Expresia bcl-2 (b-cell lymphoma 2) génu v primárnom pleomorfnom adenóme vo vzťahu k jeho histogenéze

Expression of Bcl-2 (B-Cell Lymphoma 2) Gene in Primary Pleomorphic Adenoma in Relation to Its Histogenesis

Pleomorphic adenoma is morphologically characterized as biphasic tumour, including epithelial and mesenchymal components. At present its epithelial origin is accepted. Pluripotent unicellular theory is the most plausible tumorigenesis theory. According this theory, the steam cell is the origin for renewal of mature salivary gland tissue as well as for tumour growth. This cell is the basis for epithelial as well as mesenchymal tumour components. Bcl-2 (b-cell lymphoma 2) gene is the steam cell marker that protects cell against apoptosis. In retrospective study, the authors followed up immunoexpression and distribution of bcl-2 oncoprotein in single cell population of 24 primary pleomorphic adenomas. Bcl-2 positivity was detected in 95.8% pleomorphic adenomas (91.7% in epithelial and 62.5% in mesenchymal components). The most intensive immunostaning was found in the outer cells of well differentiated excretory duct resembling formations. The cells of the inner layer were always negative. Week to moderate reaction was present in cells at periphery of excretory-like ductal formations as well as in “intermediate” cells in some unstructured solid regions. The majority of mesenchymal cells were negative, minority showed week to moderate positivity, only occasionally with strong immunoreaction. The occasional foci of squamous cell metaplasia were bcl-2 negative. The study confirmed the pluripotent unicellular theory. Authors consider bcl-2 gene as the key element in pleomorphic adenoma genesis, in cooperation with other antiapoptotic mechanisms.

Keywords:
bcl-2 gene, pleomorphic adenoma, histogenesis, apoptosis

Autoři: K. Obtulovičová ¹; I. Stárek ²; A. Skálová ³; A. Kališ ⁴; M. Sičák ¹; P. Čmilanský ⁵
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku, Ústredná vojenská nemocnica a fakultná nemocnica, Ružomberok ¹; ORL klinika LF UP a FN v Olomouci ²; Šiklův patologický ústav LF UK, Plzeň ³; Ústav patologickej anatómie, Ústredná vojenská nemocnica a fakultná nemocnica, Ružomberok ⁴; Poliklinika Sekčov, s. r. o., ORL a SOFYC clinic, Prešov ⁵
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 63, 2014, No. 3, pp. 176-181.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Pleomorfný adenóm morfologicky charakterizuje bifázický vzorec s obsahom epiteliálnej a mezenchymálnej komponenty. V súčastnosti je akceptovaný jeho čisto epiteliálny pôvod. Onkogenéza tohoto nádoru, rekapitulujúca rast a obnovu dukto-acinárnej jednotky normálnej slinnej žľazy, vychádza z nádorovej proliferácie a diferenciácie jedinej bunky dávajúcej vznik elementom oboch zložiek. Potvrdením tejto pluripotentnej unicelulárnej teórie je priekaz kmeňových buniek, náchádzajúcich sa v analogických lokalizáciách v tkanive pleomorfného adenómu a normálnej žľazy. Jedným z markerov kmeňových, apoptóze nepodliehajúcich, buniek, je bcl-2 onkoproteín. V retrospektívnej štúdii autori sledovali jeho imunoexpresiu a distribúciu v jednotlivých bunkových populáciách 24 primárnych pleomorfných adenómov. Bcl-2 pozitivita bola prítomná v 95,8 % nádorov (91,7 % v epiteliálnej a v 62,5 % v myxoidnej komponente). Pravidelná a najintenzívnejšia pozitivita bola v bunkách bazálnej vrstvy štruktúr napodobňujúcich exkretorické vývody, ich luminálne bunky boli vždy negatívne. Na ich periférii a v intermediárnych bunkách bola slabá až stredná pozitivita. Väčšina jednotlivých, vretenovitých a hviezdicovitých buniek myxoidnej komponenty javila negatívnu, menšia časť slabú či strednú, a len ojedinele silnú bcl-2 imunoreakciu. Imunoreakcia vždy úplne chýbala v oblastiach sporadicky pozorovanej skvamocelulárnej metaplázie. Výsledky štúdie sú potvrdením pluripotentnej unicelulárnej teórie tumorigenézy pleomorfného adenómu. Autori považujú bcl-2 gén za kľúčový pre vznik pleomorfného adenómu za účasti ďalších, tu nešpecifikovaných antiapoptotických mechanizmov.

