Chronické cizí těleso v očnici

Chronic foreign body in orbit

A foreign body in the orbit is a relatively uncommon but serious complication of a penetrating orbital injury. The clinical manifestations of a chronic foreign body may be insignifi cant. Also, dia gnostics and accurate localization of foreign bodies in orbit (especially organic) using imaging methods may not always be unambiguous. In the case report, we describe the case of a two-year-old boy with a woody foreign body in the orbit, whose dia gnosis was delayed, despite repeated surgical interventions and imaging, and the foreign body was removed more than six months later laterally.

Keywords:

foreign body in orbit – orbita injury in children – medial orbitotomy

Autoři: R. Pavel ¹; M. Jurovčík ¹ ; J. Skřivan ¹ ; Z. Balatková ² ; J. Plzák ² ; Z. Čada ²
Působiště autorů: Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, subkatedra dětské otorinolaryngologie IPVZ, Praha ¹; Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 72, 2023, No. 2, pp. 87-90.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl202387

Souhrn

Cizí těleso v očnici je relativně málo častou, avšak závažnou komplikací penetrujícího poranění očnice. Klinické projevy chronického cizího tělesa mohou být nevýrazné. Rovněž dia gnostika a přesná lokalizace cizích těles v orbitě (zejména organických) pomocí zobrazovacích metod nemusí být vždy jednoznačná. V kazuistice popisujeme případ dvouletého chlapce s dřevnatým cizím tělesem v očnici, kdy došlo i přes opakované chirurgické intervence a zobrazení k opoždění dia gnózy a cizí těleso bylo odstraněno až více než po půl roce zevním přístupem.

Klíčová slova:

cizí těleso v očnici – poranění očnice u dětí – mediální orbitotomie

Úvod

Při penetrujícím poranění očnice bychom při vyšetření měli vždy mít podezření na možné retinované cizí těleso [1]. Tato situace vyžaduje důkladnou anamnézu a pečlivé vyšetření s nasondováním cesty vstupního poranění do očnice. Nutné je i použití radiodiagnostických metod CT nebo MR. Identifi kace a správná lokalizace cizího tělesa v očnici, zejména pak organického tělesa, je i za použití zobrazovacích metod někdy složitá [1, 2]. Včasná dia gnostika je ovšem zcela zásadní při rozhodování o managementu léčby. Přehlédnutá a neléčená tělesa v očnici mohou vést k zásadním komplikacím i s fatálními důsledky [1, 2].

Kazuistika

V březnu 2021 si dvouletý chlapec při jízdě v autíčku zapíchl větvičku z keře do mediální oblasti levého dolního víčka. Cizí těleso matka ihned sama odstranila a následně byl vyšetřen na chirurgické ambulanci okresní nemocnice. Zde bylo provedeno základní vyšetření s pokusem o sondování rány. Rána byla hodnocena jako povrchní. Pro přetrvávající bolestivost oka a zvracení po dobu 48 hodin byl pacient následně odeslán k hospitalizaci na pediatrické oddělení spádové nemocnice, kde byla nasazena lokální a celková antibio tická terapie. Za hospitalizace byla provedena MR očnic v celkové anestezii, kde bylo popsáno cizí těleso válcovitého tvaru V březnu 2021 si dvouletý chlapec při jízdě v autíčku zapíchl větvičku z keře do mediální oblasti levého dolního víčka. Cizí těleso matka ihned sama odstranila a následně byl vyšetřen na chirurgické ambulanci okresní nemocnice. Zde bylo provedeno základní vyšetření s pokusem o sondování rány. Rána byla hodnocena jako povrchní. Pro přetrvávající bolestivost oka a zvracení po dobu 48 hodin byl pacient následně odeslán k hospitalizaci na pediatrické oddělení spádové nemocnice, kde byla nasazena lokální a celková antibio tická terapie. Za hospitalizace byla provedena MR očnic v celkové anestezii, kde bylo popsáno cizí těleso válcovitého tvaru v levé orbitě extrakonálně velikosti 15 × 4 × 4 mm.

Následující den byla provedena revize rány s odsátím hnisavé sekrece a zavedením latexového drénu, bez nálezu cizího tělesa.

Pacient byl propuštěn a nadále ambulantně sledován. Objektivně i subjektivně docházelo ke zlepšování klinického stavu (ústup otoku a sekrece, hybnost bulbu bez omezení). S odstupem měsíce přetrvávala drobná píštěl v místě vpichu s minimální sekreci (1–2 kapky denně). Opakovaně byly provedeny stěry na kultivaci s negativním nálezem.

