Tvorba a ověření ošetřovatelského standardu edukace pacientů po infarktu myokardu

Souhrn

Úvod: Edukační činnost sester v oblasti změny stravovacích návyků, navýšení fyzické aktivity a zanechání kouření u pacientů po infarktu je vysoce účinná. K zvýšení efektivity a dopadu edukace zaměřené na sekundární prevenci u pacientů po infarktu myokardu má zásadní vliv standardizace edukačního procesu. Cíl: Cílem bylo vytvořit ošetřovatelský standard Edukace pacientů po infarktu myokardu a ověřit dodržování standardu v klinické praxi na vybraném pracovišti.

Metodika: Prvním krokem bylo vytvoření standardu. Na základě literárního přehledu byly analyzovány a evaluovány vyhledané důkazy pro sestavení postupů ošetřovatelského standardu. Dále byla formulována základní definice STANDARD podle Standard nursing care: an asset. Následně proběhlo definování, měření a výběr intervencí podle metody Dynamic Standard Setting System. Poté byl vytvořen vlastní standard a auditní protokol. Druhým krokem bylo ověřit dodržování standardu v klinické praxi. Na vybraném pracovišti byl zaškolen ošetřovatelský personál a proběhlo testování vytvořeného standardu. Zhodnocení dodržování standardu bylo realizováno prostřednictvím auditního šetření zaměřeného na plnění kritérií standardu.

Výsledky: Výsledný standard se skládá z devíti ošetřovatelských postupů, které jsou doplněny zdůvodněním, odkazem na příslušné literární zdroje a označením úrovně důkazu. Součástí standardu je auditní protokol a edukační materiál pro pacienty. Standard byl testován ve Fakultní nemocnici Ostrava. Následně bylo realizováno auditní šetření. Celkové hodnocení kritérií dodržování standardu dosáhlo hodnoty 86,31 %, což bylo v mezích stanovených kritérií (≥ 80 %) hodnoceno jako akceptovatelná úroveň plnění kritérií standardu.

Závěr: Vytvořený standard byl ověřován v klinické praxi na vybraném pracovišti. Provedené auditní šetření prokázalo, že jednotlivé kroky standardu jsou dodržovány v klinické praxi.

Klíčová slova:

ošetřovatelský standard – audit – sestra – pacient – edukace – infarkt myokardu

Úvod

U české populace středního věku byla ve studii Czech post-MONICA nalezena vysoká prevalence základních rizikových faktorů kardiovaskulárních (KV) onemocnění [1]. Rovněž výsledky studie EUROASPIRE IV ukazují, že preventivní péče v oblasti KV onemocnění není vhodně prováděna. Mnozí pacienti po infarktu myokardu (IM) nedodržují správný životní styl, neznají rizikové faktory a není jim poskytnuta vhodná léčba [2].

K zvýšení efektivity a dopadu klinických intervencí zaměřených na sekundární prevenci po IM slouží mimo jiné také ošetřovatelské standardy [3]. Ošetřovatelské standardy jsou závazné normy, které umožňují objektivní hodnocení poskytované péče [4]. Pro účinnou a efektivní edukaci se vypracovávají edukační standardy, které obsahují zaměření edukace, míru závažnosti, cíle edukace, způsob hodnocení a audit hodnoceného standardu [5]. Uplatnění standardů v edukační činnosti sester výrazně ovlivňuje kvalitu poskytnuté edukace [6].

Abychom u pacientů po IM snížili výskyt rizikových faktorů a podpořili změnu životního stylu, vytvořili jsme ošetřovatelský standard zaměřený na edukační činnost sester u pacientů po IM. Výsledný standard byl vytvořen na principu praxe založené na důkazech a reflektuje aktuální klinické doporučené postupy. Součástí vytvořeného standardu je také auditní protokol, který umožní zhodnocení míry dodržování standardu v praxi. Vytvořený standard je určen pro kardiologické sestry pracující v komplexních KV centrech v ČR.

Cílem bylo vytvořit ošetřovatelský standard Edukace pacientů po IM a ověřit dodržování standardu v klinické praxi na vybraném pracovišti

Materiál, metodika

Prvním krokem byla tvorba standardu zaměřeného na edukaci pacientů po IM. Tvorba standardu proběhla na základě provedené literární rešerše [7]. V rámci přehledové studie byly analyzovány použité formy edukace, metody edukace, délka edukace, obsah edukace, frekvence edukačních sezení, edukační anamnéza, edukační plán a hodnocení edukační činnosti. Na základě analýzy těchto položek byly vytyčeny stěžejní prvky pro tvorbu standardu a následná východiska pro jeho obsah.

Na tvorbě ošetřovatelského standardu se podílel odborný panel. Multidisciplinární pracovní skupina byla složena ze zástupců České kardiologické společnosti, akademických pracovníků oboru Ošetřovatelství, všeobecných sester a lékařů komplexních KV center. Rozhodnutí panelů byla prováděna procesem neformálního konsenzu většinovým hlasováním.