Kľúčové slová:
bcl-2 gén, pleomorfný adenóm, histogenéza, apoptóza

ÚVOD

Pleomorfný adenóm morfologicky charakterizuje bifázický vzorec s obsahom epiteliálnej a mezenchymálnej komponenty (23, 26). Ich vzájomný individuálne veľmi rozdielny pomer je podstatou Seifertovho rozdelenia na jednotlivé histopatologické podtypy (21). Klinický význam tejto subklasifikácie je v niektorými autormi udávanej väčšej tendencii k vzniku pooperačných recidív u nádorov s prevahou mezenchymálnej zložky (29). Morfologicky neobyčajne variabilná epiteliálna komponenta napodobňuje zrelé sekretorické salivárne tkanivo. Popri primitívnych acinárnych a nediferencovaných solídnych štruktúrach obsahuje aj dvoj- a viacvrstvové cystické, trabekulárne a tubulárne vývodom podobné útvary, s vnútornou luminálnou a vonkajšou bunkovou vrstvou, ktorá kontinuálne prechádza do mezenchymálnej („stromálnej“) komponenty tohto nádoru. Jej bunky hviezdicovitého či vretenovitého tvaru sú lokalizované v medzibunkovej hmote izolovane alebo v zhlukoch.

Pre túto veľmi obtiažne vysvetliteľnú duálnu histomorfológiu (t.j. účasť epiteliálnej a mezenchymálnej zložky) boli v minulosti názory na histogenézu pleomorfného adenómu značne kontroverzné.

V súčasnosti je všeobecne akceptovaný jeho epiteliálny pôvod, vysvetľovaný Dardikovým histogenetickým modelom, vypracovaným na základe podrobných ultraštrukturálnych štúdií (8). Rekapituluje normálnu situáciu, kedy pre obnovu dukto-acinárnej jednotky, ako základného stavebného elementu žľazového parenchýmu, slúžia kmeňové bunky, ktorými sú bazálne elementy exkretorických vývodov. Z nich vznikajú jednak luminálne bunky týchto úsekov vývodového systému žľazy, ako aj ďalšie rezervné bunky, z ktorých sa následne derivujú bunky proximálnejších, tj. vmedzerených (ductus intercalatus) a žíhaných (ductus striatus) vývodov, bunky acinárne a myoepiteliálne. Prepokladaná analógia Dardickovho modelu histogenézy pleomorfného adenómu s regeneráciou sekretorickej časti žľazy je v tom, že z kmeňových elementov bazálnej vrstvy exkretorických neoplastických duktov vznikajú bunky nachádzajúce sa v lumenoch, ako aj na periférii týchto štruktúr. Posledne uvedené bunky strácajú pri nádorovej proliferácii epiteliálne charakteristiky a za súčasnej produkcie extracelulárnych hmôt nadobúdajú niektoré mezenchymálne rysy normálnych buniek myoepiteliálnych. Táto transformácia môže vrcholiť až lipomatóznou, chondroidnou či osteoidnou metapláziou v pleomorfnom adenóme.

Súčasné imunohistochemické a genetické metódy poskytujú nové možnosti v skúmaní pochodov pri vzniku, progresii a šírení sa nádorov. Jedným z najdôležitejších onkogenetických procesov je blokáda apoptózy, čím nedochádza fyziologickými mechanizmami k navodenej smrti nádorových buniek (16). V ich regulácii vedenej cez celú škálu génov a ich produktov má zásadný význam antiapoptotický bcl-2 (b-cell lymphoma 2) gén. Jeho aktivácia umožňuje prežívanie kmeňových buniek, ktoré sú kľúčové pre vznik a rast nádoru (16, 18). Môžeme tak očakávať, že identifikácia bcl-2 pozitívnych buniek v pleomorfnom adenóme slinných žliaz by významne prispela k potvrdeniu predpokladanej histogenézy tohto tumoru. Doposiaľ publikované práce sú v tomto zmysle kontroverzné: kým Yanez (27) považuje tento gén za kľúčový pre onkogenézu pleomorfného adenómu, Al-Rawi (1) a Gordon-Nunez (11) jeho úlohu pri vzniku týchto nádorov popierajú. Cieľom našej retrospektívnej štúdie je vyšetriť imunoexpresiu a bunkovú distribúciu bcl-2 génu v pleomorfných adenómoch príušnej slinnej žľazy a prispieť tak k objasneniu jeho histogenézy.

