Centrální žilní katetr imitující metastázu na kostní scintigrafii – význam hybridního zobrazení

Central venous catheter mimicking metastasis on a bone scan – advantage of a hybrid imaging

66-y-old lady was sent to our department for a bone scan as a part of an investigation of a tumor of unknown origin. She cooperated; she was afebrile, without dyspnea or icterus. She suffered from dysorexia but she did not loss her weight. She had a hypertension; diabetes compensated with oral antidiabetics; and hypothyroidism compensated with a treatment. Her oncological history was negative. Basic physical

examination was normal except obesity. Chest X-ray was negative, abdominal sonography suspected liver cirrhosis with an ascites, proved cholecystolithiasis. Gastroscopy detected hiatal hernia and ulcer on the large curvature with mucosal

infiltration but histology was negative regarding a tumor. Gynaecological work-up including sonography was also negative. Central venous catheter into the right subclavian vein was inserted due to an obesity and a poor venous access.

Whole-body bone scan was performed routinely 3 hours after injection of 800 MBq of ^99mTc-HDP on a gamma camera BrightView XCT (Philips). Radiopharmaceutical was administered into the catheter which was flushed with 20 ml of normal saline before and after injection. Focally increased accumulation in the right sternoclavicular joint and in the dorsal right 5th rib paravertebrally was detected except of physiological accumulation in the bone tissue of an axial skeleton and large joints. (Fig. 1) We performed a SPECT/CT of the thorax for better specification. (Fig. 2) The focally increased accumulation was evident near the end of the catheter; no accumulation was detected in the sternoclavicular joint or in the right 5th rib; these foci were detected due to shining through to the detectors only. We concluded that the bone scan is physiological without signs of metastases. Renal failure with a mineral breakup progressively occurred and the patient died under the picture or a cardiopulmonary failure 4 weeks after an admission. Primary tumor was not detected, oncological therapy was not provided.

Key words:

bone scan, extraosseous accumulation, catheter, SPECT/CT

Autoři: Viera Rousková ¹; Otto Lang ²
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny, ON Trutnov a. s., ČR ¹; Oddělení nukleární medicíny, ON Příbram a. s., ČR ²
Vyšlo v časopise: NuklMed 2018;7:74-75
Kategorie: Zajímavý obraz

Souhrn

66letá pacientka byla v rámci onkologického vyšetřování nádoru neznámého původu odeslaná také na kostní scintigrafii na naše pracoviště. Spolupracovala, byla afebrilní, bez dušnosti, bez ikteru, měla nechutenství, ale váhový úbytek popírala.

Pacientka se léčila s hypertenzí, měla cukrovku kompenzovanou PAD a léčbou kompenzovanou hypotyreózu, onkologická anamnéza byla němá. Základní fyzikální vyšetření bylo až na obezitu normální. Skiagram hrudníku byl negativní, ultrazvukové vyšetření vyslovilo podezření na jaterní cirhózu s ascitem, prokázalo cholecystolithiázu. Gastroskopické vyšetření ukázalo hiátovou hernii a ulceraci v oblasti velkého zakřivení s infiltrací sliznice, ale histologické vyšetření bylo stran tumoru negativní. Gynekologické vyšetření včetně ultrazvuku bylo negativní. Vzhledem k obezitě a obtížnému žilnímu přístupu byl zaveden centrální žilní katetr do v. subclavia vpravo.

Celotělový scan byl proveden standardním způsobem za 3 hodiny po aplikaci 800 MBq ^99mTc-HDP na gama kameře BrightView XCT (Philips). Aplikace byla provedena do centrálního katetru, který byl před i po aplikaci propláchnut 20 ml fyziologického roztoku. Na celotělové scintigrafii byla kromě fyziologické distribuce radiofarmaka v kostní tkáni s maximem v osovém skeletu a velkých kloubech patrná také sytá ložiskově zvýšená akumulace v oblasti pravého SC skloubení a v 5. žebru vpravo dorsálně paravertebrálně. (Obr. 1) K upřesnění nálezu jsme doplnili SPECT/CT hrudníku. (Obr. 2) Zde bylo zobrazeno syté ložisko zvýšené akumulace při distálním konci centrálního katetru, akumulace v SC skloubení ani v žebru nebyla přítomná, jednalo se pouze o prozařování ložiska na detektor. Nález kostní scintigrafie jsme tedy uzavřeli jako fyziologický, bez přítomnosti metastáz. U pacientky došlo k postupnému rozvoji renálního selhání s minerálním rozvratem a po 4 týdnech od přijetí zemřela pod obrazem kardiopulmonálního selhání.

Klíčová slova:

kostní scintigrafie, extraoseální akumulace, katetr, SPECT/

Obr. 1 Celotělový scintiscan skeletu (část), vlevo přední pohled, vpravo zadní pohled. Je patrná fyziologická akumulace v osovém skeletu, dlouhých kostech a velkých kloubech a ložisko patologicky zvýšené akumulace v oblasti pravého SC skloubení a v 5. žebru vpravo paravertebrálně.

