Shodný defekt plicní perfuze i ventilace u embolie do plicnice

Match V/Q defect in pulmonary embolism

25-y-old lady was sent to lung perfusion scintigraphy due to worsening dyspnea and chest pain on inspiration. There were repetitive pneumonias and contraceptive intake in her history. Chest X-ray was without pathology. Lung perfusion scintigraphy performed with ^99mTc-macroaggregated albumin (MAA) pointed a large reduction of MAA accumulation in the left lower lobe and another smaller one in the right lower lobe (Fig. 1); it was interpreted as a pulmonary embolism (PE). Ventilation scintigraphy was recommended due to pneumonia in her history and not completely typical clinical picture. It was performed 2 days later due to logistic difficulties. It was performed with ^99mTc-labeled DTPA aerosol and confirmed non-homogenous ventilation with implied central deposition of aerosol and also reductions corresponding to perfusion changes. (Fig. 2) Perfusion-ventilation scintigraphy was, therefore, reinterpreted as a pattern not consistent with PE. Patient was nevertheless treated with anticoagulants based on clinical decision and she was sent to follow-up lung perfusion scan 5 months later. This examination demonstrated normalization of previous perfusion changes (Fig. 3) and confirmed thus correct interpretation of the initial perfusion scan. This examination emphasizes the importance of performing ventilation scan within 24 hours of perfusion scan because lung ventilation is later on also reduced in the area of embolism. Therefore, the interpretation of ventilation perfusion scan at this case could be false negative as to pulmonary embolism because of match pattern.

Key words:
pulmonary embolism, lung ventilation perfusion scintigraphy, time interval

Autoři: Otto Lang; Ivana Kuníková
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR
Vyšlo v časopise: NuklMed 2016;5:37-38
Kategorie: Zajímavé obrazy

Souhrn

25letá žena byla odeslána k vyšetření plicní perfuze pro zhoršující se dušnost a bolesti na hrudníku při nádechu. V anamnéze měla recidivující bronchopneumonie, užívala perorální kontraceptiva. Skiagram hrudníku byl bez patologického nálezu. Scintigrafie plicní perfuze provedená pomocí ^99mTc-makroagregátu albuminu (MAA) prokázala velkou redukci akumulace MAA v dolním plicním poli vlevo a další drobnou redukci v dolním plicním poli vpravo nad bránicí, byla tedy interpretovaná jako embolie do plicnice (EP). (Obr. 1) Vzhledem k bronchopneumoniím v anamnéze a ne zcela typickému klinickému obrazu byla ještě doporučena scintigrafie plicní ventilace, z logistických důvodů však byla odložena o 2 dny. Byla provedena pomocí aerosolu ^99mTc-DTPA a prokázala nehomogenní ventilaci s naznačenou centrální depozicí aerosolu a rovněž redukce odpovídající perfuzním změnám. (Obr. 2) Nález byl tedy uzavřen jako obraz, který nesvědčí pro embolii do plicnice. Přesto byla pacientka z rozhodnutí klinika léčena antikoagulancii a po 5 měsících byla provedena kontrolní scintigrafie plicní perfuze. Ta prokázala normalizaci předchozího nálezu (Obr. 3), původní interpretace scintigrafie plicní perfuze byla tedy správná. Naše zkušenost ukazuje na nutnost provedení scintigrafie plicní ventilace do 24 hod. po příhodě. Později dochází také k redukci ventilace v místě embolie a interpretace nálezu v tomto případě může být vzhledem k embolii do plicnice falešně negativní, protože ukazuje perfuzně-ventilační shodu.

Klíčová slova:
embolie do plicnice, scintigrafie plicní perfuze a ventilace, časový odstup

Obr. 1 (A) Scintigrafie plicní perfuze – planární obraz (pohledy přední, pravý zadní šikmý, levý zadní šikmý a zadní). Je patrná redukce perfuze v dolním poli plicním vlevo a další drobná v dolním poli plicním vpravo nad bránicí (šipky). Nález byl interpretován jako embolie do plicnice ve shodě s PISA-PED kritérii.¹

Obr. 2 (B) Scintigrafie plicní ventilace – planární obraz (pohledy přední, pravý zadní šikmý, levý zadní šikmý a zadní). Je patrná nehomogenní distribuce s naznačenou centrální depozicí aerosolu a redukce ventilace v dolním poli plicním vlevo a další drobná v dolním poli plicním vpravo nad bránicí (šipky). Společný nález byl tedy ve shodě s guidelines² reinterpretován jako obraz, který nesvědčí pro EP.

Obr. 3 (C) Planární obrazy kontrolního vyšetření plicní perfuze (pohledy přední, pravý zadní šikmý, levý zadní šikmý a zadní) provedeného s odstupem 5 měsíců. Nález prokázal normalizaci plicní perfuze v místech předchozích redukcí (šipky), potvrdil tedy správnost původní interpretace. Intrapulmonální adaptační mechanismy zajišťují optimální poměr perfuze a ventilace plicního parenchymu za účelem maximální výměny kyslíku a kysličníku uhličitého při různých chorobách.³ Při primární poruše ventilace plicních alveolů (nejčastěji CHOPN) dochází rychle k odklonu krevního proudu k alveolům lépe ventilovaným (alveolokapilární reflex). V případě obstrukce krevního průtoku plicním parenchymem (nejčastěji embolie do plicnice) je odklon proudu vzduchu k prokrveným oblastem plic pomalejší. K bronchokonstrikci způsobené hypokapnií dochází v průběhu několika hodin, redukce objemu alveolů způsobená sníženou produkcí surfaktantu v neprokrvených oblastech plic se uplatňuje až v průběhu 18–24 hodin. Proto vidíme při akutní plicní embolii poruchu perfuze se zachovanou ventilací, pokud obě vyšetření provedeme včasně.⁴ Pokud je však scintigrafie plicní ventilace provedena později (v našem případě až po 2 dnech), může být interpretace vzhledem k EP falešně negativní.

otto.lang@fnkv.cz

Zdroje

1. Miniati M, Sostman HD, Gottschalk A, et al. Perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism: reappraisal and review of the PISAPED method. Sem Nucl Med 2008;38:450–4611

2. Bajc M, Neilly JB, Miniati M, et al: EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36:1356-1370

3. Reid JH, Coche EE, Inoue T, et al. Is the lung scan alive and well? Facts and controversies in defining the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36:505–521

4. Wagner HN Jr, Sabiston DC Jr, McAfee JG, et al. Diagnosis of massive pulmonary embolism in man by radioisotope scanning. N Engl J Med 1964;271:377–384