Monoclonal gammopathy of undetermined significance

Monoklonální gamapatie jsou nesmírně zajímavou, ale také značně diverzifikovanou skupinou onemocnění zahrnující projevy celé řady diagnostických jednotek. Společně jsou charakterizovány patologickou produkcí paraproteinu (kompletní molekuly monoklonálního imunoglobulinu, volných lehkých řetězců nebo vzácně těžkých řetezců). Část monoklonálních gamapatií je primárně maligních – nejčastěji se vyskytujícím zástupcem je mnohočetný myelom se všemi jeho subtypy, dále Waldenströmova makroglobulinemie, paraprotein ale mohou produkovat i maligní buňky chronické lymfatické leukemie a low-grade non-hodgkinských lymfomů vycházejících z B linie. Primární AL amyloidóza je dalším možným projevem onemocnění, které je charakterizováno poškozením orgánů a tkání v důsledku depozice lehkých řetězců. Diferenciální diagnostika nemocí asociovaných s monoklonální gamapatií je široká, zahrnuje mimo jiné POEMS syndrom,  Castlemanovu nemoc, revmatoidní onemocnění, Schnitzlerův syndrom, získaný C1q deficit, senzomotorickou neuropatii nebo capillary leak syndrom. Monoklonální gamapatie nejasného (či spíše neurčeného) významu (monoclonal gammopathy of undetermined significance – MGUS) je pak potenciálně premaligním stavem definovaným přítomností monoklonálního imunoglobulinu, limitovanou infiltrací plazmocytů v kostní dřeni a nepřítomností orgánového postižení.

V problematice monoklonálních gamapatií došlo k výzmanému pokroku mimo jiné díky dlouholeté systematické práci lékařů Mayo Clinic. Samotný termín MGUS zavedl Dr. Robert A. Kyle, známý pro svůj přínos v oblasti výzkumu mnohočetného myelomu. Pro diagnostiku monoklonálních gamapatií je klíčová separace monoklonálního imunoglobulinu pomocí elektroforézy a jeho identifikace protilátkou pomocí imunofixace. Diagnostika často zahrnuje biopsii kostní dřeně se stanovením míry její infiltrace klonálními plazmatickými buňkami. V této souvislosti nemohu nezmínit historicky významnou metodu – stanovení plasma cell labeling index (PCLI) – vyvinutou na Mayo Clinic. Jednalo se o imunofluorescenční identifikaci procenta proliferujících plazmocytů v nátěru kostní dřeně pomocí inkorporace bromodeoxyuridinu a jeho detekce monoklonální protilátkou. Adaptace detekce PCLI byla vyvinuta následně i pro flowcytometrickou aplikaci za pomoci barvení propidium iodidem. PCLI byl parametrem, který kupřípladu významně koreloval s rizikem progrese doutnajícího myelomu (smoldering myeloma) do plně vyjádřené nemoci. Jeho hodnota nad 0,4 % korelovala rovněž s rizikem transformace MGUS do mnohočetného myelomu.

MGUS je relativně časté onemocnění a setká se s ním řada lékařů. Proto je třeba vědět, jak o pacienty s touto diagnózou pečovat. V průměru je riziko maligní transformace MGUS velmi nízké a pohybuje se kolem 1 % za rok u mladších nemocných. O to lépe je tedy nutné identifikovat ty pacienty, kteří mají riziko transformace do maligního onemocnění zvýšené. Z publikovaných dat bylo zřejmé, že vypracování validních prediktivních modelů bude při nízkém procentu transformace do malignity velmi obtížné a bude vyžadovat velké soubory nemocných. První publikovaný a nejjednodušší Mayo model zahrnoval koncentraci monoklonálního imunoglobulinu, non-IgG izotyp a abnormální poměr volných lehkých řetězců. Další uveřejněný model již obsahoval parametr fenotypizace plazmatických buněk (identifikaci fyziologických a abnormálních plazmocytů) a identifikaci aneuploidních změn. Je potěšující, že byl vytvořen i český model zahrnující tyto parametry – procento infiltrace kostní dřeně plazmocyty, imunoparézu (tedy potlačení sekrece fyziologických imunoglobulinů) a hodnotu hemoglobinu. Přehledový článek uveřejněný v tomto čísle poskytuje čtenáři také praktický návod, jaká má být diagnostická logistika u tohoto onemocnění, a jak je vhodné pacienty s diagnózou MGUS dispenzarizovat.

prof. MUDr. Martin Klabusay, Ph.D.

interní hematoonkologická klinika

LF MU a FN Brno