Efekt chirurgické terapie syndromu obstrukční spánkové apnoe na výši tlaků na Positive Airway Pressure (PAP) – první výsledky

Souhrn

Úvod: Metodou volby u pacientů se syndromem spánkové apnoe je léčba neinvazivní přetlakovou ventilací (positive airway pressure – PAP, CPAP/BPAP), chirurgická terapie je obvykle indikována jako záchranná. Část pacientů s PAP, která je léčena suboptimálně, může mít prospěch i ze současně provedené chirurgické terapie. Materiál a metody: Do studie bylo zařazeno 14 pacientů s těžkým syndromem obstrukční spánkové apnoe (věk 17–65, vstupní AHI 31–120), kteří byli indikováni k léčbě PAP a jejich léčba z různých důvodů nebyla optimální. Všichni pacienti podstoupili chirurgický zákrok v orofaryngeální oblasti (tonzilektomie, uvulopalatofaryngoplastika, radiofrekvenčně asistovaná uvuloplastika nebo jejich kombinace). Dva měsíce po operaci byla provedena kontrolní limitovaná polygrafie a off-line retitrace ventilačního přístroje. Sledované parametry: 1. subjektivní obtíže znemožňující další užití PAP léčby, 2. AHI před a po chirurgickém zákroku, 3. výše tlaku na PAP přístroji před a po chirurgickém zákroku. Výsledky: Žádný z pacientů našeho souboru neměl pooperačně subjektivní potíže znemožňující další použití ventilačního přístroje. U všech pacientů došlo ke statisticky významnému snížení AHI po chirurgické terapii (p = 0,000983). Průměrné snížení AHI bylo o 49 (±28). Pět pacientů v léčbě CPAP/BPAPem nepokračovalo, protože se dostalo na hranici indikačních kritérií pro PAP (AHI 15), jejich léčbu lze tedy považovat za úspěšnou. U sedmi ze zbylých devíti pacientů bylo možné po retitraci snížit tlaky na přístroji, u dvou byl přetlak ponechán na původní výši. Průměrné snížení tlaku na přístroji po retitraci bylo 5 mBar (±3,2), průměrné snížení bylo 31 % (±20 %). Rozdíl hodnot před a po operaci je statisticky významný (p = 0,01796). Závěr: Výsledky naší pilotní studie ukazují, že pacienti s OSAS, kteří jsou léčeni neinvazivní ventilací a jejich léčba je suboptimální, mohou mít užitek ze současně provedené chirurgické terapie. Žádný z pacientů v našem souboru neměl potíže s pooperačním použitím PAP terapie, u všech došlo ke snížení AHI a u většiny ke snížení tlaku na PAP přístroji.

Klíčová slova:

uvulopalatofaryngoplastika – tonzilektomie – spánková endoskopie – neinvazivní přetlaková ventilace

Úvod

Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS) je poměrně rozšířené onemocnění. Prevalence se odhaduje na 24 % u mužů a 9 % u žen (apnoe-hypopnoe index > 5), OSAS s excesivní denní spavostí má 3–7 % mužů a 2–5 % žen [1]. S rozvojem dostupnosti dia­gnostiky je léčeno stále více pacientů, přesto je zřejmě mnoho pacientů nedia­gnostikovaných. U dospělých je léčbou volby neinvazivní přetlaková ventilace (positive airway pressure – PAP). Chirurgická léčba se indikuje obvykle jako záchranná, zejména u pacientů, kteří neinvazivní ventilaci netolerují. V této práci prezentujeme první výsledky chirurgické léčby u souboru pacientů, kteří léčbu tolerují hraničně, nespí s přístrojem dostatečně dlouhou dobu, tedy jejich léčba není optimální. V našem souboru hodnotíme to, zda chirurgická terapie pacientům neznemožňuje další použití neinvazivní ventilace, změnu hodnoty apnoe-hypopnoe indexu (AHI) po chirurgické léčbě a změnu nastavení hodnot tlaku na PAP přístroji dosažený léčbou.

Materiál a metody

Do souboru byli zařazeni pacienti primárně indikovaní k ventilační léčbě, která však byla z různých důvodů nedostatečná či problematická. Studie byla schválena Etickou komisí Krajské zdravotní, a. s., Masarykovy nemocnice, o.z., číslo jednací 272B/2. Výběr pacientů provedl lékař Centra pro poruchy dýchání ve spánku a spánkovou apnoi. Kritéria byla: těžký syndrom spánkové apnoe (AHI 30 a více), tlak na CPAPu/BPAPu nad 8 mbar, nedostatečné použití ventilačního přístroje (pod 4 h za noc), subjektivní intolerance léčby neinvazivní ventilací, výrazný lokální nález způsobující orofaryngeální obstrukci (velikost tonzil podle Friedmana III–IV nebo webbing měkkého patra) (tab. 1) [2, 3]. Při splnění těchto vstupních kritérií pacient podstoupil spánkovou endoskopii (drug induced sleep endoscopy – DISE) k určení místa obstrukce a následně chirurgickou terapii. V našem souboru se jedná o chirurgii v oblasti patra a orofaryngu (tonzilektomie, uvulopalatofaryngoplastika, uvular flap, RAUP – radiofrequency assisted palatoplasty nebo jejich kombinaci). Do souboru nezařazujeme pacienty s operacemi v jiných lokalitách, zejména v oblasti nosní dutiny a nosohltanu. Dva měsíce po výkonu podstoupil každý pacient znovu polygrafické vyšetření spánku, následně retitraci (off-line, APAP) a eventuální přenastavení PAP přístroje. V rámci naší pilotní studie byl vyšetřen soubor 14 pacientů – 9 mužů a 6 žen, věku 17–65 let (průměr 45,7 roku). Vstupní AHI byl 31–120 (průměr 63,5 ± 26,7). Dvanáct pacientů bylo léčeno CPAP, 2 BPAP. Vstupní tlaky na PAP byly od 8 do 25 mBar.

