Komplikácie po implantácii BAHA

Souhrn

Komplikácie pri implantácii BAHA sa môžu vyskytnúť počas chirurgického výkonu, ale aj pooperačne v priebehu hojenia. Komplikácie počas operácie sú zriedkavé a dajú sa ľahko zvládnuť. Do tejto skupiny patrí silné krvácanie z kože, svalov a emisárnych vén. Môže dôjsť k obnaženiu sinus sigmoideus a dura mater, no len zriedka dôjde ich poraneniu. Komplikácie, ktoré sa objavia v pooperačnom období, delíme na komplikácie osteointegrácie, tzv. kostné, a komplikácie pri hojení mäkkých tkanív. Skoré kostné komplikácie vznikajú následkom chybnej osteointegrácie, kým neskoré kostné komplikácie následkom dezintegrácie pri traume alebo zápale. Komplikácie hojenia mäkkých tkanív zahrňujú začervenie kože , mokvanie, tvorbu granulačného tkaniva, prerastanie kože ponad implantát a parciálnu alebo totálnu nekrózu laloka. Väčšinu komplikácii je možné zvládnuť intenzívnou konzervatívnou liečbou, chirurgickú liečbu vyžadujú prevažne pacienti s prerastaním tkanív ponad nosník.

V našom súbore sa peroperačné komplikácie nevyskytli. V pooperačnom období došlo u jedného pacienta k zlej osteointegrácii, 6 pacienti mali predĺžené a komplikované hojenie, z toho 2 si vyžiadali chirurgickú intervenciu. U ostatných 80 % pacientov bolo hojenie normálne. Výber pacientov, dodržiavanie operačnej techniky a správna pooperačná starostlivosť výrazne znižujú riziko vzniku komplikácií.

Kľúčové slová:
BAHA, kostný vibrátor ukotvený do lebky, komplikácie rehabilitácie sluchu

ÚVOD

Rehabilitácia sluchu pomocou konvenčných kostných vibrátorov nedosahovala uspokojivé výsledky. Efektivita bola nižšia najmä pre horšiu kvalitu zvuku a pre stratu intenzity zosilnenia pohltenú mäkkými tkanivami, nachádzajúcimi sa medzi pomôckou a kosťou.

Táto skutočnosť, ako aj nepríjemný pocit až bolesť v mieste tlaku pomôcky, viedli k myšlienke ukotviť implantát priamo do kosti. Využili sa výsledky výskumu profesora anatómie Per-Ingvar Branemarka, venované štúdiu kostnej reológie v reparačnej fáze.  Analýzou dejov zistil pevné spojenie titánového implantátu a kosti a absenciu reakcie tkaniva na cudzí materiál. Na základe týchto pozorovaní vznikol koncept tzv. osteointegrácie. Prvé využitie tohto objavu bolo v stomatológii, kde titánový implantát použili ako nosič pre zubnú náhradu. No veľmi rýchlo vznikla myšlienka na rozšírenie klinickej aplikácie aj na audiológiu. V roku 1977  profesor  Tjesllstrom  umiestnil prvé tri titánové implantáty priamo do kosti (2, 5, 6).

Od tohto obdobia došlo k rýchlemu nárastu pacientov rehabilitovaných kostným vibrátorom ukotveným priamo do kosti (BAHA). BAHA sa akceptovala ako rehabilitačná pomôcka nielen pre dospelých, ale aj pre deti, rozšírili sa aj indikačné kritériá. Rovnako sa zlepšila technika implantácie, zdokonalila sa mikroelektronika a upravil sa dizajn procesorov.

Nevýhodou BAHA oproti konvenčným načúvacím aparátom je estetické hľadisko, no najmä potreba chirurgickej intervencie s možnosťou vzniku komplikácií súvisiacich s výkonom.

Cieľom práce je diskutovať o možných komplikáciách chirurgickej liečby, príčinách jej vzniku, o alternatívach liečebného postupu. Súčasťou diskusie bude aj analýza výsledkov v našom súbore pacientov.

SÚBOR PACIENTOV

Od roku 2008 sme na našej klinike rehabilitovali pomocou BAHA 41 pacientov. Tridsaťjeden pacientov podstúpilo implantáciu a 10 pacientom bol procesor pripojený na mäkkú alebo pevnú čelenku.

Pre jednostrannú hluchotu sme pomocou BAHA rehabilitovali 19 pacientov (42 %), pre kombinovanú poruchu sluchu 12 pacientov (29 %) a pre prevodovú poruchu sluchu rovnako 12 pacientov (29 %) (graf 1).

