Předoperační vyšetření
Pohled praktického lékaře pro děti a dorost

Naše společnost se problematikou předoperačních vyšetření u dětí velmi intenzivně zabývala a před třemi lety se nám podařilo dosáhnout vydání konsenzu v otázce vyšetření dětského pacienta před výkonem v celkové anestezii. Tento materiál vznikl díky spolupráci se Sekcí dětské anestezie a intenzivní medicíny při ČSARIM (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny). Důvodem, proč jsme se této problematice věnovali, bylo v mnoha případech neúčelné indikování laboratorních vyšetření ze strany některých, převážně lůžkových pracovišť, provádějících tyto výkony u dětí. Častým případem bylo ze strany indikujících pracovišť prosté zatržení všech dostupných a v dotazníku uvedených laboratorních vyšetření, a to i při výkonech, spadajících do kategorie rizika ASA 1, resp. ASA 2. Součástí žádosti o předoperační vyšetření pak byl požadavek na vyšetření moče a sedimentu, kompletní krevní obraz, sedimentace krve, biochemie, včetně jaterních testů, hemokoagulační vyšetření, navíc ale i vyšetření HbsAg, BWR a další. U větších dětí pak možná omylem následovalo i EKG.

V praxi jsme po vydání společného doporučení postupovali tak, že jsme v případě neúčelné indikace laboratorních odběrů zpravidla odesílali pacienty zpět a přikládali jsme zmíněné doporučení ČSARIM jako odůvodnění toho, proč k odběrům nedošlo. Na různých odborných konferencích a seminářích jsme vždy lékařům připomínali, že podmínkou dobré spolupráce musí být ale vyplnění anamnestických údajů, případně zmínka o tom, že v rodině ani v anamnéze se nevyskytují poruchy hemokoagulace. Právě zkušenosti ze zahraničí nám dávaly za pravdu v tom, že přínos těchto vyšetření pro vlastní provedení operativního výkonu je velmi malý.

Snahou vytvořit doporučení se rozhodně podařilo rozvířit stojaté vody a minimálně dosáhnout zamyšlení nad tím, jaký je přínos těchto vyšetření s ohledem na rozsah prováděného výkonu při použití moderních anestetik. Je třeba vědět, že prosté zatržení celého spektra výkonů (bohužel často provedené například sestrou na ambulanci) s sebou nese nemalé komplikace při krevních odběrech zvláště u malých dětí. Trvání na provedení za situace, kdy se například nepodaří vyšetření koagulace, vede pak k opakovaným krevním odběrům. V situaci, kdy anamnestické údaje jsou zcela nevýznamné, dostává často lékař i drobné odchylky ve výsledcích, které ale musí být řešeny dalšími vyšetřeními na specializovaných pracovištích. Pomineme-li ekonomickou náročnost, rozhodně tímto přístupem nezvyšujeme komfort pro naše pacienty. Vezmeme-li v úvahu tu skutečnost, že prakticky nikde na světě neexistuje natolik propracovaný model primární pediatrické péče jako u nás, kde má každé dítě nárok na svého registrujícícho pediatra, který má k dispozici kompletní údaje o anamnéze dítěte, je až s podivem, že právě u nás jsou požadovány další laboratorní odběry a v zahraničí nikoliv. V našich podmínkách je povinností praktického lékaře pro děti a dorost provést další vyšetření, včetně vyšetření hemokoagulace daleko dříve, než dojde k plánovanému chirurgickému výkonu. Důvodem může být jakýkoliv z příznaků uvedených v dotazníku na straně dítěte. Do žádanky pak stačí uvést, že dítě bylo pro některý z uvedených příznaků již dříve vyšetřeno, případně že je dále sledováno na konkrétním pracovišti, které s výkonem souhlasí. Každopádně důraz na anamnestická data byl a vždy zůstane součástí všech doporučení pro oblast provádění předoperačních vyšetření u dětí.

Závěrem mi dovolte názorný příklad z praxe:

Před plánovanou extrakcí zubu v celkové anestezii u mé 16leté pacientky měly být provedeny všechny v úvodu zmíněné odběry a vyšetření EKG. Rodičům jsem vysvětlila, že tyto výkony nejsou nezbytné a odeslala pacientku zpět do lůžkového zařízení k provedení tohoto výkonu pouze s podrobnou anamnézou, že dívka je zcela zdráva a přiložila jsem i doporučení ČSARIM dokládající, že není nutné vyšetření provádět. Pro jistotu jsem telefonicky informovala lékařku oddělení ARO, která měla předoperační vyšetření indikovat. Dozvěděla jsem se, že kolegyně souhlasí s tím, že vyšetření nejsou nezbytná, má ale pokyn od vedení příslušné nemocnice odběry provádět. Nakonec podlehli rodiče a dívka byla vyšetřena přímo v laboratoři lůžkového zařízení bez toho, že měla mnou vystavené žádanky na vyšetření. Od té doby navíc vím, že dívka pravděpodobně nemá hepatitidu B, je BWR negativní, dokonce není nosičkou viru HIV a má zcela normální EKG.

Uvedený příklad je z naší strany podnětem k dalšímu zamyšlení. Velmi si ceníme snahy otolaryngologů zabývat se indikací krevních odběrů a vyšetřením hemostázy před adenotomií a tonzilektomií. Na nás je zdokonalit předoperační vyšetření v oblasti důkladné anamnézy a zaznamenání důležitých údajů do žádanky k provedení výkonu. Očekáváme, že v dohledné době dojde ke společnému jednání a vydání konečného doporučení, které bude respektováno i vedeními jednotlivých pracovišť provádějících tyto výkony.

MUDr. Hana Cabrnochová

Předsedkyně Odborné společnosti

praktických dětských lékařů ČLS JEP