Při tvorbě standardu byla nejprve formulována základní definice STANDARD podle Standard nursing care: an asset [8] (tab. 1). Následně proběhlo definování, měření a výběr činností podle metody Dynamic Standard Setting Systém [9]. Proces tvorby standardu probíhal v osmi fázích (tab. 2). Zvolená metoda zachycovala kontinuální cyklus tří oblastí – definovaní, měření a výběr činností. Proces tvorby měl společné východisko – byly definovány oblasti, které jsme chtěli zlepšit, a kritéria, jak budou tyto oblasti měřeny. Sledované oblasti byly následně hodnoceny v ošetřovatelské praxi a podle toho byly činnosti dále upravovány. Součástí vytvořeného ošetřovatelského standardu byl také auditní protokol. Při tvorbě auditního protokolu byla stanovena popisná kritéria pro strukturu, proces a výsledek a jednotlivé bodové ohodnocení. Vyhodnocení auditu proběhlo dle námi vytvořené přijatelné úrovně výkonnosti na podkladě tzv. Acceptable Level of Performance (ALP) [10]. Odborný panel odsouhlasil většinovým hlasováním akceptovatelnou úroveň plnění kritérií standardu na ≥ 80 %.

Druhým krokem bylo ověřit dodržování standardu v klinické praxi na vybraném pracovišti. Testování standardu probíhalo na Kardiovaskulárním oddělení Fakultní nemocnice Ostrava. Nejprve byl proškolen ošetřovatelský personál. Školení personálu sestávalo z teoretické a praktické části. V další fázi bylo realizováno auditní šetření zaměřené na ověření dodržování vytvořeného standardu v klinické praxi. Hodnoceno bylo provádění edukační činnosti sester u pacientů po IM. Výsledky auditního šetření byly následně vyhodnoceny.

Pro audit byla použita jednotná hodnotící škála k vyhodnocení dodržování jednotlivých kritérií standardu. Hodnocení kritérií probíhalo prospektivně. V rámci auditu bylo zvoleno bodové hodnocení 1–4. Bodová hodnocení byla zaznamenána u každého provedeného auditu do vytvořeného auditního formuláře. Součet získaných bodů tvoří celkové bodové hodnocení pro kritéria struktury, procesu a výsledku. Celková bodová hodnota provedeného auditu vychází na 32 bodů (100 %).

Výsledky

Na základě tvorby literárního přehledu [7] byly analyzovány a evaluovány vyhledané důkazy pro tvorbu postupů ošetřovatelského standardu. Na podkladě výsledků přehledové studie byly definovány stěžejní prvky pro tvorbu standardu a následná východiska. Pro dosažení validity námi vytvořeného standardu bylo použito třídění vybraných studií podle klasifikace úrovně důkazů od Joanna Bridges Institute [11].

Výsledný standard Edukace pacientů po IM se skládá z devíti ošetřovatelských postupů, které jsou doplněny o zdůvodnění, odkaz na příslušné studie a označení úrovně důkazu (tab. 3). Vytvořený standard byl testován na standardní lůžkové stanici a Jednotce intenzivní péče Kardiovaskulárního oddělení Fakultní nemocnice Ostrava.

Součástí standardu byl vytvořený edukační materiál, který reflektoval aktuální klinické doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti pro prevenci KV onemocnění [12], pro dia­gnostiku a léčbu pacientů s akutním IM [13], klinický doporučený postup Evropské resuscitační rady pro kardiopulmonální resuscitaci [14], klinický doporučený postup České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně pro léčbu závislosti na tabáku [15] a praktickou příručku pro pacienty po IM [16].

Před ověřováním ošetřovatelského standardu na pracovišti proběhlo školení ošetřovatelského personálu. Edukaci pacientů po IM podle vytvořeného standardu prováděly dvě vysokoškolsky vzdělané sestry. Školení personálu probíhalo v teoretické a praktické rovině. Délka školení byla přibližně 60 min.

Následně proběhlo auditní šetření. Audit byl realizován prostřednictvím auditního protokolu k vytvořenému standardu. Auditní šetření bylo zaměřeno na dodržování jednotlivých kroků standardu při poskytnutí edukační činnosti sester u pacientů po IM. Celkem proběhlo 50 auditů, které byly vyhodnoceny podle jednotlivých kritérií standardu v procentních bodech (tab. 4).

