Hojení ran v intenzivní péči z pohledu fyzioterapeuta

Souhrn

Fyzioterapie je nedílnou součástí zdravotní péče směřující k maximální funkční zdatnosti jedince. Ve spojení s hojením ran je dosud méně známá a zatím nedostatečně zapracovaná. Spolupráce sestry s fyzioterapeutem zlepšuje mobilitu pacienta a jeho časné funkční začlenění do společnosti. U pacientů v intenzivní péči (IP) je to otázka brzké dimise na následné pracoviště bez výskytu komplikací pohybového systému vzniklých během hospitalizace. Příspěvek předkládá některé profesionální chyby spojené s nevhodně zvolenou fixací ran. Vysvětluje důvody pro individuální přístup k fixaci dle různých lokalit a použitých prostředků a přináší pohled fyzioterapeuta na možnosti ošetření ran.

Klíčová slova:
hojení ran, fyzioterapie, polohování, lymfatický otok, poškození periferních nervů

Multidisciplinární přístup v hojení ran zahrnuje rovněž péči fyzioterapeutů. Jejich práce se v této oblasti věnuje prevenci dekubitů v rámci optimálního polohování nemocných, eliminaci bolesti, pohybovým problémům u pacientů s nehojící se ránou, prevenci kontraktur nebo řešením kvality jizev. Přestože všeobecným sestrám je rovněž vštěpován holistický pohled na pacienta, dochází v určitých situacích k rozdílným názorům na postup v ošetření ran mezi sestrami a fyzioterapeutem.

Fyzioterapeut se sice přímo nepodílí na léčbě ran, ale je součástí ošetřovatelského týmu, proto za určité výkony nese plnou odpovědnost. Pokud nedostatečně funguje komunikace a návazně spolupráce mezi sestrou a fyzioterapeutem, může nesoulad ve způsobu ošetření nechtěně komplikovat následný proces hojení ran.

Problematiku je možné rozdělit do několika částí. Prvním problémem, který se v klinické praxi ukazuje jako častý, je výběr typu i množství sekundárního krytí spolu s fixací rány. Vícevrstevné krytí rány nebo rozměrná fixace například celoplošnou náplastí (Omnifix) brání v upřesnění lokalizace rány. Pod pojmem vícevrstevná fixace rány zvláště na končetinách si představujeme vrstvu gázových čtverců a náplast přes celou končetinu. Během fyzioterapie může dojít k nechtěnému kompromitování rány z důvodu nemožnosti správného úchopu končetiny. Pokud se pacient více potí, daná fixace neadheruje a během fyzioterapie či vertikalizace dochází k odkrytí rány (uvolnění krytí) současně s možností poranění nebo vniknutí infekce.

Současně se při rozměrné fixaci snižuje perfúze a vyvíjí se lehká komprese na končetiny. Tím je narušena funkce lymfatického systému. Dochází ke stagnaci lymfy a k rozvoji lymfatického otoku. Lymfatický otok bývá způsoben nedostatečnou drenáží lymfatického systému. Pro představu, z horní končetiny se pomocí povrchových uzlin (v kůži a podkoží) drénuje 80 % lymfy. Hluboké uzliny mezi svaly drénují 20 % lymfy, která poté směřuje do centrálních axilárních uzlin (Bechyně 1996).

Dalším důvodem k promyšlení způsobu fixace rány je možnost ovlivnění fascií. Opět zde má výrazný vliv používání celoplošné náplasti (Omnifix, Mefix a další). Fascie jsou struktury, které přímo naléhají na sval. Jsou nezbytně důležité pro svaly a jejich správnou funkci. Při jejich patologickém poškození se funkce svalu významně omezuje. Fascie jsou schopny generovat tlakové a tahové síly, ale mají také tendenci ke zkracování. Mohou sníženou mobilitou reflexně i mechanicky omezovat pohyb. Omezený pohyb se nepromítá pouze na daný kloub, kde se fascie nachází, ale v komplexu může mít vliv na celkovou mobilitu pacienta. Nedostatek pohybu vede k úbytku svalové hmoty, zkrácením vazů a v dlouhodobém horizontu i ke změnám skeletu.

Pohybový systém je podpůrným aparátem kardiovaskulárního systému. Bez vlivu zemské tíže klesá celkový výkon a dochází ke změnám struktury – rozvoji osteoporózy. To vše má také negativní vliv na hojení rány. Spojení pohybu s intelektem a psychikou (řízenými z centrální nervové soustavy) je dalším významným faktorem souvisejícím s hojením ran. Proto pohybová aktivita zpětně ovlivňuje psychické procesy.

Pacienti v intenzivní péči jsou mnohem náchylnější ke vzniku proleženin než pacienti po operacích, kteří byli relativně mobilní. Je známo, že u neurologicky postižené končetiny dochází ke ztrátě normálního svalového tonu. Je zde menší perfúze a pro správný návrat její funkce je potřeba přijímat více stimulů. Proto u kriticky nemocných a neurologicky postižených končetin může do několika minut vzniknout otlak. Totožná situace se týká i dalších zátěžových lokalit, kde může vzniknout během několika hodin v predilekčních místech dekubitus (WHO 2004).

Fyzioterapeutický problém nastává opět při špatném překrytí rány. Jakákoliv náplast na takto postižené končetině může ještě stěžovat vnímání končetiny v prostoru. Vícevrstevné krytí fyzioterapeuty především omezuje při výběru metod, které jsou využívány v neurorehabilitaci. Podstatou je aplikace různých forem aferentních stimulů, kterými se fyzioterapeum snaží stimulovat centrální nervový systém k adaptačním procesům. Mezi fyzioterapeutické metody v neurorehabilitaci patří i metoda tréninku senzitivity. Při senzorické stimulaci jsou zapojovány všechny formy taktilní a proprioreceptivní stimulace. K tomu jsou využity formy, jako je hlazení, kartáčování, poklepy, vibrace. Tento trénink podporuje pacientovu pozornost, dává mu kognitivní impulsy a zvyšuje motivaci ve srovnání se spíše stereotypními, jednotvárnými a stejně intenzivními stimuly.