MATERIÁL A METODIKA

Vzorky nádorového tkaniva sme získali z archívov patologických ústavov spolupracujúcich s našimi otorinolaryngologickými pracoviskami. Súbor obsahuje 24 primárnych pleomorfných adenómov príušnej žľazy. Vek jednotlivých pacientov v čase operácie pre primárny tumor bol od 19 do 73 rokov (s priemerom 40,7±16,7). Pomer žien k mužom bol 5:1.

Materiál sme spracovali retrospektívne. Vykonali sme štandardnú nepriamu imunohistochemickú detekciu bcl-2 na formalínom fixovaných vzorkách, ktoré boli zaliate v parafíne, s použitím myšacích monoklonálnych protilátok (FLEX monoclonal mouse anti-human BCL-2 Oncoprotein, clone 124, Ready-to-use, code IR 614, DAKO, Glostrup, Denmark) za použitia „high temperature epitope retrieval technique“.

Imunohistochemickú reakciu sme hodnotili intenzitou farbenia cytoplazmy v stupnici od 0 do 3+ (0 žiadna, 1+ slabá, 2+ stredná, 3+ silná intenzita farbenia), pričom najsilnejša z nich zodpovedala sile sfarbenia lymfocytov v okolitých tkanivách (25). Okrem celkovej imunoexpresie bcl-2onkoproteínu v mezenchymálnej a epiteliálnej komponente sme analyzovali aj distribúciu imunoreakcie v jednotlivých bunkových populáciách týchto tumorov.

VÝSLEDKY

Celkovo sme expresiu bcl-2 onkoproteínu detekovali v 23 z 24, tj. v 95,8 % pleomorfných adenómov. Epiteliálna, resp. myxoidná komponenta vykazovala imunopozitivitu v 91,7 %, resp. v 62,5 % prípadov.

V epiteliálnej komponente sme najpravidelnejšiu a najintenzívnejšiu (3+) imunopozitivitu pozorovali v bazálnej vrstve buniek štruktúr napodobňujúcich dvojradé, dobre diferencované exkretorické vývody, a v prípade viacradových duktov aj vo viacerých parabazálnych vrstvách. Luminálne bunky boli oproti tomu vždy bcl-2 negatívne (obr. 1). Takmer všetky bunky 2-vrstvových formácií, imitujúcich interkalárne dukty, boli negatívne, iba výnimočne sa slabo farbili niektoré elementy vonkajšej vrstvy. Imunoreakcia vždy úplne chýbala v oblastiach sporadicky pozorovanej skvamocelulárnej metaplázie.

Obr. 1. Primárny pleomorfný adenóm – epiteliálna komponenta. Silná imunopozitivita bcl-2 proteínu vo vonkajšej vrstve buniek štruktúr napodobňujúcich exkretorické dukty. Luminálne bunky sú negatívne (x 200).

Slabú až strednú imunopozitivitu vykazovali bunky na periférii štruktúr napodobňujúcich dobre diferencované exkretorické dukty, ako aj „intermediárne“ (tj. radiace sa svojou morfológiou medzi duktálne a myoepiteliálne elementy) bunky niektorých neštrukturovaných solídnych oblastí.

Väčšina jednotlivých, vretenovitých a hviezdicovitých buniek myxoidnej komponenty javila negatívnu, menšia časť slabú či strednú, a len ojedinele silnú bcl-2 imunoreakciu (obr. 2). V prípade pozitivity týchto buniek sme zaznamenali ich cytoplazmatické ako aj jadrové farbenie, kým pri epiteliálnej pozitivite sa farbila iba cytoplazma.

Obr. 2. Primárny pleomorfný adenóm – mezenchymálna komponenta. Bcl-2 imunopozitivita vretenovitých buniek myxoidných oblastí varíruje od negatívnej (hlava šípky), strednej až ku silnopozitívnej (šípka) (x 200).

V normálnej slinnej žľaze vykazovali najpravidelnejšiu silnú a strednú imunopozitivitu bunky bazálnej vrstvy exkretorických a menej pravidelne žíhaných vývodov, luminálne bunky boli bcl-2 negatívne.

