Hyperbarický kyslík a diabetická noha

Souhrn

Léčení komplikací diabetu, zejména diabetické nohy, a finanční náklady na tuto léčbu, je aktuální problematika u nás i v zahraničí. V práci je uveden přehled analýz finančních nákladů, získaných z dostupné zahraniční literatury a domácích pramenů. Jednou z možností, jak snížit náklady na léčbu diabetické nohy, je využití hyperbarické oxygenoterapie.

Klíčová slova:
hyperbarický kyslík, diabetická noha

Úvod

Diabetická noha je častou komplikací diabetu a představuje velký zdravotní problém ve všech průmyslově vyspělých státech světa, a to pro vysokou nemocnost, úmrtnost a finanční náklady. Defekty na noze vznikají primárně jako otlaky v důsledku neuropatie. Diabetik necítí bolest při počínajícím traumatu nohy, a proto nepodniká žádná opatření proti tvorbě puchýře a následně pak vředu.

Patogeneze

Poruchy cévního systému na dolních končetinách, jako např. arteriovenózní zkraty, porucha vazoreaktivity, ztluštění bazální membrány kapilár a obstrukce malých cév tromby, vedou k hypoxii a ischémii na buněčné úrovni u teplé diabetické nohy při zatím ještě normální funkci velkého tepenného řečiště.

Místní hypoxie znemožňuje neutrofilům ničit fagocytované bakterie oxidačním mechanismem. Netvoří se nové kapiláry v důsledku tkáňové hypoxie, protože fibroblasty a endokapilární buňky nejsou schopny v podmínkách hypoxie růst a replikovat se.

Vytvoří se vhodné podmínky pro aerobní a anaerobní mikroflóru. Infekce zhoršuje místní hypoxii tím, že zvyšuje nároky na metabolické potřeby, a tak se dále snižuje lokální tenze kyslíku. Infekce a hypoxie vedou ke vzniku chronického defektu, který se nehojí ani při agresivních léčebných postupech, včetně chirurgických.

Není pochyb o tom, že hojení defektů je závislé na lokální koncentraci kyslíku. U diabetiků je hypoxie a ischémie v ráně a jejím okolí hlavní příčinou rozvoje gangrény a dalších komplikací. Hyperbarický kyslík zásadně ovlivňuje a podporuje hojení, udržuje integritu tkáně i po skončení inhalace kyslíku. Tyto základní účinky spočívají v tom, že hyperoxie podporuje angiogenezi, má baktericidní a bakteriostatický efekt [16], podporuje oxidační mechanismus neutrofilů. Fyzikálně rozpuštěný kyslík v krevní plazmě difunduje do tkáně, kde je snížena nebo přerušena mikrocirkulace, zlepšuje reologické vlastnosti krve, redukuje edém. Fibroblasty mohou replikovat a tvořit novou kolagenní trámčinu [14, 16, 24, 29].

Diabetická noha z pohledu statistických údajů

Léčení defektů na dolních končetinách diabetiků představuje značné finanční náklady, zejména musí-li pacient podstoupit amputaci. V České republice je 7 % diabetiků a za několik let jich bude více než 10 % [6, 27]. Podle údajů WHO může počet diabetiků ve světě v r. 2010 dosáhnout více než 220 milionů [26].

Defekty na dolních končetinách, včetně gangrény s následnou amputací, jsou nejzávažnější komplikací diabetu. Časná mortalita po amputaci je 23 %. Třech let po amputaci se dožívá asi 61 % pacientů [14, 22]. U diabetika je riziko amputace končetiny 15krát vyšší než u nediabetika a riziko dále stoupá s věkem. Během čtyř let po amputaci jedné končetiny hrozí kontralaterální amputace u 53 % nemocných. Vzniklý klinický stav má negativní dopad na kvalitu života a další životní prognózu. Poamputační mortalita přesahuje 31 % [5, 8, 14, 22].

Finanční náklady na postamputační rehabilitaci představuje za rok u jednoho pacienta v USA 30 000 USD [8].

Využití HBO u diabetické nohy významně snižuje počet vysokých amputací [2, 8, 13], a to více než u 76 % nemocných, a ušetří se značné finanční prostředky [9]. Podle italských zkušeností se použitím hyperbarického kyslíku u diabetické nohy zkrátí doba hospitalizace z průměrných 100 dnů na cca 60 dnů a léčebný úspěch je až 92% [2, 4, 14, 22]. Počet vysokých amputací klesne z 33 % na 8 % při průměrném počtu 30–50 dvouhodinových expozic kyslíku při tlaku 0,25–0,28 MPa [19, 20].

V posledních letech se i u nás zabývala podrobnou ekonomickou analýzou syndromu diabetické nohy řada autorů [5, 6, 27]. Podle analýzy diabetického centra Fakultní nemocnice v Plzni vyplynulo, že přímé půlroční náklady na léčbu diabetické nohy činily na jednoho pacienta průměrně 34 500,- Kč (min. 6 300,- Kč až max. 190 000,- Kč) [5, 6]. Do této částky nejsou započítány náklady na pečovatelskou službu, zejména u pacientů po vysoké amputaci, které tvoří další významnou část nákladů. Zahrnují sociální dávky, náklady na různé pomůcky a další opatření. Tyto náklady dosahují částky cca 96 400,- Kč [5, 6].

