FESS a chronická rinosinusitída s a bez nosových polypov – naše skúsenosti

FESS and Chronic Rhinosinusitis with and without Nasal Polyps – Our Experience

We present a study of 335 patients operated on chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps at the Department of Otorhinolaryngology F.D. Roosevelt Hospital, Banska Bystrica, Slovakia, within the years 2008–2012. We observed the presence of hyposmia, recurrence of chronic rhinosinusitis after surgical treatment, risk factors (atopy, bronchial asthma, Samter trias), severity of the disease and complication of surgical treatment.

There were significantly higher rates of occurrence of hyposmia (p < 00001), recurrence of the disease after surgery (p = 0.0003), presence of risk factors (p = 0.0124) and more severe form of the disease determined according to preoperative CT investigation of paranasal sinuses (p < 0.0001) in patients with bilateral nasal polyposis compared to patients with chronic rhinosinusitis without nasal polyps.

Severe complications after endoscopic endonasal surgery such as vision deterioration, liquorrhea, brain damage and death were not observed in our study group. There were no significant differences of postoperative complications between study groups with or without occurrence of nasal polyps.

Keywords:
chronic rhinosinusitis, nasal polyps, complications of FESS

Autoři: B. Uhliarová ^1,2; M. Švec ¹; A. Čalkovská ²
Působiště autorů: ORL odd. FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica ¹; Ústav fyziológie JLF UK, Martin ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 62, 2013, No. 3, pp. 117-122.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

V štúdii prezentujeme súbor 335 pacientov s chronickou rinosinusitídou s a bez nosovej polypózy, ktorí boli operovaní na ORL oddelení FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici v rokoch 2008–2012. Sledovali sme prítomnosť poruchy čuchu, recidívu chronickej rinosinusitídy po predchádzajúcej chirurgickej liečbe, rizikové faktory (atopia, bronchiálna astma, Samterov trias), závažnosť ochorenia podľa CT vyšetrenia a komplikácie chirurgickej liečby.

U pacientov s obojstrannou nosovou polypózou sme v porovnaní s pacientmi bez prítomnosti nosových polypov zaznamenali signifikantne častejšie poruchu čuchu (p < 0,0001), recidívu ťažkostí po chirurgickej liečbe (p = 0,0003), prítomnosť rizikových faktorov (p = 0,0124), ako aj ťažšiu formu ochorenia na základe CT vyšetrenia PND (p < 0,0001).

Vážne komplikácie po chirurgickej liečbe ako porucha zraku, likvorea, poškodenie mozgu či úmrtie sa v našom súbore pacientov nevyskytovali. Významné rozdiely vo výskyte komplikácií po FESS u pacientov s a bez nosových polypov sme v sledovanom súbore nezaznamenali (p = 0,2143).

Kľúčové slová:
chronická rinosinusitída, nosové polypy, komplikácie FESS

Úvod

Chronická rinosinusitída (CRS) postihuje 20 % populácie, a preto predstavuje závažný spoločensko-ekonomický problém (11). Etiopatogeneticky ide o veľmi heterogénnu skupinu ochorení, pri vzniku ktorých sa uplatňujú viaceré faktory ako infekcia, alergia, anatomické abnormality, znečistenie vonkajšieho prostredia, porucha imunity a genetické faktory (7). V súčasnosti sa odporúča delenie na 2 skupiny: chronická rinosinusitída bez nosových polypov (CRSsNP, chronic rhinosinusitis sine nasal polyps) a chronická rinosinusitída s nosovými polypmi (CRSwNP, chronic rhinosinusitis with nasal polyps, nosová polypóza) (4).

Cieľ

Cieľom štúdie bola retrospektívna analýza pacientov s chronickou rinosinusitídou, ktorí podstúpili FESS na ORL oddelení FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici v rokoch 2008–2012. Zamerali sme sa na údaj poruchy čuchu, recidívu chronickej rinosinusitídy po predchádzajúcej chirurgickej liečbe, prítomnosť rizikových faktorov (atopia, bronchiálna astma, Samterov trias), závažnosť ochorenia podľa CT vyšetrenia a komplikácie chirurgickej liečby u pacientov s CRSsNP a CRSwNP.