DISKUSIA

Antiapoptotický bcl-2 gén bol prvýkrát identifikovaný u folikulárneho B-lymfómu na translokačnom zlome medzi chromozómami 14 a 18 (16). Jeho proteín je fyziologicky prítomný v epiteliálnych a neepiteliálnych tkanivách, kde je markerom dlhodobo prežívajúcich kmeňových buniek slúžiacich k ich obnove. Expresia tohto génu bola popísaná v bazálnych vrstvách buniek sliznice gastrointestinálneho traktu (3,4), nosohltana, bronchov (20) a slinných žliaz (2, 9, 22).

Bcl-2 gén patrí do skupiny génov s regulačnou funkciou v apoptóze, a to do tzv. bcl-2 skupiny. Tá obsahuje inhibítory aj promótory apoptózy, ktorých vzájomný pomer určuje apoptotický potenciál bunky, determinujúci senzitivitu, resp. rezistenciu nádoru k radiačnej a cytostatickej liečbe. Bcl-2 gén je považovaný za významný v rozvoji liekovej rezistencie⁵

(10). Antiapoptotické gény príbuzné bcl-2, ako aj samotný bcl-2 gén, sú potenciálne onkogénne (16). Tento gén navodzuje bunkovú smrť viacerými mechanizmami. Bcl-2 proteín je v bunkách viazaný k mitochondriálnej a jadrovej membráne a funguje ako regulátor cytochrómu c, antioxidant a regulátor transportu Ca²⁺ iónov, čím ovplyvňuje prenos proteínov cez jadrovú membránu (16). Nedávno sa ukázalo, že bcl-2 priamo aj nepriamo reguluje aktiváciu kaspázových proteáz, ktoré sú zodpovedné za konečnú efektorovú fázu apoptózy (16). Apoptóza a jej regulácia zahŕňa veľké množstvo procesov, ktoré sú známe len čiastočne. Bcl-2 gén a jeho génový produkt pôsobí v zložitej súčinnosti s inými faktormi.

Nezávisle od úlohy v apoptóze bcl-2 gén ovplyvňuje vstup buniek do bunkového cyklu jeho zástavou v G0 a G1 fáze (12, 16). Špekuluje sa, že zasahuje aj do procesu bunkovej diferenciácie (12).

U solídnych nádorov je aktivácia signálnej dráhy bcl-2 génu považovaná za všeobecne nepriaznivý faktor ich biologického správania (15, 18). Výnimkou z tohto pravidla je karcinóm kolorekta (6) a prsníka (13), kde je expresia bcl-2 génu spojená s lepšou prognózou. U karcinómov slinných žliaz sú názory na jeho prognostický význam nejednoznačné (18). Al-Rawi (1) zaznamenal pozitívnu koreláciu počtu bcl-2 pozitívnych buniek s histopatologickým gradingom, progresiou a inváziou tumoru v súbore 12 salivárnych karcinómov 4 histologických typov. Yin (28) považuje bcl-2 expresiu za negatívny prognostický faktor len pri mukoepidermoidnom karcinóme malých slinných žliaz. Naopak Cruz-Perez (7), Nagao (17), Carlinfante (5), Sonii (22) a Yanez (27) potvrdili len čiastočný prognostický význam bcl-2 expresie u salivárnych karcinómov. Podľa Carlinfante (5), Soniiho (22) a Yaneza (27) sa tento gén zúčastňuje na iniciácii salivárneho adenoidno cystického karcinómu.

Prítomnosť bcl-2 reakcie takmer vo všetkých (95,8 %) analyzovaných nádoroch nášho súboru korešponduje s publikovanými výsledkami Aokiho (2), Cruz-Pereza (7) a Yaneza (27), ktorí referovali imunopozitivitu v 94 %, 87 % a 100 % testovaných pleomorfných adenómov. Na druhej strane Al-Rawi (1) a Gordon-Núňez (11) pozorovali imunoreakciu len v 30 %, resp. v 36,9 %. V našej štúdii sme prekázali výrazne vyššiu bcl-2 pozitivitu v epiteliálnej ako v myxoidnej zložke tumoru. Nedá sa teda vylúčiť, že príčinou nízkej imunoreakcie v posledných dvoch citovaných štúdiách mohlo byť vyššie zastúpenie pleomorfných adenómov s prevahou myxoidnej zložky. Relevantné údaje však tieto zdroje neuvádzajú.