Apelquist uvádí cenu za roční sociální služby u diabetiků po amputaci částkou 15 000–17 000,- USD [1], ve srovnání s pacienty, jejichž vřed na dolní končetině se zhojil primárně; cena za tuto léčbu činila 1200–2200,- USD. V Kanadě činí náklady na jednoho pacienta po amputaci končetiny včetně sociálních služeb cca 75 tisíc USD za rok [26].

Cianci referuje o skupině 190 diabetiků s defekty na dolních končetinách, z nichž se po HBO uzdravilo 89 % [8]. V další studii [9] se uvádí přehled 41 diabetiků s těžkými defekty na dolních končetinách s hrozící amputací (IV. stupně podle Wagnera). Pomocí HBO došlo ke zhojení u 78 % diabetiků, při průměrném počtu 38 expozic HBO. V jiné randomizované dvojitě slepé studii 62 pacientů léčených HBO se zhojilo v 96 % případů, ve skupině pacientů léčených klasicky – bez HBO – se zhojilo 66 % pacientů, u dalších 33 % byla provedena amputace [22]. V jiné studii se prokázal pozitivní efekt HBO u 87 nemocných ze skupiny 59 pacientů [29]. Faglia použil HBO u 35 diabetiků s defekty na dolních končetinách a srovnal je s výsledky léčby u 33 nemocných léčených běžnými postupy [14]. Ve skupině léčené HBO bylo nutné provést amputaci u 8,6 % nemocných proti 33,3 % amputací u skupiny léčené běžným způsobem.

Velmi dobré výsledky léčby chronických nehojících se defektů na dolních končetinách pomocí HBO potvrzuje řada dalších autorů [13, 21, 25, 28, 29, 31, 32]. Určitým vodítkem pro HBO je měření transkutánní tenze kyslíku v okolí defektu [7, 15]. Byla provedena retrospektivní analýza, týkající se spolehlivosti transkutánního měření tenze kyslíku (dále TcpO₂), a to s ohledem na předpověď výsledků léčby HBO diabetiků s defekty na dolních končetinách [15]. Z celkového počtu 1144 pacientů z několika center hyperbarické oxygenoterapie v USA se vyléčilo nebo zlepšilo 75,6 %. Hodnoty TcpO₂ měřené při normálním atmosférickém tlaku měly nesignifikantní statistický význam s ohledem na stanovení stupně tkáňové hypoxie a tím i předpokládaných výsledků léčby při užití HBO. Řada pacientů se po kúře HBO vyléčila, přestože hodnoty TcpO₂, měřené v normobarických podmínkách bez inhalace 100% kyslíku, byly velmi nízké [15, 23]. Relativně spolehlivou hodnotou TcpO₂ pro predikci úspěchu HBO je hodnota TcpO₂ z okolí defektu kolem 200 mm Hg, naměřená v barokomoře při tlaku 0,25 MPa a dýchání 100% kyslíku [15, 29]. U diabetiků, u nichž byla TcpO₂ naměřena při dýchání vzduchu v normobarii vyšší než 25 mm Hg, byla pravděpodobnost vyléčení s užitím HBO 2,5krát větší. Tato hodnota však byla na základě četných měření a zkušeností stanovena na minimální hranici 40 mm Hg. Pouze v ojedinělých případech, např. při současné osteomyelitidě, se HBO doporučuje využívat i při nižších hodnotách TcpO₂ [10, 16].

Diabetici-kuřáci mají podstatně horší podmínky pro léčení defektů na dolních končetinách. Bylo zjištěno, že pacienti-kuřáci s defekty na dolních končetinách, kteří se vyléčili pomocí HBO, potřebovali o 14 expozic hyperbarickému kyslíku více ve srovnání s nekuřáky. To představuje 4000–7000 USD navíc [23]. Svoji úlohu zde sehrává jistě i přítomnost generalizované sklerotické makroangiopatie.

Vzhledem k vysokým nákladům na léčbu diabetické nohy, zejména ve stadiu defektů hrozících amputací, je překvapující, že se v České republice hyperbarická oxygenoterapie téměř nevyužívá [32], a to přesto, že tato léčebná metoda byla u nás zavedena před více než 40 lety [3, 10]. Přitom její výsledky dokladují některé již publikované práce, a to jak u nás, tak zejména v zahraničí.

Závěr

Diabetici s defekty na dolních končetinách a s chronickou ischémií nohy vyžadují intenzivní klasickou léčbu včetně revaskularizace. Nedojde-li alespoň k částečnému zhojení, mělo by se přistoupit k HBO. Dobré výsledky lze očekávat, pokud dílčí tlak kyslíku v okolí defektu vystoupí při inhalaci kyslíku při tlaku 0,25 MPa na 200 mm Hg. Transkutánní stanovení dílčího tlaku kyslíku v podmínkách HBO může být spolehlivým vodítkem pro výběr pacientů pro HBO nebo ke stanovení hranice pro amputaci. Efektivita léčebná i ekonomická je přitom nepochybná.

Kontaktní adresa:

MUDr. Vladimír Doležal, CSc.

Zelená 4

160 00 Praha 6