Materiál a metódy

Do súboru boli zaradení pacienti s chronickou rinosinusitídou (s a bez nosovej polypózy) refraktérnou na predchádzajúcu konzervatívnu liečbu, ktorí podstúpili FESS na ORL oddelení FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici v rokoch 2008 - 2012. V súlade s kritériami The European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) (4) sme pacientov rozdelili do dvoch skupín – s chronickou rinosinusitídou s novými polypmi a s chronickou rinosinusitídou bez nosových polypov. Do súboru sme zaradili iba pacientov s obojstrannou chronickou rinosinusitídou.

Zo súboru boli vyradení pacienti:

s jednostrannými známkami chronickej rinosinusitídy
s antrochoanálnymi a solitárnymi polypmi
s cystami PND
s cystickou fibrózou a primárnou ciliárnou dyskinéziou
chronickou rinosinusitídou spojenou s invazívnou mykotickou infekciou PND
bez úplnej dokumentácie

Okrem demografických údajov o veku a pohlaví pacienta sme sa zamerali na anamnestický údaj poruchy čuchu, recidívy chronickej rinosinusitídy s/bez NP, prítomnosť rizikových faktorov - alergie, bronchiálnej astmy a Samterovho triasu. Prítomnosť alergie bola stanovená na základe dostupného alergologického vyšetrenia (pozitívne kožné testy a/alebo pozitívne špecifické IgE protilátky). Bronchiálna astma musela byť potvrdená alergologickým alebo pneumologickým vyšetrením. Samterov trias bol stanovený na základe klinických príznakov – kombinácia bronchiálnej astmy, nosovej polypózy a intolerancie kyseliny acetylosalicylovej a jej derivátov.

Závažnosť ochorenia sme určili na základe predoperačného CT vyšetrenia. Každý pacient mal vykonané CT vyšetrenie prinosových dutín v axiálnych a koronárnych rezoch a rozsah postihnutia sme stanovili na základe Lund-Mackay skóre (13). Čeľustnej dutine, predným, zadným etmoidom, čelovej a klinovej dutine sa priraďuje skóre 0, 1 alebo 2 (0 – dutina je vzdušná, 1 – parciálne vyplnenie dutiny, 2 – úplné vyplnenie dutiny) pre každú stranu zvlášť. Rovnako sa priraďuje skóre 0 alebo 2 pre oblasť ostiomeatálnej jednotky (OMJ) (0 – OMJ je voľná, 2 – OMJ je obturovaná) pre každú stranu. Škála hodnotenia je 0-12 bodov na každej strane, maximálna hodnota rádiologického skóre tak mohla dosiahnuť 24 bodov (graf 1).

**Graf 1. CT staging (Lund-Mackay skóre 0-24 bodov).**

Charakteristiku súboru pacientov a sledované dáta sme štatisticky vyhodnotili pomocou frekvenčnej sumarizácie a deskriptívnej štatistiky a graficky znázornili. Rozdiely hodnôt medzi sledovanými skupinami pacientov sme stanovili pomocou Pearsonovho χ²-testu. Za štatisticky signifikantné sme považovali rozdiely na hladine významnosti p <0,05.

Výsledky

Súbor pacientov

Do súboru bolo zaradených 335 pacientov, ktorí boli operovaní podľa zásad funkčnej endonazálnej chirurgie na ORL oddelení FNsP F.D. Roosevelta v rokoch 2008–2012 pre obojstrannú chronickú rinosinusitídu refraktérnu na predchádzajúcu konzervatívnu liečbu. V súbore bolo 139 (42 %) žien a 196 (58 %) mužov. Priemerný vek pacientov bol 45,3 rokov v rozmedzí od 15 do 79 rokov. Chronická rinosinusitída s nosovými polypmi bola diagnostikovaná v 246 (73 %) prípadoch (41 % žien, 59 % mužov, priemerný vek 48,3 rokov). Chronickú rinosinusitídu bez prítomnosti nosových polypov sme diagnostikovali v 89 (27 %) prípadoch (44 % žien, 56 % mužov, priemerný vek 42,3 rokov).

Porucha čuchu u pacientov s chronickou rinosinusitídou

Pred operáciou bola porucha čuchu prítomná u 9 % pacientov bez prítomnosti NP a až u 56 % pacientov s obojstrannou nosovou polypózou (p < 0,0001).