Rovnako ako ďalší autori (9,19) sme zistili, že v nenádorovom salivárnom tkanive bcl-2 gén exprimujú iba bazálne bunky exkretorických a žíhaných vývodov. Môžeme ich teda považovať za nediferencované, apoptóze nepodliehajúce kmeňové elementy, z ktorých sa v procese ontogenézy a regenerácie žľazy derivujú ďalšie diferencované bunkové populácie vmezerených vývodov, acínov a myoepitélií.

Nami zistená distribúcia bcl-2 onkoproteínu v jednotlivých bunkových populáciách pleomorfného adenómu zodpovedá literárnym zdrojom. Debiec-Rychterová (9) identifikovala výraznú imunopozitivitu v bazálnych bunkách štruktúr, napodobňujúcich dobre diferencované exkretorické dukty v solídnych oblastiach tumoru, ako aj v bunkách naliehajúcich na bcl-2 negatívne, interkalárne dukty pripomínajúce formácie. Yanez (27) našiel pozitivitu hlavne v duktálnych a menej v solídnych a trabekulárnych formáciách. Pammer (19) zaznamenal silnú pozitivitu v bazálnych neoplastických dobre diferencovaných exkretorických duktov a imunonegativitu v štruktúrach imitujúcich dukty interkalárne. V solídnych a trabekulárnych formáciách pozoroval imunopozitivitu rôzneho stupňa, strednú imunopozitivitu zaznamenal v intermediárnych bunkách. Uniformnú distribúciu bcl-2 v bunkách bazálnej vrstvy nádorových tubuloduktálnych štruktúr potvrdil aj Sunardhi-Widyaputra (24).

Prekázali sme len sporadickú a väčšinou len slabúbcl-2 imunoreakciu v bunkách myxoidnej komponenty pleomorfných adenómov. Analogické výsledky uvádzajú Al Rawi (1), Pammer (19), Yanez (27) a Sunardhi-Widyaputra (24).

Korešpondujúca distribúcia bcl-2 proteínu v bunkách pleomorfného adenómu a normálnej slinnej žľazy zodpovedá Dardickovmu histogenetickému modelu. Najsilnejšie reagujúce bazálne elementy neoplastických ako aj normálnych exkretorických duktov sú nediferencovanými prekurzormi. Pre túto ich úlohu v pleomorfnom adenóme hovoria výsledky štúdie Debiec-Rychterovej, ktorá zistila, že bcl-2 pozitívne bazálne bunky nádorových štruktúr, napodobňujúcich exkretorické dukty, vykazujú súčasne aj silnú expresiu PLAG1 génu (Pleomorphic Adenoma Gene 1), ktorý je zodpovedný za iniciáciu tohoto tumoru (9, 14). Sunardhi-Widyaputra (24) analyzoval stupeň diferenciácie buniek pleomorfného adenómu pomocou parathormon-related peptidu (PTHrP), ktorého prítomnosť je známkou normálnej diferenciácie v embryonálnych tkanivách. Jeho expresia bola zrkadlovým obrazom bcl-2 imunoreakcie v jednotlivých bunkových typoch tumoru. Inverzný vzťah expresie uvedených markerov (tj. PTHrP vs. bcl-2) je tak ďalším potvrdením histogenetickej role nádorových bazálnych, bcl-2 silno reagujúcich nediferencovaných vývodových buniek, korešpondujúcich svojim umiestnením s bcl-2 pozitívnymi kmeňovými bunkami normálnej žľazy. Vysvetľuje nami po prvý-krát popísanú negatívnu bcl-2 reakciu v dobre diferencovaných bunkách ložísk dlaždicovobunkovej metaplázie (obr. 3). Zistená inverzia zodpovedá aj slabšej až negatívnej reakcii v ostatných bunkách (tj. nachádzajúcich sa na periférii neoplastických exkretorických duktov, v bunkách neoplastických vmedzerených vývodov a v bunkách solídnych a myxoidných oblastí), ktoré sú v Dardickovom modele zle, resp. aberantne diferencovanými elementami, derivujúcimi sa z bcl-2 silne pozitívnych, nediferencovaných prekurzorov.