Všeobecným cílem všech zdravotnických pracovníků je prevence vzniku poškození. Na vnitřní faktory ovlivňující hojení ran fyzioterapeut nemá příliš vliv. O to více má prostor v ovlivnění faktorů zevních. Kromě známého působení tlaku a exkretů má významný podíl na tvorbě poškození třecí efekt. Ke tření pokožky po podložce dochází nejčastěji při špatné manipulaci s pacientem v lůžku, kdy pacienta například z důvodu nedostatku pracovníků nedostatečně nadzvedneme a suneme jej po lůžku.

Polohování má nezastupitelné místo v prevenci a léčbě dekubitů. Jedná se o jednu z nejstarších a nejúčinnějších metod. Pomáhá odlehčit kůži a zlepšuje prokrvení jednotlivých částí těla. Přestože polohování patří k nedílným pracovním aktivitám všeobecných sester v péči o pacienta, přítomnost fyzioterapeuta při mobilizaci ve specifických situacích má nesporné výhody.

Pravidelnými změnami polohy je eliminováno působení tlaku na predilekčních místech. Intenzivní polohování by mělo být prováděno u pacientů, kteří mají omezenou či ztracenou hybnost a poruchu citlivosti určitých částí těla. Senzorický deficit často doprovází motorickou ztrátu a může být zhoršen, pokud pacient leží na lůžku beze změny několik hodin. Pouhá změna polohy dává vzniknout různorodým stimulům a ty mohou pomoci k návratu senzorických funkcí, a tím i funkcí motorických. Správné polohování má zásadní vliv na pozdější funkční restituci pacienta.

Zásady správného polohování zahrnují důležitá pravidla. Poloha segmentu musí být pohodlná, nebolestivá a musí umožnit případný reziduální pohyb. V klinické praxi často převládá poloha pacienta, která umožní všeobecné sestře lepší přístup v rámci ošetřování.

Opakovaně se diskutuje nad časovou frekvencí změny polohy, kdy s rozdílem mezi denní a noční dobou se provádí každé 2–3 hodiny, a to i v noci (Kolář 2009). Při polohování kontrolujeme ohrožená místa – to znamená oblasti s malou vrstvou svalu a podkoží.

Správným polohováním se snažíme dosáhnout těchto cílů k prevenci kontraktur, pneumonie, regulaci svalového tonu, zlepšení oběhových funkcí, zabránění poškození periferních nervů a zlepšení vigility a pozornosti.

Ponecháme-li pacienta ve stejné poloze několik hodin, dojde k bolestivému omezení pohybu v kloubu a pozdějšímu vzniku kontraktury. Některé polohy mají přímý vliv na velikost a rozložení svalového napětí v různých segmentech těla. Jiné polohy mohou být používány ke zvýšení svalového tonu, jiné k jeho snížení.

Při poruchách motorických funkcí dochází také ke změnám vazomotoriky. Jakákoliv forma terapie (správné a časté polohování, maximálně možná mobilizace pacienta) zlepšuje prokrvení, vede ke snížení rizika embolie, trombózy, dekubitů a zlepšuje hojení ran. Nejčastější příčina poškození periferních nervů je jejich komprese. Obvykle se jedná v oblasti horní končetiny o nervus ulnaris, který probíhá po vnitřní straně paže, sestupuje na zadní stranu mediálního epikondylu humeru, kde v sulcus nervi ulnaris leží velmi povrchově. Proto je v oblasti lokte nejvíce náchylný k poranění. Příčinou může být zlomenina, ale i pooperační poranění (hlavně při poloze horní končetiny ve flexi v lokti), někdy též při dlouhodobém upoutání na lůžku v nezměněné poloze. Klinický obraz komprese nervus ulnaris se projeví změnami konfigurace a držení prstů, vzniká drápovité držení prstů se semiflekčním držení 4. a 5. prstu. Tímto je pacient nucen změnit stereotyp úchopu, to může mít vliv na pozdější začlenění pacienta do společnosti.

Na dolní končetině je nejvíce náchylný k poranění nervus peroneus. Odděluje se z nervus ischiadicus v různé výši na zadní straně stehna, probíhá distálně podkolenní jamkou k hlavičce fibuly kde v této oblasti je uložen velmi povrchově. K zevní kompresi tohoto nervu může dojít během celkové anestezie (hlavně v poloze na boku), u nemocných dlouhodobě upoutaných na lůžku (nebezpečí kdy se uplatní váha končetiny a celková hypotonie svalů). Komprese nervu může dále vzniknout těsnou bandáží kolene, tlakem nevhodné polohovací pomůcky při natažené dolní končetině. Komprese se projeví oslabením dorzální flexe nohy, nemocný není schopen chůze po patách, přepadává na špičku. Tím se komplikuje nácvik chůze s pacientem, kdy chůze je nejistá a pacient našlapuje celou plochou nohy.

Závěr

Klinická praxe předkládá situace, kdy zvláště u pacientů v intenzivní péči, není jednoduché respektovat všechny doporučené postupy vyjmenované v předchozích řádcích. Přítomnost fyzioterapeuta na pracovišti vybízí k možnosti dostupné individuální konzultace a ověření různých variant použití.

Mgr. Kateřina Spilková

KARIM, 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2