Obr. 2 SPECT/CT hrudníku. Vlevo 3D obraz, vpravo jednotlivé řezy ve třech rovinách (shora transversální, sagitální a frontální). Je patrné syté ložisko v oblasti konce centrálního žilního katetru zavedeného do v. subclavia. Kostní scintigrafie je velmi citlivá a oblíbená metoda užívaná pro detekci různých benigních i maligních kostních afekcí. Na druhé straně je to však vyšetření s nízkou specificitou. Ta je způsobena jednak akumulací použitého radiofarmaka v různých extraoseálních strukturách¹, jednak obligátní akumulací jak v benigních, tak v maligních afekcích kostní tkáně.² K nejčastějším patří primární kostní nádory, metastázy, osteomyelitida i úrazy. Všechny tyto léze jsou obtížně lokalizovatelné na planárních obrazech, jak také ukazuje naše vyšetření. V této situaci je velmi užitečné doplnit hybridní tomografické zobrazení, které umožňuje ložisko zvýšené akumulace přesněji lokalizovat a tím zvýšit specificitu vyšetření.

Mechanismus akumulace značených fosfonátů v kostní tkáni je vcelku dobře znám, jedná se o chemisorpci na povrch krystalů hydroxyapatitu. Stupeň akumulace zde závisí na velikosti regionálního prokrvení a intenzitě novotvorby kostní tkáně. ¹ Mechanismy akumulace značených fosfonátů v měkkých tkáních jsou pestřejší. Může se jednat o zvýšené lokální prokrvení včetně vyšší propustnosti kapilár, nekrózu tkáně s nebo i bez kalcifikací, metastatické kalcifikace (např. při renálním selhání), zvýšenou koncentraci vápníku ve tkáních, sníženou hladinu vápníku v krvi z jakýchkoli příčin, přítomnost kolagenu nebo chybu při značení. ³ Kromě toho můžeme pozorovat akumulaci fosfonátů v průběhu žil dolních končetin u pacientů s chronickou žilní trombózou, pravděpodobně v důsledku lokální kalcifikace až osifikace (flebolity). ⁴ Další možnost extraoseální akumulace radiofarmaka představuje použití katetrů. To se týká nejen fosfonátů, ale také např. ¹⁸F-FDG. ⁵ Přitom příčiny zvýšené akumulace radiofarmaka ve spojení s katetrem mohou být různé. Může jít o ložisko jednak v blízkosti kateru (např. trombóza žíly, do níž je katetr zaveden) ⁶, jednak přímo v katetru (retence radiofarmaka na stěně katetru) ⁷. Další možností je vadné zavedení katetru mimo zamýšlenou lokalizaci (např. cestou v. subclavia do dolní duté žíly) ⁸ nebo dokonce mimo cévní řečiště při perforaci cévní stěny. To se obvykle projeví poměrně velkou plošnou oblastí extraoseální akumulace, někdy i ve zcela neobvyklých lokalizacích. ⁹ Na druhé straně může tento nález vadné zavedení katetru odhalit, takže někteří doporučují aplikaci malého množství radiofarmaka ke kontrole jeho správného zavedení. ¹⁰ Na základě uvedených skutečností se domníváme, že u naší pacientky se mohlo jednat o drobný nástěnný trombus v místě zakončení katetru.

Zdroje

Soundararajan R, Naswa N, Sharma P et al: SPECT-CT for characterization of extraosseous uptake of 99mTc-methylene diphosphonate on bone scintigraphy. Diagn Interv Radiol 2013; 19:405-410
Zadražil L, Libus P. Specifikace nejistých lézí na planární celotělové kostní scintigrafii s použitím SPECT/CT u onkologických pacientů. NuklMed 2013;2:25-30
Wilbur MJ, Gagliardi JA, Riccio GJ, et al. Soft tissue uptake in radionuclide musculoskeletal imaging. Applied Radiology 1997; 26:30–37
Zuckier ZS, Patel KA, Wexler JP et al. The hot clot sign. A new finding in deep venous thrombosis on bone scintigraphy. Clin Nucl Med 1990;15:790-793
Ravizzini G, Nguyen M, Schuster DM et al. Central Line Injection Artifact Simulating Paratracheal Adenopathy on FDG PET Imaging. Clin Nucl Med 2004;29: 735–737
Haire WD, Lynch TG, Lieberman RP et al. Duplex scans before subclavian vein catheterization predict unsuccessful catheter placement. Arch Surg 1992;127:229-230
Becherer A, Mentes M, Leitha T. Tracer retention in a central venous catheter. Clin Nucl Med 1998;23:45-46
Eftekhari M, Gholamrezanezhad A. Unusual misplacement of a subclavian vein catheter detected on a bone scan. Rev Esp Med Nucl. 2006;25(2):117
Shinoda K, Taki H, Hounoki H et al. Accidental Cannulation of a Femoral Central Venous Catheter Into the Iliolumbar Vein Incidental Detection by Bone Scintigraphy. Clin Nucl Med 2015;40: 182Y183
Spencer R, Karimeddini M. Introduction of bone imaging agent into the pleural space. Clin Nucl Med 1986;11:290