Obr. 3. Primárny pleomorfný adenóm – ložisko dlaždicovobunkovej metaplázie. bcl-2 negatívna imunoreakcia štruktúr napodobňujúcich interkalárne dukty na pravej strane obrázku. Oblasti skvamocelulárnej metaplázie (hviezdička) obklopené bcl-2 pozitívnymi intermediárnymi bunkami (šípka) (x 200).

ZÁVER

Výsledky našej štúdie potvrdzujú význam bcl-2 génu v tumorigenéze pleomorfného adenómu, aj keď nie je možné vylúčiť účasť ďalších antiapoptotických mechanizmov. Štandardná lokalizácia bcl-2 onkoproteínu do bazálnych buniek epiteliálnych štruktúr, napodobňujúcich zrelé salivárne tkanivo, potvrdzuje Dardickov model histogenézy pleomorfného adenómu.

Poďakovanie

Práca bola podporená prostriedkami Institucionální podpory MZ ČR č. 1 RVO-FNOL.

Zoznam skratiek:

BCL-2 gén/onkoproteín: B-cell lymphoma 2 gén/onkoproteín

PLAG 1 gén: Pleomorphic adenoma gene 1

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Katarína Obtulovičová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Ústredná vojenská nemocnica a FN

ul. Gen. Vessela č. 2

034 01 Ružomberok

Slovenská republika

e-mail: obtulovicovak gmail.com

Zdroje

1. Al-Rawi, N. H., Omer, H., Al Kawas, S.: Immunohistochemical analysis of P53 and bcl-2 in benign and malignant salivary gland tumors. Oral. Pathol. Med., 36, 2010, s. 48-55.

2. Aoki, T., Tsukinoki, K., Karakida, K., Ota, Y., Otsuru, M., Kaneko, A.: Expression of cyclooxygensae-2, Bcl-2 and Ki-67 in pleomorphic adenoma with special reference to tumor proliferation and apoptosis. Oral. Oncol., 40, 2004, s. 954-959.

3. Bell, K., Van Arsdale, C., Bronner, M., Pasha, T., Furth, E.: The relationship of the expression of PCNA and bcl-2 in inflammatory and neoplastic lesions of the gastrointestinal tract. Modern. Path., 7, 1994, 1, s. 57A.

4. Bronner, M., Brentnall, T., Burner, G., Rabinovich, P.,Rubin, C., Hagitt, R., Hockenberry, D.: Bcl-2 protooncogen in ulcerative colitis associated neoplastic progression: correlation with morphology, p53, and DNA content. Lab. Invest., 57, 1994, 2, s. 78-91.

5. Carlinfante, G., Lazzaretti, M., Ferrari, S., Bianchi, B., Crafa, P.: p53, bcl-2 and Ki-67 expression in adenoid cystic carcinoma of the palate. A clinoco-pathologic study of 21 cases with longterm follow-up. Pathol. Res. Pract., 200, 2004, 11/12, s. 791-799.

6. Chatla, Ch., Jhala, N. C., Katkoori, V. R. et al.: Recurrence and survival predictive value of phenotypic expression of Bcl-2 varies with tumor stage of colorectal adenocarcinoma. Am. J. Pathol., 1, 1994, s. 241-250.

7. Cruz Perez, D. E., Pires, F. R., Alves, F. A., Almeida, O. P., Kowalski, L. P.: Salivary gland tumors in children and adolescents: a clinicopathologic and immunohistochemical study of fiftythree cases. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 68, 2004, s. 895-902.

8. Dardick, I., Van Nostrand, A.W., Phillips, M. J.: Histogenesis of salivary gland pleomorphic adenoma with an evaluation of the role of the myoepithelial cell. Hum. Pathol., 13, 1982, s. 62-75.

9. Debiec-Rychter, M., Van Valckenborgh, I., Van denBroeck, C. H. et al.: Histologic localization of PLAG1 (pleomorphic adenoma Gene 1) in pleomorphic adenoma of the salivary gland: cytogenetic evidence of common origin of phenotypically diverse cells. Lab. Invest., 81, 2001, s. 1289-1297.

10. Farnebo, L., Jedlinski, A., Ansell, A. et al.: Proteins and single nucleotide polymorphisms involved in apoptosis, growth control and DNA repair predict cisplatin sensitivity in head nad neck cancer cell lines. Int. J. Mol. Med., 42, 2009, s. 549-556.