Recidíva chronickej rinosinusitídy

V našom súbore pacientov sme na základe anamnestických údajov recidívu CRS zistili v 129 (38 %) prípadoch. Reoperácia bola realizovaná v priemere po 4 rokoch od chirurgického ošetrenia nosovej dutiny a PND (v rozmedzí od 1 do 21 rokov) a častejšie (44 % pacientov, p = 0,0003) sa vyskytovala u pacientov s nosovou polypózou.

Rozsah ochorenia – CT skóre

Rozsah ochorenia na základe CT skóre s použitím Lund-Mackay klasifikácie je znázornený v grafe 1. Na jej podklade sme pacientov rozdelili do dvoch skupín – CT skóre 0-15 bodov a nad 16 bodov (difúzne postihnutie PND). Závažnejšia forma ochorenia (CT skóre nad 16 bodov) bola prítomná v 24 % pacientov bez NP a v 72 % pacientov s NP (p < 0,0001) (graf 2).

**Graf 2. Závažnosť postihnutia PND podľa CT vyšetrenia.**

Predisponujúce faktory a chronická rinosinusitída

Rizikové faktory (atopia, bronchiálna astma, Samterov trias) sa signifikantne častejšie vyskytovali v skupine pacientov s NP (p = 0,0124). Zastúpenie rizikových faktorov v obidvoch skupinách pacientov znázorňujú grafy 3 a 4.

**Graf 3. Prítomnosť rizikových faktorov u pacientov bez NP.**

**Graf 4. Prítomnosť rizikových faktorov u pacientov s NP.**

Komplikácie FESS

V našom súbore malo 42 (12 %) pacientov mierne komplikácie ako infekciu a krvácanie, ktoré boli riešené konzervatívne. Počas endoskopického ošeterenia PND v 5 (1,5 %) prípadoch došlo k poraneniu periorbity so vznikom hematómu viečka a ekchymózy, bez poruchy zraku, čo sa riešilo konzervatívne. Vážne komplikácie ako porucha zraku, likvorea, poškodenie mozgu či úmrtie sa v našom súbore pacientov nevyskytli. Významné rozdiely vo výskyte komplikácií po FESS u pacientov s a bez NP sme v sledovanom súbore nezaznamenali (p = 0,2143).

Diskusia

Diagnóza chronickej rinosinusitídy

Diagnóza chronickej rinosinusitídy vychádza z troch zdrojov: z klinického priebehu choroby (anamnéza), rinoendoskopického nálezu a CT vyšetrenia. Treba zdôrazniť, že posledné dva parametre sú pre stanovenie CRS kľúčové (7).

Klinická symptomatológia zodpovedá obrazu zápalu sliznice nosa a PND – pacienti sa sťažujú na obštrukciu nosa, bolesti hlavy, poruchy čuchu, výtok z nosovej dutiny či zatekanie hlienu do nosohltana. Tieto symptómy trvajú viac ako 12 týždňov. Dokázalo sa, že pacienti s nosovými polypmi majú výraznejšie symptómy, predovšetkým nepriechodnosť nosa a bolesti hlavy v porovnaní s pacientmi bez prítomnosti nosových polypov (14). Viacerí autori dokázali, že porucha čuchu sa vyskytuje predovšetkým u pacientov s novými polypmi (14, 20). Aj v našom súbore pacientov sa porucha čuchu vyskytovala signifikantne častejšie u pacientov s nosovými polypmi (p < 0,0001).

CT vyšetrenie PND je indikované pri nedostatočnom efekte farmakoterapie a potvrdzuje patologické slizničné zmeny v pokojovom štádiu choroby. Rozsah zmien môže byť od diskrétneho zhrubnutia OMJ a priľahlej prinosovej dutiny až po masívne hyperplastické a polypózne zmeny vo všetkých PND. Pri posudzovaní CT nálezov sa v praxi odporúča používať Lund-Mackay skóre (13). Ťažšia forma ochorenia sa vyskytuje u pacientov s nosovými polypmi (15, 19), čo potvrdzujú aj naše výsledky, kde CT skóre nad 16 bodov bolo prítomné u 72 % pacientov s NP a 24 % bez prítomnosti NP (p < 0,0001).

