Neočekávaný nález v pravém epigastriu na perfuzní scintigrafii myokardu. Kazuistika.

Souhrn

Technecium-99m methoxyisobutylisonitril (^99mTc-MIBI) je radiofarmakum, které se běžně používá ve spojení s fyzickou nebo farmakologickou zátěží pro perfuzní scintigrafii myokardu. Toto vyšetření poskytuje informaci bud‘ ke stanovení diagnózy s podezřením na ischemickou chorobu srdeční anebo pomáhá určit prognózu pacientů s již známou diagnózou. Interpretace výsledků těchto studií zahrnuje systematické vizuální hodnocení nezpracovaných rotujících projekčních obrazů k určení velikosti srdce a přítomnosti pohybových nebo zeslabovacích artefaktů. Hodnocení nasnímaných dat za účelem kontroly kvality může příležitostně vést k náhodným extrakardialním nálezům, které naznačují přítomnost jiného primárně nekardiálního onemocnění. V této kazuistice popisujeme případ 58leté ženy, která podstoupila zátěžovou perfuzní scintigrafii myokardu pro atypické levostranné bolesti na hrudi. Nasnímaná data ukázala velkou fotopenickou oblast v pravém horním epigastriu. Na následně provedeném Low Dose CT břicha vykazovala fotopenická oblast nízkou denzitu a byla konzistentní s jaterní cystou detekovanou na provedeném ultrazvukovém vyšetření. Dále uvádíme diferenciálně diagnostickou rozvahu, přehled nefyziologické akumulace extrakardiální aktivity identifikované na nasnímaných datech u perfuzní scintigrafie myokardu a důležitost rutinní analýzy těchto obrazů pro náhodné nekardiální nálezy.

Klíčová slova:

perfuzní scintigrafie myokardu – nekardiální nálezy – 99mTc-MIBI – SPECT/CT – fotopenická oblast

Úvod

V kazuistice prezentujeme případ 58leté pacientky s podezřením na ICHS, opakovaně hospitalizované pro dekompenzaci hypertenze. Cílem této kazuistiky je zdůraznit nezbytnost vizuálního hodnocení nasnímaných dat nejenom pro odhalení potenciálních artefaktů, ale i pro získání diagnostické informace z mimo kardiálních oblastí. Vizuální hodnocení nasnímaných dat u perfuzní scintigrafie myokardu je součástí doporučených postupů EANM ¹ (European Association of Nuclear Medicine) i běžného pracovního postupu na naší klinice.

Popis případu

58letá pacientka bez známé ischemické choroby srdeční byla odeslaná na naši kliniku k vyšetření příčin atypických bolestí na hrudi. V anamnéze jsou přítomné typické rizikové faktory aterosklerózy jako rodinná anamnéza srdečních onemocnění, hypertenze a nikotinismus. Momentálně je hospitalizována na kardiologické klinice pro 30 minut trvající pálivou/píchavou bolest pod levým prsem se známou subkompenzovanou hypertenzí a komorovou extrasystolií (bigeminie/trigeminie). V anamnéze je uvedena také středně významná mitrální regurgitace na degenerativně změněné chlopni, méně až středně významná trikuspidální regurgitace, abúzus alkoholu.

Pacientka podstoupila zátěžovou perfuzní scintigrafii myokardu s jednodenním protokolem stress-prone a kombinovanou zátěži (farmakologická Persantin 0,56 mg/kg i.v. 4 min. + fyzická 25 W 6 min.).  Snímkování bylo provedeno na dvoudetektorové hybridní kameře Optima NM/CT640 (kolimátor HR) po aplikaci 690 MBq ^99mTc-MIBI i. v. technikou GSPECT. Hodnocení zpracovaných dat ukázalo homogenní rozložení aktivity v myokardu levé komory. Nicméně, hodnocení nasnímaných dat v cine modu ukázalo fotopenické ložisko v oblasti jater (žlutá šipka) a významný duodenogastrický reflux (bílá šipka). (Obr. 1) Následně bylo provedeno SPECT/CT téže oblasti, kde se zobrazil eliptoidní útvar v játrech s nízkou denzitou na CT velikosti 12 x 10 cm korespondující s defektem akumulace aktivity. (Obr. 2) Pacientka neguje jakákoliv onemocnění jater nebo příznaky infekčního onemocnění. Při sonografickém vyšetření byla popsaná hypoechogenní dobře ohraničená oválná struktura v játrech (v. s. cysta).