11. Gordon-Nunez, M. A., Godoy, G. P., Soares, R. C.: Immunohistochemical expression of PCNA, p53 and bcl-2 in pleomorphic adenomas. Int. J. Morphol., 26, 2008, s. 567-572.

12. Hockenbery, D. M.: Bcl-2, a novel regulator of cell death. Bioessays., 17, 1995, s. 631-638.

13. Joensuu, H., Pylkkänen, L., Toikkanen, S.: Bcl-2 protein expression and long-term survival in breast cancer. Am. J. Pathol., 145 1994, 5, s. 1191-1198.

14. Kas, K., Voz, M. L., Roijer, E. et al.: Promoter swapping between the genes for a novel zinc protein and beta-catenin in pleomorphic adenomas with t(3;8)(p21;q12) translocations. Nat. Genet., 15, 1997, 5, s. 170-174.

15. Keshgegian, A. A., Johnston, E., Cnaan, A.: Bcl-2 oncoprotein positivity and high MIB-1 (Ki-67) proliferative rate are independent predictive markers in prostate carcinoma. Am. J. Clin. Pathol., 110, 1998, s. 443-449.

16. Kolář, Z.: Molekulární patologie nádorú. Epava Olomouc, 2003.

17. Nagao, T., Sugano, I., Ishida, Y. et al.: Basal cell adenoma of the salivary glands: comparison with basal cell adenoma through assessment of cell proliferation, apoptosis, and expresssion of p53 and bcl-2. Cancer., 23, 1998, s. 439-447.

18. Obtulovičová, K., Stárek, I.: Význam bcl-2 génu pri nádoroch hlavy a krku a nádoroch slinných žliaz. Otorinolaryngol. Chir. Hlavy. Krku., 5 2011, 1, s. 24-27.

19. Pammer, J., Horvat, R., Weninger, W., Ulrich, W.: Expression of bcl-2 salivary glands and salivary gland adenomas. A contribution to the reserve cell theory. Path. Res. Pract., 191, 1995, 3, s. 35-41.

20. Pezizella, F., Turley, H., Kuzu, I. et al.: Bcl-2 protein in non small cell lung carcinoma. N. Engl. J. Med., 1993, 329, s. 690-694.

21. Seifert, G., Brocheriou, C., Cardesa, A., Evenson, J. W.: WHO international histological classification of tumours. Tentative histological classification of salivary gland tumours. Pathol. Res. Pract. 1990, 186, s. 555-581.

22. Soini, Y., Tormanen, U., Paakko, P.: Apoptosis is inversely related to bcl-2 but not to bax expression in salivary gland tumors. Histopathol., 32, 1998, 1, s. 28-34.

23. Stárek, I., Černý, L., Simpson, R. W. H et al.: Choroby slinných žláz (1. vydanie). Grada Publishing, spol. s r.o., Praha, 2000.

24. Sunardhi-Widyaputra, S., Van Damme, B.: Immuno-histochemical pattern of bcl-2 and PTHrP-positive cells in primary, in recurrent and in carcinoma in pleomorphic adenomas. Path. Res. Pract., 191, 1995, s. 1186-1191.

25. Tovey, S. M., Dunne, B., Witton, C. J., Cooke, T. G., Bar-lett, J. M. S.: HER4 in breast cancer: comparison of antibodies against intra- and extracelullar domains in HER4. Breast. Cancer. Research., 19, 2006, 8, s. 527-532.

26. Wenig, M. B.: Atlas of head and neck pathology (2nd edn). Saunders Elsevier Philadelphia, 2008.

27. Yanez, M., Roa, I., Garcia, M., Ibacache, G., Villaseca, M.: Bcl-2 protein expression in salivary gland tumors. Rev. Med. Chil., 127, 1999, 2, s. 139-142.

28. Yin, H. F., Okada, N., Tagaki, M.: Apoptosis and apoptotic-relataed factors in mucoepidermoid carcinoma of the oral minor salivary glands. Pathol. Int., 50, 2000, s. 603-609.

29. Zbären, P., Stauffer, E.: Pleomorphic adenoma of the parotid gland: Histopathologic analysis of the capsular characteristics of 218 tumors. Head. Neck., 29, 2007, s. 751-757.