V súbore sa chybná osteointegrácia vyskytla iba  u jedného pacienta (3,2 %). Hojenie mäkkých tkanív bolo predĺžené a zhoršené u 6 pacientov. Grading 1 Wazenovej klasifikácie (tab. 1) (jemné začervenanie kože) mali 2 pacienti, grading 2 (začervenanie a jemné mokvanie, bez tvorby granulačného tkaniva) – 1 pacient (3,2 %) (obr. 2), grading 3 (začervenanie a jemné mokvanie s tvorbou granulačného tkaniva) - 1 pacient (3,2 %) (obr. 3) a grading 4 (rozsiahla tvorba granulačného tkaniva, prerastanie kože a tvorba pevnej jazvy) dvaja pacienti (6,4%) (obr. 3). 

Zo všetkých komplikácií si chirurgickú intervenciu vyžiadali traja pacienti (9,6 %), ostatní pa-cienti boli liečení konzervatívne (graf 2).

POSTUP IMPLANTÁCIE

Všetci pacienti podstúpili implantáciu v celkovej anestézii. V retroaurikulárnej oblasti, približne 5,5 cm od hornej steny zvukovodu, sa pomocou Silverovho dermatómu vytvoril kožný lalok, v hornej časti  sa ponechalo spojenie s  kožou. Z kožného laloka sa odstránili vlasové folikuly. Podkožné tkanivo sa redukovalo až na periost. Periost sa  prerezal a uvoľnil od kosti v mieste, kde sa plánoval umiestniť fixatér- implantát. Pomocou vŕtačky sa vyvŕtal vodiaci otvor, ktorý sa rozšíril a na pripravené miesto sa implantoval implantát spojený s nosičom. Po ukotvení fixatéra sa vykonala sutura kože a nosič bol vyvedený ponad kožu po vytvorení otvoru pomocou nožíka. Na nosič bol  upevnený špeciálny ochranný kryt. Priestor medzi krytom a kožou sme vyplnili mastnou longetou.

DISKUSIA

Komplikácie pri BAHA implantácii sa môžu vyskytnúť počas chirurgického výkonu a/alebo po výkone. Peroperačné  komplikácie nie sú časté. Do tejto skupiny patrí silné krvácanie z kože, svalov a emisárnych vén. Môže dôjsť k obnaženiu sinus sigmoideus a dura mater, no zriedka dôjde k ich poraneniu. Tieto komplikácie nepatria medzi vážne a dokážeme ich ľahko zvládnuť (6, 10). Peroperačné  komplikácie sa v našom súbore doposiaľ nevyskytli.

Komplikácie hojenia  delíme na kostné osteointegračné a komplikácie pri hojení mäkkých tkanív.Kostné komplikácie môžu byť skoré a neskoré. Medzi skoré komplikácie patrí chybná osteointegrácia, ktorej výskyt sa udáva v rozmedzí 0,4 až 9,3 % (3, 4). V našom súbore sa vyskytla iba u jedného pacienta s kongenitálnou malformáciou vonkajšieho a stredného ucha, čo predstavuje  3,2 % z celkového počtu implantovaných. Medzi neskoré komplikácie patrí strata osteointegrácie, najčastejšie následkom traumy alebo infekcie. Vyskytuje sa zriedkavejšie ako chybná osteointegrácia, len v 0,4 - 2,7 % (3, 4). V našom súbore sme sa s pacientom so stratou osteointegrácie doposiaľ nestretli.

Chybná osteointegrácia sa u detí do 5 rokov vyskytuje až v 40 %. V tomto období je kosť pomerne tenká a menej  mineralizovaná v porovnaní s kosťou dospelého. V 10. roku života vyzrievaním kosti je integrácia stabilnejšia a jej neúspech sa popisuje už iba u 1 %  pacientov. Kvalita kostí je výrazne horšia aj u všetkých pacientov s kraniofaciálnymi malformáciami (4, 7, 8). Osteointegrácia je predĺžená aj u pacientov s diabetes mellitus, u pacientov dlhodobo užívajúcich steroidy, alebo pacientov po rádioterapii v danej lokalite.

Včasnou pooperačnou komplikáciou je krvácanie s tvorbou hematómu. Evakuáciou hematómu predídeme devaskularizácii laloka a vzniku jeho nekrózy. Nekróza laloka – parciálna alebo totálna, sa vyskytuje pri nedostatočnej  výžive, alebo pri  pôsobení silného tlaku na kožný lalok. Nekróza laloka patrí medzi vážne komplikácie pri implantácii, no jej výskyt sa výrazne znížil používaním dermatómu pri vytváraní kožného laloka a pri implantovaní technikou, tzv. jednoduchej vertikálnej incízie, sa tento problém stratil (3, 9).