Diskuze

Při běžném hodnocení snímků perfuzní scintigrafie myokardu (PSM) jsou nesmírně důležitá jak nasnímaná data, tak i softwarově zpracovaná. Nefyziologická extrakardiální akumulace aktivity (NEAA) u PSM není obvyklá, podle sdělení Kim A. Williams ² a kolegů, kteří prozkoumali 12 526 výsledků PSM, je incidence NEAA přibližně 1,7 %. Což znamená, že každý případ NEAA by měl být důkladně vyšetřen pomocí dalších zobrazovacích metod ke stanovení příčiny a správné diagnózy, poněvadž až 24 % těchto nálezů může jevit známky vysoké pravděpodobnosti malignity a 10 % střední pravděpodobnosti malignity. ² Možné příčiny nefyziologické extrakardiální akumulace aktivity jsou různorodé – benigní, maligní a dokonce i iatrogenní. NEAA se může vyskytovat jak ve smyslu defektů (fotopenické oblasti), tak i ve smyslu ložisek zvýšené akumulace aktivity. Přehled těchto příčin rozdělených podle oblastí je uveden v tabulce č. 1.

Mezi jiné diagnosticky významné případy NEAA patří například případ 69letého pacienta ³, který byl indikován k PSM pro námahovou dušnost a abnormální nález na klasické ergometrii. Při zhodnocení nasnímaných dat v cine modu se ukázala velká fotopenická oblast v pravé a střední části břišní dutiny. Na CT trupu se v téže lokalitě zobrazila zvětšená játra obsahující velký počet cyst, odpovídající anamnéze pacienta – polycystická choroba ledvin. Dalším příkladem snížené akumulace extrakardiální aktivity může být případ 74leté pacientky s chronickou obstrukční plicní nemocí ⁴. V této kazuistice hodnocení nasnímaných dat při PSM odhalilo velkou fotopenickou oblast v levé plíci, která odpovídala emfyzematózním změnám plicní tkáně s korespondujícím nálezem na CT trupu.

Mezi příklady zvýšené akumulace extrakardiální aktivity patří také případ 67leté pacientky s náhodně zjištěným karcinomem prsu ⁵. V dané kazuistice se během hodnocení nasnímaných dat PSM v cine modu objevila dvě ložiska NEAA v horním zevním kvadrantu levého prsu. Spolu s výsledky následujících vyšetření bylo stanoveno velké riziko malignity BI-RADS 5 a provedena biopsie tenkou jehlou pro histologickou verifikaci. Ta potvrdila diagnózu invazivního duktálního karcinomu prsu.

Další náhodný nález primárního lymfomu prsu u 53leté pacientky ⁶ také nelze opomenout. Nasnímaná data v cine modu ukázala nahodilé ložisko NEAA blízko srdce a snímky SPECT/CT upřesnily lokalizaci ložiska v levém prsu. Následné histopatologické vyšetření a ¹⁸F-FDG PET/CT potvrdily diagnózu primárního lymfomu prsu.

V následující kazuistice jde beze sporu o raritní záležitost, ale případ 66letého pacienta s HIV-asociovanou lymfocytární intersticiální pneumonií ⁷ není proto méně důležitý. Zde nasnímaná data ukázala difúzně zvýšenou extrakardiální akumulaci aktivity v oblasti plic oboustranně jak při klidové, tak i při zátěžové PSM.

V naší kazuistice nešlo o malignitu, ale jenom o relativně benigní záležitost ve formě jednoduché hydatoidní jaterní cysty. Nicméně literatura ukazuje, že to nemusí být pravidlem a některé vedlejší nálezy na perfuzní scintigrafii myokardu vedou k odhalení závažných onemocnění.

Závěr

Nefyziologická extrakardiální akumulace aktivity při perfuzní scintigrafii myokardu se může vyskytovat u 1,7 % pacientů ². Pečlivá analýza nasnímaných dat při hodnocení zaručuje odhalení možných vedlejších nálezů. Kromě zvýšení specificity vyšetření detekcí artefaktů může odhalení NEAA vést k časné diagnostice dříve nestanovených onemocnění anebo ke změně diferenciálně diagnostické úvahy. Pořízení planárních snímků a SPECT/CT poskytuje podrobnou informaci o NEAA. Znalost normální a variabilní distribuce aktivity se stává nezbytnou pro úspěšné a kompetentní hodnocení PSM.

viktor.laskov@fnkv.cz