Na kontrolním MR očnic nebyl popsán nález cizího tělesa či abscesu v levé očnici.

Vzhledem ke klinickému nálezu přetrvávání sekrece z píštěle byl proveden druhý revizní výkon – opět bez nálezu cizího tělesa. Následně byl pacient v září 2021 předán do péče našeho pracoviště (obr. 1).

Pacient před výkonem (mediální orbitotomie a revize oblasti vpichu). <br>
Fig. 1. Patient before the operation (media orbitotomy and revision of the injection
area). — Obr. 1. Pacient před výkonem (mediální orbitotomie a revize oblasti vpichu).
Fig. 1. Patient before the operation (media orbitotomy and revision of the injection area).

Zde bylo provedeno nejprve CT očnic, bez patologického nálezu v levé očnici, a následně znovu MR s nálezem pruhovité kolekce tekutiny charakteru abscesu v levé orbitě v oblasti dolní části musculus rectus medialis s úzkou píštělí ventrálně na povrch. Jasně definovatelné cizí těleso však ani tentokrát popsáno nebylo. Změny zasahovaly do hloubky 3,5 cm od povrchu směrem ke konu orbity (obr. 2).

Zobrazení 6 měsíců po úrazu. <br>
Fig. 2. Image 6 months after the accident. — Obr. 2. Zobrazení 6 měsíců po úrazu.
Fig. 2. Image 6 months after the accident.

Po zhodnocení nálezu na zobrazovacích metodách jsme zvolili zevní přístup do očnice s přípravou k případnému výkonu endonazálnímu.

Byl proveden obloukový řez u vnitřního koutku na laterální stěně nosní. Dále bylo postupováno dorzálně, odpreparována periorbita od lamina papyracea, kaudálně vpředu identifi kován slzný vak a arteria ethmoidalis aterior, která byla koagulována. Dále byla protnuta periorbita horizontálním řezem nad průběhem musculus rectus medialis. Při postupu kaudálně po svalu, cca 2,5 cm od vnitřního koutku, se objevuje velmi tuhá, zajizvená tkáň, která byla obtížně preparována od svalu. Dále byla sondována píštěl dolního víčka k vaku abscesové dutiny a proti sondě otevřena stěna vaku kauterem. Uvolnila se hustší tekutina a následně bylo po částech odstraněno dřevnaté cizí těleso velikosti 20 × 2 mm. Endoskopicky byl zkontrolován hrot očnice a rána vypláchnuta dezinfekcí (obr. 3).

Vlevo – dřevnaté cizí těleso po odstranění, vpravo – peroperační endoskopický pohled do očnice. <br>
Fig. 3. Left – woody foreign body after removal, right – perioperative endoscopic view of the orbit. — Obr. 3. Vlevo – dřevnaté cizí těleso po odstranění, vpravo – peroperační endoskopický pohled do očnice.
Fig. 3. Left – woody foreign body after removal, right – perioperative endoscopic view of the orbit.

Na závěr bylo revidováno zevní ústí píštěle, zaveden latexový drén k mediální stěně očnice a rána sešita po vrstvách (obr. 4). Po zhojení operačních ran pacient zůstal zcela bez obtíží (obr. 5).

Pacient po výkonu (mediální orbitotomie a revize oblasti vpichu). <br>
Fig. 4. Patient after the operation (medial orbitotomy and revision of the injection
area). — Obr. 4. Pacient po výkonu (mediální orbitotomie a revize oblasti vpichu).
Fig. 4. Patient after the operation (medial orbitotomy and revision of the injection area).

Pacient po zhojení. <br>
Fig. 5. Patient after healing. — Obr. 5. Pacient po zhojení.
Fig. 5. Patient after healing.

