Fixní kombinace u arteriální hypertenze

Souhrn

Článek stručně pojednává o postavení fixních kombinací v léčbě arteriální hypertenze. Fixní kombinace dvou antihypertenziv jsou vhodnou alternativou již při zahajování farmakologické léčby hypertenze. Použití fixních kombinací vede podle posledních zpráv ke zlepšení adherence, perzistence a compliance k léčbě hypertenze.

Klíčová slova:
arteriální hypertenze – fixní kombinace – léčba

Úvod

Arteriální hypertenze je velmi časté onemocnění kardiovaskulárního systému a svou vysokou prevalencí v dospělé populaci v průmy­slově vyspělých zemích (20–50 %) představuje závažný zdravotní problém. Přes pokroky ve farmako­terapii je kontrola hypertenze dosahována stále jen u menšiny osob [1,2].

Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií, ­obvykle v nízké dávce, nebo kombinací dvou léků v nízké dávce či fixní kombinací. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných. U ostatních případů dosahujeme normalizace TK kombinací dvou i více antihypertenziv. Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nižších dávkách nebo fixní kombinaci upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální ­hodnoty TK jsou ≥ 160 a/nebo ≥ 100 mmHg a více nebo pokud jsou cílové hodnoty TK ≤ 130/80 mmHg.

Toto doporučení bylo však zpochybněno nedávným přehodnocením stanoviska evropské společnosti pro hypertenzi, ze kterého vyplývá (díky studii ONTARGET a později ACCORD), že cílové hodnoty systolického krevního tlaku by měly být u všech hypertoniků bez ohledu na stupeň kardiovaskulárního rizika mezi 130–139 mmHg [3].

U velké většiny osob s hypertenzí je k adekvátní kontrole krevního tlaku nezbytné podávat kombinační léčbu nejméně dvou anti­hypertenziv. Nedávná metaanalýza Walda et al překvapivě ukázala ohromný rozdíl mezi antihypertenzním potenciálem kombinace dvou léků oproti vyšší dávce jednoho anti­hypertenziva. Přidání antihypertenziva z jiné třídy bylo pro snížení TK a výskyt vedlejších účinků až 5krát efektivnější než zdvojnásobení dávky jednoho léku [4] (obr. 1). Zdá se tak, že kombinační léčbu dvou antihypertenziv bychom měli volit již při zahajování léčby častěji než dosud.

Dosáhneme tak lépe a dříve adekvátní kon­troly hypertenze, což může vést i ke snížení rizika časných kardiovaskulárních komplikací [5]. Vhodné kombinace základních pěti tříd anti­hypertenziv u nekomplikované hypertenze dle současných doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) [1] jsou sumarizovány na obr. 2.

Fixní kombinace u arteriální hypertenze

Kombinace dvou antihypertenzních látek, zejména používání fixní kombinace vedoucí ke zlepšení compliance, je vhodnou léčebnou strategií již při zahajování léčby hypertenze. Nedostatečná compliance/adherence k dlouhodobé, mnohdy celoživotní antihypertenzní léčbě je totiž velmi častou příčinou nedostatečně kontrolované hypertenze. K nízké compliance nemocných s hypertenzí přispívá navíc i asymptomatický průběh hypertenze, a tedy nedostatečná motivace u většiny nemocných. Mnoho nemocných v současné době musí užívat velké množství léků kvůli asociaci s dalšími rizikovými faktory, jako jsou dyslipidemie, diabetes mellitus apod. Na obr. 3 je znázorněna výhoda fixních kombinací dvou látek v jedné tabletě oproti běžné dvojkombinaci ve smyslu zlepšení compliance hypertoniků [6].

Nedávná analýza rovněž potvrdila, že používání fixních kombinací ve srovnání s volnými kombinacemi vede u arteriální hypertenze i ke zlepšení adherence a perzistence léčby [7] (obr. 4).

Vhodné indikace dvojkombinací/fixních kombinací jsou sumarizovány v tab. 1.

V současné době není jasné, zdali dříve doporučovaná kombinace blokátor kalciového kanálu (BKK) a diuretikum má být uváděna mezi vhodnými dvojkombinacemi s ohledem na data z recentní populační studie, jejíž výsledky nasvědčují zvýšenému riziku koronárních příhod u nemocných užívajících BKK + diu­retika [8].

Fixní kombinace/kombinační léčba u hypertenze v kontextu klinických studií

Za velmi vhodnou fixní kombinaci se v současné době díky klinickým studiím považuje kombinace ACE inhibitoru a BKK. Tato kombinace má příznivé metabolické působení se snížením rizika nově vzniklého diabetes ­mellitus díky výsledkům studie STAR [9]. Kombinace ACE inhibitoru a BKK se ukázala být účinnější oproti kombinaci betablokátor + diuretikum stran významnějšího snížení KV rizika ve studii ASCOT [10]. K podobným závěrům dospěli autoři studie ACCOMPLISH [11], která prokázala zlepšení kardiovaskulární prognózy nemocných s hypertenzí užívajících kombinaci ACE inhibitor + BKK oproti kombinaci ACE inhibitor + diuretikum. Kombinace blokátorů systému renin-angiotenzin (ACE inhibitor či AT1-blokátor) s diuretikem (thiazid nebo indapamid) se ukázala být prospěšná ve studii LIFE [12] nebo ADVANCE [13].

Dvojkombinace diuretik + betablokátorů zvyšuje riziko nového diabetes mellitus, a je proto nevhodná u osob s vyšším rizikem vzniku tohoto onemocnění a u pacientů s již manifestním diabetes mellitus [1,2]. Podávání dvojkombinace ACE inhibior + AT1-blokátor je zatíženo vyšším rizikem vzniku vedlejších účinků se sporným klinickým benefitem [14]. Vhodnou indikaci pro tuto dvojkombinaci by mohla představovat přítomnost nefropatie s významnou proteinurií, klinický význam použití kombinace ACE inhibitor + AT1-blokátor u těchto pacientů je však vhodné potvrdit většími studiemi.

Závěry

Fixní kombinace dvou antihypertenziv je vhodnou alternativou v léčbě hypertenze za předpokladu použití dvou látek s déletrvajícím účinkem, které je možné podávat 1krát denně.

Fixní kombinaci dvou antihypertenziv bychom měli zvažovat již při zahajování farmako­logické léčby hypertenze. Nejvíce dokladů o příznivém ovlivnění KV mortality/morbidity máme v současné době pro kombinaci ACE ­inhibitor a BKK.

Doručeno do redakce 23. 12. 2010
Přijato po recenzi 6. 1. 2011

prof. MUDr. Jiří Widimský jr.
III. interní klinika – Centrum pro hypertenzi VFN
a 1. LF UK Praha
jwidi@lf1.cuni.cz