Současnost a budoucnost léčby srdečního selhání

Chronické srdeční selhání je jednou z největších ekonomických zátěží ve zdravotnictví, což je především dáno velkou incidencí tohoto onemocnění. Výskyt srdečního selhání se v naší populaci pohybuje kolem 1– 2 % s výrazným nárůstem ve vyšších věkových skupinách. Prevalence srdečního selhání je navíc umocněna špatnou kontrolou hypertenze, cukrovky a ostatních rizikových faktorů v praxi. Lze očekávat, že tyto komorbidity budou také významně komplikovat léčbu a péči.

Příčinou úmrtí na srdeční onemocnění je buď srdeční selhání nebo maligní arytmie ve formě fibrilace komor. Tyto dva terminální mechanizmy jsou spojeny s abnormálním myokardiálním substrátem, který vzniká buď chronickým jizvením a fibrózou na ischemickém i neischemickém (degenerativním) podkladě nebo akutizací těchto procesů při akutní okluzi koronární tepny. Tyto procesy vedou k remodelaci a postupné dilataci levé komory, což vede k poklesu její ejekční frakce. V současnosti jsou známy pokroky ve vědeckém chápání růstových a přestavbových mechanizmů srdečního selhání až na molekulární úrovni. Na základě těchto znalostí se prvotně vyvíjela farmakologická léčba, která dokázala zlepšit prognózu pacientů se srdečním selháním. První reference o příznivé reverzní remodelaci se zlepšením struktury i funkce levé komory se týkaly angiotenzin‑konvertujících enzymů [1] a následně se to prokázalo i u dalších léků. Kromě standardizované moderní farmakologické léčby upozorňuje výzkum v tomto směru i na nové lékové prostředky, které prodlužují systolickou fázi srdeční činnosti. Jedná se o selektivní aktivátory srdečního myozinu, jako například omecamtiv mecarbil, nicméně je třeba si uvědomit, že jakákoli farmakologická léčba bude mít při výzkumu zásadní limitace v pokročilosti srdečního selhání.

V oblasti nefarmakologické léčby je dobře zavedena srdeční resynchronizační terapie, kde se k ovlivnění základních mechanizmů srdečního selhání používají biventrikulární kardiostimulátory a k současné prevenci náhlého úmrtí biventrikulární defibrilátory. Pozitivní vliv na remodelaci byl u srdeční resynchronizační terapie nejdříve prokázán u pacientů s pokročilým srdečním selháním při vyčerpané farmakoterapii a v nedávné době se prokázalo, že srdeční resynchronizační terapie brání progresi srdečního selhání také u relativně asymptomatických nemocných [2,3]. Největší přínos srdeční resynchronizační terapie se ukázal u nemocných s širokým QRS komplexem, v přítomnosti blokády levého Tawarova raménka, u nemocných s neischemickou kardiomyopatií a u ženského pohlaví [4]. V nejbližší budoucnosti bude třeba v oblasti vědy a výzkumu hledat odpovědi na několik otázek. Ty lze zjednodušeně shrnout na dvě: výběr optimálního místa pro levokomorovou stimulaci a optimalizaci nastavení způsobu stimulace k maximální efektivitě srdečního stahu.

V posledních letech významně přispívá k řízení optimální léčby srdečního selhání obor telemedicíny. Optimalizace léčby na základě telemetrických informací vede ke zlepšení kvality života [5]. V této oblasti výzkumu bude třeba v nejbližší budoucnosti odstranit ně­kte­ré praktické limitace, především rozvojem bezpečných a přitom dostatečně efektivních kardiotelekomunikačních systémů.

Při znalosti základního mechanizmu, který vede k srdečnímu selhání (fibrotická přestavba), je jasné, že výzkum v oblasti farmakoterapie se bude týkat dominantně prevence a počínajících stavů srdečního selhání, zatímco výzkum v oblasti nefarmakologické léčby bude zaměřen především na pokročilé stavy srdečního selhání. Největší přínos pro léčbu srdečního selhání bude mít zcela jistě hybridní léčba s podporou telemetrického či jiného dálkového sledování.

doc. MU Dr. Petr Heinc, Ph.D.

www.fnol.cz

petr.heinc@fnol.cz