Diskuze

Přesná dia gnostika cizího tělesa v orbitě může být obtížná. Obvykle volíme kombinaci CT a MR [1, 5, 6]. Cílem zobrazení je kromě identifi kace cizího tělesa odhalit případné známky poranění očnice a okolních struktur. Ne vždy se podaří cizí těleso indentifi kovat a na jeho přítomnost usuzujeme nepřímo z reaktivních změn v jeho okolí. V našem konkrétním případě jsme byli schopni identifi kovat abscesovou dutinu v očnici se suspektním cizím tělesem podle MR. CT orbit bylo bez signifi kantního patologického nálezu. Podle většiny autorů záleží volba zobrazovací metody na charakteru cizího tělesa [1–3, 9]. Při suspekci na kovová anorganická tělesa je k jeho verifikaci CT vyšetření dostatečně spolehlivé. U organických těles je výpovědní hodnota CT výrazně nižší a velmi často i falešně negativní [11]. Pro tato tělesa je ideální volbou MR vyšetření, které dokáže identifi kovat organická tělesa v očnici, event. nepřímé známky přítomnosti cizího tělesa (píštěle, změny měkkých tkání očnice). V případě dřevnatých cizích těles lze někdy v zobrazení zachytit anorganický materiál na povrchu dřeva – kamínky, zaschlá hlína [9]. Při suspekci na přítomnost cizího tělesa při mediální stěně očnice lze zvolit následující operační přístupy: revize ze zevního přístupu, která v našem případě byla již dvakrát neúspěšná (ovšem jednalo se pouze o revizi oblasti vstupního kanálu), nebo endoskopický výkon s otevřením mediální stěny očnice po odstranění etmoidálních sklepů. Vzhledem k riziku pooperačních komplikací v terénu chronického cizího tělesa (diplopie, krvácení) byl zvolen zevní výkon. Mezi možné komplikace výkonu patří poranění očního bulbu, slzných cest nebo krvácení do očnice s následným vznikem retrobulbárního hematomu s možným ohrožením zraku. V našem případě se komplikace nevyskytly.

Závěr

Dia gnostika cizího tělesa v orbitě může být obtížná. I relativně velké cizí těleso nemusí vždy způsobovat výrazné klinické příznaky. Je vhodné indikovat současně CT a MR a při negativním nálezu v rámci zobrazovací metody se zaměřit i na nepřímé známky přítomnosti cizího tělesa – jizevnatá tkáň, absces. Vhodná je spolupráce otorinolaryngologa, oftalmologa a radiologa. Chirurgické řešení lze opřít o zevní nebo endonazální přístup a vždy je třeba počítat s nutností konverze oběma směry.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou fi rmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

ORCID autorů
M. Jurovčík ORCID 0000-0003-0240-8061,
J. Skřivan ORCID 0000-0002-7044-6310,
Z. Balatková ORCID 0000-0003-1121-9836,
J. Plzák ORCID 0000-0003-3710-4455,
Z. Čada ORCID 0000-0001-6062-6820.

Přijato k recenzi: 27. 2. 2022
Přijato k tisku: 20. 4. 2022

MU Dr. Radek Pavel
Klinika ušní, nosní a krční
2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
radek.pavel@fnmotol.cz

Otorinolaryngol Foniatr 2023; 72(2): 87– 90

Zdroje

1. Markowski J, Dziubdziela W, Gierek T et al. Intraorbital foreign bodies – 5 own cases and review of literature. Otolaryngol Pol 2012; 66(4): 295–300. Doi: 10.1016/ j.otpol.2012.05.012.

2. Orszagh M, Zentner J, Pollak S. Transorbital intracranial impalement injuries by wooden foreign bodies: clinical, radiological and forensic aspects. Forensic Sci Int 2009; 193(1–3): 47–55. Doi: 10.1016/ j.forsciint.2009.09.001.

3. Bayramoglu SE, Sayin N, Erdogan M et al. Delayed dia gnosis of an intraorbital wooden foreign body. Orbit 2018; 37(6): 468–471. Doi: 10.1080/ 01676830.2018.1440606.

4. Yamashita K, Noguchi T, Mihara F et al. An intraorbital wooden foreign body: description of a case and a variety of CT appearances. Emerg Radiol 2007; 14(1): 41–43. Doi: 10.1007/ s10140-007-0597-x.

5. Yanagida T, Iwasawa M, Fujita K et al. Three cases of wooden foreign bodies in the orbita. Japanese J Plast Reconstr Surg 2006.

6. Yilmaz T, Erol FS, Yakar H et al. Delayed trigeminocardiac refl ex induced by an intraorbital foreign body. Case report. Ophthalmologica 2006; 220(1): 65–68. Doi: 10.1159/ 000089277.

7. Sommer G. Unusual foreign bodies of the orbits. Aktuelle Traumatol 1985; 15(2): 71–72.

8. Hoff stetter P, Friedrich C, Framme C et al. Detection of intraorbital foreign material using MDCT. Rofo 2011; 183(6): 543–548. Doi: 10.1055/ s-0029-1246110.

9. Horáková Z, Kostřica R, Binková H. Chirurgické řešení retinovaných cizích těles v očnici. Otorinolaryngol Foniatr 2011; 60(1): 12–18.

10. Adásková M, Sičák M. „Novoročné“ cudzie teleso v orbite. Otorinolaryngol Foniatr 2019; 68(3): 157–160.