Hodnocené parametry:

1. subjektivní obtíže znemožňující další užití PAP léčby;

2. AHI před a po chirurgickém zákroku;

3. výše tlaku na PAP přístroji před a po chirurgickém zákroku. V případě, že pacient používá BPAP (2 pacienti v souboru), byla použita hodnota tlaku inspiračního.

Pro statistické zpracování byl použit Wilcoxonův párový test, software Statistica 13.0, hladina významnosti byla p = 0,05.

Výsledky

Žádný z pacientů našeho souboru neměl potíže znemožňující další použití ventilačního přístroje. U všech pacientů došlo ke statisticky významnému snížení AHI po chirurgické terapii (p = 0,000983). Průměrné snížení AHI bylo o 49 (±2,8) (tab. 2, graf 1). Pět pacientů v léčbě CPAP/ /BPAPem nepokračovalo, protože se dostalo na hranici indikačních kritérií pro léčbu PAP (AHI 15), jejich léčbu lze tedy považovat za úspěšnou. U 7 ze zbylých 9 pacientů bylo možné po retitraci snížit tlaky na ventilačním přístroji, u 2 byl ponechán na původní výši. Průměrné snížení tlaku po retitraci bylo 5 mBar (±3,2), průměrné snížení 31 % (±20 %). Rozdíl hodnot před a po operaci lze považovat za statisticky významný (p = 0,01796) (graf 2). Základní charakteristika souboru je shrnuta v tab. 1. AHI a tlak na přístroji před a po operaci jsou uvedeny v tab. 2. U AHI i u ventilačního tlaku došlo po operaci ke statisticky významnému snížení naměřených hodnot.

Diskuze

U dospělých pacientů se syndromem spánkové apnoe je jako primární léčba doporučena léčba neinvazivní ventilací. K dispozici je řada přístrojů, jednak s kontinuálním přetlakem (CPAP), jednak s rozdílným inspiračním a exspiračním tlakem (BPAP). Pro pacienta je zásadní výběr správné masky (nosní, celoobličejová). Při selhání či intoleranci léčby je indikována alternativní léčba, většinou chirurgická. V úvahu připadá řada výkonů: chirurgie nosu, nosohltanu, patra a orofaryngu, kořene jazyka, epiglottis, dále výkony na maxille a mandibule, tracheostomie. Jednotlivé operační přístupy se významně liší výsledky, ale i perioperační morbiditou. Nejčastěji se provádí zákroky v oblasti patra a orofaryngu. Nejvyššího efektu pravděpodobně dosahují zákroky na skeletu obličeje (maxillomandibular advancement), který je ale zároveň zatížen velkou perioperační morbiditou. Tracheostomie je extrémní řešení, které se výjimečně využívá u pacientů s těžkým syndromem obstrukční spánkové apnoe a závažnými komorbiditami. Současným trendem je ústup od radikality zákroku a snížení perioperační morbidity. Většího efektu se dosahuje přesnější lokalizací zákroku a případně zákroky ve více lokalitách současně. Z tohoto důvodu je dnes již standardem předoperační spánková endoskopie, která umožnuje chirurgickou terapii cílit přesněji. Provádí se na operačním sále s možností zajištění dýchacích cest, k sedaci se nejčastěji podává propofol a fibroskopem se hodnotní obstrukce horních cest dýchacích. Moderním trendem je i monitorace hloubky sedace během DISE. Používají se různé klasifikační systémy, nejčastěji VOTE a NOHL [4, 5].

Pro provedení studie a další léčbu je důležité, aby pacienti neměli potíže s použitím přístroje pooperačně. Panuje obava, že zásah ve velofaryngeální oblasti představuje pro pacienta riziko z hlediska dalšího používaní ventilace s přetlakem. Se zkrácením patra hrozí zhoršení velofaryngeálního uzávěru, a tedy obtíže zejména u pacientů používajících nosní masku. Důležitá je tedy i operační technika s přiměřeným rozsahem resekovaných tkání. V našem souboru žádný pacient problémy neměl, tedy všichni byli schopni pokračovat ve ventilační přetlakové terapii. Problematikou se zabývali Friedman et al., v souboru 52 pacientů mohlo 96,2 % z nich pooperačně bez obtíží používat CPAP [6]. V práci Chandrashekariaha et al. se compliance s léčbou CPAP zvýšila u 8 z 11 pacientů [7].