Chronická rinosinusitída a rizikové faktory

V súčasnosti sa čoraz častejšie stretávame s pacientmi, ktorí majú súbežne ochorenie horných aj dolných dýchacích ciest. Tento fakt podnietil vznik koncepcie United Airway Disease, čiže ochorenia spojených alebo jednotných dýchacích ciest (2). Viaceré štúdie dokázali spojitosť medzi prítomnosťou rizikových faktorov – atopie, bronchiálnej astmy a Samterovho triasu a chronickou rinosinusitídou, predovšetkým s nosovou polypózou (1, 12, 19). V našom súbore boli predisponujúce faktory prítomné v 38 % pacientov s CRSsNP a v 54 % pacientov s CRSwNP (p = 0,0124). Okrem toho, prítomnosť rizikových faktorov, predovšetkým bronchiálnej astmy a Samterovho triasu, sa spája s ťažšou formou ochorenia a častejšími recidívami nosových polypov po obnovení ventilácie a drenáže (5, 19). Na druhej strane sa dokázalo, že konzervatívna a/alebo chirurgická liečba CRS vedie k zlepšeniu symptómov astmy. Po endoskopickej chirurgickej liečbe CRS u pacientov s astmou sa pozorovalo zníženie potreby steroidov a dosiahlo sa zlepšenie pľúcnych funkcií, vrátane hodnôt vrcholového exspiračného prietoku (9, 16).

Komplikácie FESS

Komplikácie endonazálnej chirurgie môžeme z časového hľadiska rozdeliť na komplikácie vznikajúce počas operácie a neskôr pri hojení a regenerácii sliznice ako pooperačné komplikácie. Podľa závažnosti sa komplikácie delia na 2 skupiny. Tzv. veľké (závažné) ohrozujú život pacienta, alebo dôležité orgány a funkcie (mozog, zrak). Malé komplikácie nie sú nezávažné, ale neohrozujú život pacienta, komplikujú však priebeh operácie alebo pooperačné obdobie. Komplikácie je ďalej možné rozdeliť podľa lokalizácie na komplikácie postihujúce nosovú dutinu a PND (krvácanie, krusty, zrasty, perzistencia patológie), komplikácie očnicové (ekchymózy viečok, emfyzém očnice a viečok, diplopia, epifora, retrobulbárny hematóm, slepota) a komplikácie vnútrolebečné (kraniálne) (obnaženie tvrdej mozgovej pleny, likvorea, meningitída, poškodenie mozgu, event. smrť) (6, 17, 18).

FESS predstavuje bezpečnú operáciu s veľmi nízkou incidenciou vážnych komplikácií. Podľa literárnych údajov sa incidencia komplikácií uvádza od 0,3 do 22,4 %, priemerne v 7 %, pričom závažné komplikácie sa vyskytujú priemerne v 1,5 % a mierne v 12 %. Za potenciálne najzávažnejšie komplikácie sa považuje likvorea, poranenie a. carotis interna, poranenie tvrdej mozgovej pleny, meningitída, krvácanie vyžadujúce transfúziu a penetrácia do orbity (3, 10, 14, 17). Hopkins a spol. (8) vo svojej prospektívnej analýze 3128 pacientov po FESS udávajú incidenciu miernych komplikácií v 7 %, pričom pacienti s výraznejšími subjektívnymi aj objektívnymi symptómami predoperačne majú vyššie riziko komplikácií. V našom súbore pacientov sa mierne komplikácie po FESS vyskytovali v 12 %. Všetky sa zvládli konzervatíve (ATB, hemostyptiká, antiedematózna liečba). Nezaznamenali sme signifikantné rozdiely medzi výskytom postoperačných komplikácií u pacientov s NP a bez NP (p = 0,2143).

Záver

Chronická rinosinusitída s NP je spojená so signifikantne rozsiahlejším postihnutím PND, častejšou poruchou čuchu, prítomnosťou rizikových faktorov (atopia, bronchiálna astma, Samterov trias) a recidívami v porovnaní s pacientmi bez prítomnosti NP.

FESS predstavuje minimálne invazívnu a bezpečnú metódu voľby v liečbe pacientov s CRS, ktorá vedie k obnove ventilácie a drenáže PND.

