

e-mail: s.perecinsky@post.cz