Léčba presbyfonie augmentací hlasivek autologním tukem – kazuistika

Souhrn

Augmentace hlasivek je miniinvazivní fonochirurgický výkon, který se využívá ke zlepšení uzávěru hlasivek při fonaci při fonační insuficienci do 3 mm. Fonační insuficience vzniká nejčastěji při obrně zvratného nervu nebo jako následek úbytku hmoty hlasivky ve vyšším věku (presbyfonie). V článku je prezentována kazuistika pacientky s presbyfonií, u které byla provedena augmentace hlasivek autologním tukem. Cílem je zdůraznit možnost využití augmentace autologním tukem u pacientů s presbyfonií při neúspěšné konzervativní léčbě.

Klíčová slova:

presbyfonie – fonační insuficience – augmentace hlasivek

Úvod

Augmentace hlasivek autologním tukem jsou minimálně invazivní fonochirurgické výkony, které slouží k zvětšení objemu hlasivek a zlepšení jejich uzávěru při fonaci. Augmentaci hlasivek autologním tukem lze využít při fonační insuficienci do 3 mm [1]. Nejčastější indikací k augmentaci hlasivek autologním tukem je paréza hlasivky při obrně zvratného nervu. Další indikací, která je často opomíjena a zatím omezeně využívána, je presbyfonie [2].

Kazuistika

Pacientka (67 let) byla sledována ve foniatrické ambulanci 2 roky pro progredující zhoršování hlasu a nedomykavost hlasivek. U pacientky byla zjištěna mírná atrofie hlasivek s fonační insuficiencí 1 mm (obr. 1), hlas byl dyšný a astenický (dle GRBAS škály – G2R1B0A1S0). Byla zahájena konzervativní terapie – hlasová reedukace se zlepšením znělosti hlasu. Ke zhoršení hlasu došlo opět následkem infekce covidu-19. Pacientka měla hlas dyšný, zastřený, astenický (G2R1B0A2S0). Fonační insuficience byla 1,5 mm, konzervativní terapie již v tuto dobu nepřinášela zlepšení. Pacientka byla proto indikována k augmentaci obou hlasivek autologním tukem (obr. 2). Během operace v celkové anestezii bylo aplikováno 1 ml autologního tuku do každé hlasivky. Pooperačně došlo k dočasnému zhoršení chrapotu, dechové obtíže pacientka neměla. Měsíc po operaci byl fonační uzávěr hlasivek kompletní. Hlas byl výrazně zvučnější, byla patrná pouze mírná hrubost (G0R1B0A0S0). Pacientka byla s efektem léčby velmi spokojena, 3 roky od operace přetrvává kvalitní hlas bez zhoršení, fonační uzávěr je úplný.

Diskuze

Presbyfonie je jednou z indikací k augmentaci hlasivek autologním tukem, avšak v této indikaci je augmentace stále málo využívaným léčebným postupem. Presbyfonie se vyskytuje u pacientů starších 60–65 let a je fyziologickým projevem stárnutí. Zhoršení hlasu může pacientům způsobovat komunikační obtíže [2].

Organickým podkladem presbyfonie je presbylarynx. Během stárnutí postupně dochází k morfologickým změnám hrtanu, např. prominenci processus vocalis nebo vřetenovitému tvaru nedomykavosti hlasivek. Stroboskopicky jsou změny hrtanu u presbyfonie děleny na tři skupiny dle Santose [3]. U typu 2 je přítomna nedomykavost hlasivek.

Nejčastějšími příznaky pacientů s nedomykavostí hlasivek jsou dysfonie, odynofonie, hlasová slabost, únava a nevýkonnost hlasu [1]. Pacientům by měla být nejprve nabídnuta konzervativní terapie – hlasová terapie, terapeutické zpívání, medikace, lázeňské pobyty [4].

Při nedostatečném efektu konzervativní terapie můžeme zvážit chirurgickou léčbu. Pro augmentaci hlasivek by nedomykavost hlasivek neměla být > 3 mm. U presbyfonie bývá insuficience zpravidla < 2 mm, pacienti jsou proto vhodnými kandidáty k augmentaci. U pacientů se závažnější insuficiencí než 3 mm je primárně indikována tyreoplastika I. typu z důvodu stabilnějšího efektu [1, 5, 6].

Augmentaci hlasivek je možné provádět pomocí různých materiálů. Výhodnější jsou materiály s trvalejším efektem oproti těm s efektem krátkodobým. Zatím ideální materiál k augmentaci neexistuje. V minulosti se využívaly implantáty z Hydron gelu, které se vkládaly do submukózní vrstvy hlasivky [7]. V současné době se augmentace hlasivek provádějí nejčastěji pomocí kalciumhydroxylapatitu, silikonu nebo autologního tuku. Výhodou autologního tuku oproti jiným materiálům je zejména biokompatibilita, nevýhodou jsou méně stabilní výsledky závislé od techniky a zkušenosti operatéra [1, 6, 8].

Augmentace se provádí v celkové anestezii, nejprve se odebere dostatečné množství tuku z oblasti pupku. Standardně se aplikuje 0,7–1,2 ml autologního tuku do jedné hlasivky nebo do obou. Injektáž je nutno „přehnat“ a aplikovat cca 200 % potřebného objemu (overkorekce), protože pooperačně dojde k přibližně 50% resorpci injektovaného tuku.

V časném pooperačním období se zlepší výkonnost hlasu a vymizí dyšnost, naopak z důvodu overkorekce se dočasně zhorší chrapot. Chrapot vymizí do 2 měsíců, hlas je pak stabilní řadu měsíců až let. Velmi důležitou součástí augmentace hlasivek je hlasová terapie a domácí pravidelné cvičení [6].

Závěr

U starších pacientů s nedomykavostí hlasivek (presbyfonií) bychom při neúspěchu konzervativní léčby měli pacientům nabídnout augmentaci hlasivek. Autologní tuk je vhodný dlouhodobý augmentační materiál.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR – RVO – FNOs/2022.