Poďakovanie

Práca je podporená projektmi VEGA č. 1/0416/12 a APVV-0435-11.

Adresa pre korešpondenciu:

MUDr. Barbora Uhliarová

ORL odd., FNsP F.D. Roosevelta

Nám. L. Svobodu 1

975 17, Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: b.uhliarova@gmail.com

Zdroje

1. Bachert, C., Patou, J., Van Cauwenberge, P.: The role of sinus disease in asthma. Curr. Opin Allergy Clin. Immunol., 6, 2006, s. 29-36.

2. Bousquet, J., Van Cauwenberge, P., Khaltaev, N.: ARIA Workshop Group, World Health Organozation: Allergic rhinitis and its impact on asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 108, 2001, s. S147-S334.

3. Dalziel, K., Stein, K., Round, A., Garside, R., Royle, P.: Endoscopic sinus surgery for the excision of nasal polyps: A systematic review of safety and effectiveness. Am. J. Rhinol., 20, 2006, s. 506-519.

4. Fokkens, W. J., Lund, V. J., Mullol, J. et al.: EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology, 50, 2012, s. 1-12.

5. Gál, B.: Chirurgická léčba nosní polypózy. Část I: Prognostický výzmnam alergie, astma bronchiale a ASA senzitivity. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 60, 2011, s. 179-185.

6. Guilemany, J. M., Alobid, I., Mullol, J.: Controversies in the treatment of chronic rhinosinusitis. Expert Rev. Respir Med., 4, 2010, s. 463-477.

7. Hamilos, D. L.: Chronic rhinosinusitis: Epidemiology and medical management. J. Allergy Clin. Immunol., 128, 2011, s. 693-707.

8. Hopkins, C., Browne, J. P., Slack, R. et al.: Complications of surgery for nasal polyposis and chronic rhinosinusitis: the results of national audit in England and Wales. Laryngoscope, 116, 2006, s. 1494-1499.

9. Ikeda, K., Tanno, N., Tamura, G. et al.: Endoscopic sinus surgery improves pulmonary function in patients with asthma assosciated with chronic sinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 108, 1999, s. 355-359.

10. Khalil, H. S., Nunez, D. A.: Functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst. Rev., 19, 2006, CD004458.

11. Kok, J., Fokkens, W. J., Bachert, C. et al.: The high prevalence of chronic rhinosinusitis in Europe: findings from the GALEN Questionnaire. Allergy, 64, 2009, s. 1429.

12. Larsen, K.: The clinical relationship of nasal polyps to asthma. Allergy Asthma Proc., 17, 1996, s. 243-249.

13. Lund,V. J., Mackay, I. S.: Staging in rhinosinusitis. Rhinology, 31, 1993, s. 183-184.

14. Nair, S., Dutta, A., Rajagopalan, R., Nambair, S.: Endoscopic sinus surgery in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis: a comparative study. Ind. J. Otolaryngol. Head neck Surg., 63, 2011, s. 50-55.

15. Newton, J. R., Ah-See, K. W.: A review of nasal polyposis. Therap. Clin. Risk. Managm., 4, 2008, s. 507-512.

16. Palmer, J. N., Conley, D. B., Dong, R. G. et al:. Efficiancy of endoscopic sinus surgery in the management of patients with asthma and chronic sinusitis. Am. J. Rhinol., 15, 2001, s. 49-53.

17. Sharp, H. R., Crutchfield, L., Rowe-Jones, J. M., Michel, D.: Major complication and consent prior to endoscopic sinus surgery. Clin. Otolaryngol., 26, 2001, s. 33-38.

18. Sičák, M. a spol.: Rinológia, choroby nosa a prinosových dutín. Kozák-Press, 2006, s. 339, ISBN 80-969292-1-6.

19. Uhliarová, B., Švec, M., Čalkovská, A.: Chronická rinosinusitída s nosovými polypmi – eozinofilový zápal, Staphylococcus aureus a komorbidita (alergia, bronchiálna astma, Samterov trias). Otorinolaryngol. chir. hlavy krku, 6, 2012, s. 71-76.

20. Yoshimura, K., Kawata, R., Haruna, S. et al.: Clinical epidemiological study of 553 patients with chronic hinosinusitis in Japan. Allergology International., 60, 2011, s. 491-496.