Míra compliance pacienta je jistě dána řadou faktorů, konkrétní důvod je obtížné identifikovat, obvykle se jedná o kombinaci více faktorů, ale předpokládáme, že výška tlaku na ventilačním přístroji je jedním z hlavních parametrů. Rádi bychom docílili toho, aby se compliance s léčbou PAP u našich pacientů po snížení AHI a tlaků na PAP zvýšila. V našem souboru se ale ukazuje, že někteří pacienti si přejí zůstat bez ventilačního přístroje a část z nich po zlepšení parametrů OSAS po chirurgii PAP odkládají, v našem souboru 5 ze 14 pacientů (35,7 %). Jejich léčbu je ale možné považovat za úspěšnou, protože se dostali na hranici indikace pro léčbu PAP. Za hraniční hodnotu pro indikaci léčby neinvazivní ventilací se obvykle považuje AHI 15. K prokázání významné změny compliance současnou chirurgickou léčbou (tedy zejména změny délky užití přístroje během noci) bude potřeba dalších studií na větším souboru pacientů. Ve Friedmanově souboru došlo ke statisticky významnému snížení tlaků pooperačně i zvýšení compliance nemocných [6]. Častým argumentem proti chirurgickému řešení OSAS je to, že nedosahuje dostatečného efektu, tedy OSAS „nevyléčí“. V současné době je ale chirurgie obvykle indikována při selhání léčby neinvazivní ventilací, tedy jako záchranná. Snížení AHI chirurgickým zákrokem je tedy jistě lepší než ponechat pacienta bez terapie. Navíc efekt chirurgie trvá po celou dobu spánku, kdežto léčba neinvazivní ventilací jen při jejím použití a většina pacientů s přístrojem nespí celou noc. V našem souboru se podařilo snížit AHI u všech pacientů, u pěti až k hranici indikace pro léčbu neinvazivní ventilací. Efekt chirurgie na AHI je lepší než v jiných publikovaných pracích, jedná se ale o malý soubor pacientů, jde o pilotní studii. K určitému ovlivnění může dojít i díky výběru pacientů, kdy jsou k chirurgickému výkonu při současné léčbě CPAP zřejmě častěji indikování pacienti s vhodným lokálním nálezem v HCD. Hodnocení efektu jednotlivých zákroků ale není hlavním hodnoceným parametrem této práce. Předpokládáme, že při větším souboru by se výsledky nelišily od jiných prací. Podle Betky et al. je efekt chirurgické léčby OSAS v orofaryngu hodnocený Sherovými kritérii 45,2–48,7 % podle závažnosti OSAS [2]. V souboru Khana et al. mělo 50% redukci AHI a/nebo AHI < 20 31 z 51 (51 %) pacientů [8].

Ke snížení tlaku na PAP po chirurgické léčbě a následné retitraci v našem souboru došlo u 7 z 9 pacientů (78,8 %), u 2 pacientů zůstal ventilační tlak na původní hodnotě (22,2 %), u žádného pacienta nebylo nutné tlak zvýšit. Z výsledků našeho souboru i z dalších prací se zdá, že vyšší redukce tlaků dosáhneme u pacientů, kteří mají vyšší iniciální tlak, a u pacientů s výrazným lokálním nálezem v oblasti tonzil [9]. To bude ale třeba potvrdit na větším souboru pacientů. Předpokládáme také dlouhodobý follow-up pacientů s kontrolu jak AHI, tak tlaků na přístroji k posouzení efektu chirurgické terapie i v delším časovém horizontu.

Závěr

Výsledky naší pilotní studie ukazují, že pacienti s OSAS, kteří jsou léčeni neinvazivní ventilací a jejich léčba je suboptimální, mohou mít užitek ze současně provedené chirurgické terapie. Žádný z pacientů v našem souboru neměl potíže s pooperačním použitím PAP terapie, u všech došlo ke snížení AHI a u většiny ke snížení tlaku na PAP přístroji. Pro přesnější určení významu chirurgické léčby u této skupiny nemocných a zejména vlivu snížení ventilačního tlaku na compliance léčby, bude jistě potřeba dalších studií na větších souborech pacientů.

Grantová podpora

Práce byla podpořena interním grantem Krajské zdravotní a. s.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku ne­byly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

ORCID autora

J. Kalhous ORCID 0000-0003-2402-8078.

Přijato k recenzi: 5. 10. 2020

Přijato k tisku: 11. 6. 2021

MUDr. Jiří Kalhous

Klinika ORL a chiurgie hlavy a krku UJEP, Masarykova nemocnice

Krajská zdravotní, a. s.

Sociální péče 12 A, 40113 Ústí nad Labem

jiri.kalhous@kzcr.eu