Klasifikácia a grading systém hojenia mäkkých tkanív boli prvýkrát publikované Holgerom v roku 1977. V roku 2008 túto klasifikáciu modifikoval Wazen (tab. 1) a túto modifikáciu pri hodnotení hojenia tkanív využívame aj na našom pracovisku (10).

Komplikácie pri hojení mäkkých tkanív sú najčastejším typom komplikácií. Vyplýva to z kontinuálnej komunikácie implantátu s vonkajším prostredím a prítomnosťou cudzieho telesa v tele. Histologické štúdie preukázali prítomnosť zápalovej celulizácie  kože v okolí implantátu. Klinický zápal kože vôbec nemusí byť prejavený. V prípade zápalovej reakcie sa zistilo zmnoženie B lymfocytov, čo svedčí o iritácii kože exogénnym  faktorom a tento nález nesvedčí pre alergickú reakciu na cudzie teleso (6).

Zápalové zmeny grading Wazen 1–3, ako začervenie, mokvanie a granulácie, sú zvládnuteľné pravidelným dôsledným ošetrovaním pomocou antibiotík, kortikoidov, argentum nitricum a Sorbalgonom T. U 2 našich pacientov sme pozorovali problém s hojením grading 1, u 1 pacienta grading 2 a rovnako u 1 pacienta grading 3. Až 80 % našich pacientov sa hojilo v skupine  grading 0 (obr. 1). Tento údaj koreluje aj s prácami iných autorov udávajúcich hojenie bez komplikácií v 85 % (9, 10).

Problémy nastávajú pri gradingu Wazen 4–5, teda výraznej  granulomatóznej aktivite, ktorá sa „zhojí“  prerastením nosníka kožou, alebo spôsobí ťažkú infekciu kože s následnou extrúziou implantátu.

Literatúra (1, 6, 10) udáva možnosť úspešnej konzervatívne liečby pri prerastaní kože aplikáciou kortikoidov do okolia v 1,8 %. Avšak táto komplikácia si častejšie (4,5 %) vyžiada chirurgickú intervenciu. V našom súbore sa zarastenie nosníka vyskytlo v dvoch prípadoch (6,4 %) (obr. 4). Konzervatívna liečba u týchto pacientov úspešná nebola a obaja podstúpili chirurgický výkon - výmenu nosníka. Prerastanie sa vyskytuje zvyčajne u pacientov s hrubším kožným lalokom a pri  nedostatočnej redukcii mäkkých tkanív. Zistilo sa, že je častejšie prítomné  u mužov, u ktorých je BMI (body mass index) väčší ako 30. Prevaha tejto komplikácie u mužov sa vysvetľuje účinkom andrógenov, ktoré  podporujú  hypertrofické jazvenie tkaniva, kým estrogény majú pri hojení rán protizápalový účinok.

Nepríjemnou komplikáciou výkonu sú bolesti v mieste implantácie a perzistujúce parestézie. Tieto ťažkosti sa vyskytujú u 4 % pacientov. Neutíšiteľná  bolesť, ktorá pretrváva aj po 6 mesiacoch, môže viesť k žiadosti pacienta o  odstránenie implantátu. Avšak stáva sa, že aj napriek jeho odstráneniu nemusí dôjsť k vymiznutiu ťažkostí pacienta (6, 9).

Správne vykonaná implantácia znižuje výskyt komplikácií. Potrebné je dodržať všetky kroky  chirurgického postupu, ktorého cieľom je aj zníženie mobility tkanív, odstránenie vlasových folikulov z laloka a jemné okraje kože v okolí implantátu. Práve tieto detaily znižujú zápalové reakcie kože, zápalovú hypertrofiu  tkaniva počas hojenia rany a tvorbu hypertrofickej jazvy.

Predĺžené a zhoršené hojenie mäkkých tkanív sa vyskytuje u pacientov s diabetes mellitus a u pacientov s dermatologickými či systémovými ochoreniami. Predisponujúcim faktorom výskytu komplikácií je aj fajčenie a zlá hygiena implantovaných pacientov.

ZÁVER

BAHA je dnes už štandardne používanou rehabilitačnou pomôckou  pre pacientov s prevodovou a kombinovanou poruchou sluchu a pre pacientov s jednostrannou hluchou.

Jednoduchosť výkonu, vysoká efektivita a spokojnosť pacientov vysoko prevyšuje chirurgické riziko a výskyt komplikácií.

Pri zodpovednom a individuálnom prístupe k rizikovým pacientom, dodržiavaní zásad chirurgického postupu a dobrej pooperačnej starostlivosti je pravdepodobnosť výskytu komplikácií nízka.

Adresa pre korešpondenciu:

MUDr. Silvia Krempaská, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku LF UPJŠ a UNLP

Tr. SNP 1

040 01  Košice

Slovenská republika

e-mail: silviakrempaska@ yahoo.com