Na základě dosažených výsledků nebylo opakování auditu shledáno nezbytným, protože nebyla porušena zásadní stanovená kritéria v dodržování standardu (S2 – pacient obdržel edukační materiály, P1 – sestra edukovala pacienta do 3 dnů od IM, V3 – sestra provedla záznam do dokumentace). Celkové hodnocení kritérií (struktury, procesu, výsledku) dosáhlo hodnoty 86,31 % (tab. 5), což bylo v mezích stanovených kritérií (≥ 80 %) hodnoceno jako akceptovatelná úroveň plnění kritérií standardu [10].

Diskuze

Problematika standardizace ošetřovatelské péče se promítá i do edukace v ošetřovatelství [17]. Dle dohledaných zahraničních odkazů by měly ošetřovatelské standardy vycházet z praxe založené na důkazech [18]. Tato metodika byla použita i při tvorbě standardu pro potřeby této studie, protože ošetřovatelská péče založená na důkazech vede, ve srovnání s tradičním přístupem, ke zvýšení kvality péče, zlepšení výsledků u pacienta, snížení nákladů a zvýšení spokojenosti sester [19].

Pro lepší zapojení sester a dalších zdravotnických pracovníků do procesu praxe založené na důkazech navrhují Sherwood a Drenkard [20] inovativní akademicko-klinické partnerství s cílem pomoci sestrám „zažít“ proces implementace důkazů do praxe. Na tvorbě edukačního standardu se proto podílel odborný panel složený ze zástupců České kardiologické společnosti, akademických pracovníků pro obor Ošetřovatelství, všeobecných sester komplexních KV center a lékařů komplexních KV center.

Vysoká odbornost a profesionalita je vždy spojená s uplatňováním nejnovějších vědeckých důkazů v praxi [21]. Jednotlivé kroky ve vytvořeném standardu byly proto doloženy literárním odkazem [11] a úrovní důkazů dané studie podle námi vypracované přehledové studie [7].

Součástí standardu byl také edukační materiál reflektující aktuální klinické doporučené postupy. Bylo prokázáno, že nízká kvalita doporučených postupů snižuje jejich účinnost při zlepšování kvality zdravotní péče [22]. Výše uvedené zahraniční doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti [12,13] a Evropské resuscitační rady [14] byly vybrány z toho důvodu, že české národní společnosti se zavázaly přebírat doporučené postupy těchto nadnárodních společností [23,24].

Doporučený postup pro prevenci KV onemocnění byl vybrán také s ohledem k optimálním socioekonomickým a organizačním podmínkám v ČR [25] a rovněž proto, že byl využit jako podklad k edukační činnosti sester u pacientů po IM ve vybraných analyzovaných studiích [26–28].

Nezbytnou součástí procesu standardizace ošetřovatelské péče je také audit, který obsahuje metodu monitorování jednotlivých kritérií struktury, procesu a výsledku [29]. Audit je základním nástrojem k prosazování a udržení změn, které jsou zaváděny v souvislosti se zvyšováním kvality a bezpečí poskytovaných služeb [30]. Z tohoto důvodu byl námi vytvořený standard následně podroben auditnímu šetření. Auditní šetření by mělo být zaměřeno na hodnocení jednotlivých kritérií struktury, procesu a výsledku [31]. Proto byl vytvořen auditní protokol, který vymezil kritéria struktury (S1–S3), procesu (P1–P7) a výsledku (V1–V3).

Sběr dat v rámci auditního šetření byl realizován metodou přímého pozorování, metodou strukturovaného rozhovoru a metodou sběru bio­medicínských údajů [32]. Celkové hodnocení kritérií dosáhlo hodnoty 86,31 %, což je podle námi stanovených kritérií ≥ 80 % akceptovatelná úroveň plnění kritérií standardu [10].

Závěr

Vytvořený standard je zaměřený na vymezení norem vztahujících se k poskytování specifické ošetřovatelské péče metodou edukačního procesu u pacientů po IM. Tento standard slouží také jako nástroj pro kontrolu a řízení kvality ošetřovatelské péče a poskytuje návod k provádění auditního šetření. Ošetřovatelský standard se skládá z jednotlivých ošetřovatelských postupů doplněných zdůvodnění a významností daných postupů, literárním odkazem a úrovní důkazu citovaných studií. Dílčí ošetřovatelské postupy a jejich posloupnost byly stanoveny členy odborného panelu.

Výsledný standard byl ověřován v klinické praxi na vybraném pracovišti. Provedené auditní šetření prokázalo, že jednotlivé kroky standardu lze dodržovat v klinické praxi. Ošetřovatelský standard s auditním protokolem a edukačním materiálem pro pacienty byl společně s nástrojem k auditu předán zástupcům vybraných komplexních KV center v ČR a zástupcům výboru pracovní skupiny Kardiologických sester a spřízněných profesí České kardiologické společnosti k aplikaci do
praxe.

Doručeno do redakce: 20. 3. 2019

Přijato po recenzi: 23. 4. 2019

PaedDr. Jakub Doležel

www.osu.cz

jakub.dolezel@osu.cz